基于sFlt-1/PlGF構建預測雙胎妊娠子癇前期發生的風險模型*

沈婕，沈樹娜，鄧森靈，林元，李煉，廖薇薇

（海南西部中心醫院婦產科，海南儋州 572700）

子癇前期是一種常見的妊娠期并發癥，發病率為5%～8%，嚴重影響母嬰結局[1]。隨著輔助生殖技術的日益成熟及國家生殖政策的調整，作為高危妊娠范疇之一的雙胎妊娠發生率明顯升高，較單胎妊娠相比，其母嬰不良預后明顯增加，且發生子癇前期的風險提高2～3 倍[2]。目前對單胎妊娠子癇前期的預測及預防研究較多，尚缺乏雙胎妊娠的研究。在預測子癇前期發生時，臨床綜合評估、血流動力學及血清學標志物檢測較受關注，但有研究發現單獨采用臨床綜合評估預測子癇前期的效果并不理想。血清可溶性血管內皮生長因子受體1（soluble fms-like tyrosine kinase 1, sFlt-1）/胎盤生長因子（placental growth factor, PlGF）表達水平是評價胎盤血管功能及損傷的重要指標，有研究認為子癇前期屬胎盤源性疾病，推測該指標在子癇前期發生、發展中具有重要作用[3]。本課題采用酶聯免疫吸附試驗檢測雙胎妊娠孕婦血清sFlt-1/PlGF，同時收集其相關臨床資料及血流動力學檢查結果，構建風險模型，為雙胎妊娠子癇前期的預測、預防提供理論依據，從而改善母嬰預后。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年12月—2021年6月在海南西部中心醫院和儋州市人民醫院就診的雙胎妊娠孕婦216 例，隨訪至分娩或人為終止妊娠，根據是否發生子癇前期將其分為正常組（170 例）、子癇前期組（46 例），根據子癇前期發生時間將子癇前期組分為早發型子癇前期組（21 例）、晚發型子癇前期組（25 例）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，孕婦及家屬均對研究內容知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準①雙胎妊娠；②年齡18～45 歲；③精神正常，可正常溝通。

1.2.2 排除標準①死胎，胎兒畸形；②心臟病、肝病等嚴重內科病史；③確診子癇前期前使用降壓藥物史；④合并其他妊娠期疾病；⑤各種原因失訪的孕婦。

1.3 方法

1.3.1 子癇前期的診斷符合《婦產科學》[4]子癇前期診斷標準，妊娠20 周后首次出現收縮壓≥140 mmHg 或舒張壓≥90 mmHg，尿蛋白≥0.3 g/24 h；發生于妊娠＜34 周者為早發型，妊娠≥34 周者為晚發型。

1.3.2 酶聯免疫吸附試驗檢測血清sFlt-1/PlGF在受試者妊娠12～14 周、20～24 周、28～32 周空腹抽取靜脈血，采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清sFlt-1/PlGF，按照試劑盒說明書進行操作，用酶標儀測定570 nm 波長處吸光度值，繪制標準曲線。

1.3.3 臨床資料收集收集受試者臨床資料，包括年齡、伴侶年齡、孕前BMI、受孕方式、孕產次、絨毛膜性、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高磷血癥、腎病、子癇前期病史、高血壓家族史、自然流產史、血流動力學指標[平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）、子宮動脈搏動指數（pulsatility index, PI）、阻力指數（resistance index, RI）、收縮期與舒張期血流速度比值（systolic/diastolic ratio,S/D）]。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或重復測量設計的方差分析，進一步兩兩比較用LSD-t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；繪制受試者工作特征（receiver operating curve,ROC）曲線。影響因素的分析采用逐步多因素Cox風險比例回歸模型，雙側檢驗水準α=0.05。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組孕婦不同妊娠時期血清sFlt-1/PlGF 的變化

正常組、早發型子癇前期組、晚發型子癇前期組孕婦12～14 周、20～24 周、28～32 周血清sFlt-1/PlGF 比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點血清sFlt-1/PlGF 有差異（F=385.642，P=0.000）；②3 組孕婦血清sFlt-1/PlGF 有差異（F=267.241，P=0.000），早發型子癇前期組血清sFlt-1/PlGF 較高；③3 組孕婦血清sFlt-1/PlGF 變化趨勢有差異（F=342.524，P=0.000）。見表1。

表1 3組孕婦不同妊娠時期血清sFlt-1/PlGF比較 （±s）

表1 3組孕婦不同妊娠時期血清sFlt-1/PlGF比較 （±s）

注：①與正常組比較，P ＜0.05；②與早發型子癇前期組比較，P ＜0.05。

組別正常組早發型子癇前期組晚發型子癇前期組28～32周11.02±2.10 52.45±7.15①39.97±5.10①②n 170 21 25 12～14周42.16±8.19 43.07±8.22①42.51±9.10①②20～24周17.42±2.18 36.85±4.91①25.14±3.96①②

2.2 正常組、子癇前期組臨床資料及sFlt-1/PlGF 比較

兩組孕婦年齡、伴侶年齡、受孕方式、孕產次、絨毛膜性、糖尿病、高脂血癥、高磷血癥、腎病、子癇前期病史、高血壓家族史、自然流產史、RI、S/D 及12～14 周血清sFlt-1/PlGF 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組孕前BMI、高血壓、MAP、PI 及20～24 周、28～32 周血清sFlt-1/PlGF 比較，差異有統計學意義（P＜0.05），子癇前期組孕前BMI、高血壓、MAP、PI 及20～24 周、28～32 周血清sFlt-1/PlGF 升高。見表2。

表2 兩組臨床資料及sFlt-1/PlGF比較

2.3 雙胎妊娠孕婦發生子癇前期的危險因素分析

對正常組、子癇前期組的可能影響因素進行賦值，以子癇前期（無=0，有=1）為因變量，以其他因素為自變量，行逐步多因素Cox 風險比例回歸模型分析，結果顯示，高血壓[H^R=2.963（95% CI：1.854，2.939）]、孕前BMI [ H^R=3.662（95% CI：2.104，5.220）]、MAP [H^R=3.515（95% CI：1.523，5.507）]、PI[H^R=2.683（95% CI：1.359，4.007）]、20～24 周血清sFlt-1/PlGF[H^R=4.674（95% CI：2.379，6.969）]、28～32 周血清sFlt-1/PlGF 高[H^R=3.706（95% CI：1.654，5.758）]是雙胎妊娠孕婦發生子癇前期的危險因素（P＜0.05）。見表3、4。

表3 賦值表

2.4 雙胎妊娠孕婦發生子癇前期的預測模型

根據逐步多因素Cox 風險比例回歸模型結果，擬合雙胎妊娠孕婦發生子癇前期的指數方程為PI=0.412X1+ 0.579X2+ 0.485X3+ 0.418X4+ 0.167X5+0.879X6（X1：孕前BMI；X2：MAP；X3：PI；X4：20～24 周血清sFlt-1/PlGF；X5：28～32 周血清sFlt-1/PlGF；X6：高血壓）。PI 值越大，發生子癇前期的風險越高。將各單獨危險指數作為檢驗變量，將本組孕婦是否發生子癇前期作為狀態變量，繪制ROC 曲線，結果顯示AUC 為0.861（95% CI：0.752，0.970），敏感性為92.2%（95% CI：0.887，0.957），特異性為86.3%（95%CI：0.785，0.941），約登指數為0.785。見圖1。

圖1 雙胎妊娠孕婦發生子癇前期預測模型的ROC曲線

2.5 校準度評價

圖中虛線為參考線，實線為擬合曲線，可理解為子癇前期發生率。當子癇前期發生率在26%、29%、60%、72%、82%和90%時，模型的預測值與觀察值基本一致。整體上看本模型構建的準確度較好。見圖2。

圖2 雙胎妊娠孕婦發生子癇前期的逐步多因素Cox風險比例回歸模型校準曲線

表4 雙胎妊娠孕婦發生子癇前期危險因素的逐步多因素Cox風險比例回歸模型分析參數

3 討論

子癇前期以妊娠中后期血壓升高、蛋白尿、胎盤功能異常及胎兒宮內生長受限等為主要臨床癥狀，是導致母嬰死亡的主因之一。因此，有效預測子癇前期的發生，采取干預措施，延長妊娠孕周，對改善母嬰預后具有重大意義。目前子癇前期的發病機制尚處于探索階段，有研究指出，其發生與妊娠早期子宮胎盤動脈發生缺氧缺血有關，滋養細胞浸潤子宮螺旋動脈的能力降低，細胞發生凋亡、壞死及合體化現象，釋放大量毒性因子，進入母體中損傷血管內皮細胞，最終發展為子癇前期[5-6]。

本研究結果顯示，早發型子癇前期組及晚發型子癇前期組20～24、28～32 周血清sFlt-1/PlGF高于正常組，且早發型子癇前期組各時間段均高于晚發型子癇前期組。逐步多因素Cox 風險比例回歸模型分析結果顯示，高血壓，孕前BMI、MAP、PI、20～24周血清sFlt-1/PlGF、28～32周血清sFlt-1/PlGF 高是雙胎妊娠孕婦發生子癇前期的危險因素。分析其原因為：①孕前BMI 高提示孕婦肥胖，肥胖將導致胰島素抵抗、糖耐量或糖脂代謝異常，導致滋養層細胞障礙及胎盤缺血，缺氧缺血類胎盤因子釋放量增加，內皮對胎盤因子的敏感性增強。國外多因素Logistic 回歸分析結果表明，孕前BMI高的孕婦子癇前期發生風險比BMI 正常的孕婦高1.6 倍[7]。②在內科基礎性疾病，如高血壓的基礎上，胎盤發生病理及生理改變，導致全身血管內皮損傷及小動脈痙攣，引發子癇前期[8]。③子癇前期的發生導致子宮動脈末梢小血管損傷，引發子宮血管痙攣及絨毛退行性病變，胎盤功能降低，血流動力學指標發生變化。MAP 主要反映心臟功能及外周大動脈阻力情況。在子癇前期發病初期，血管可能已經發生病理性改變，為適應胎盤組織缺氧狀態血壓升高，且與子癇前期病變程度呈正相關[9]。有研究表明，MAP 預測子癇前期發生的AUC 為0.755，但在預測重度與輕度、早發型與晚發型時AUC 分別為0.547 和0.558，但整體效能明顯優于單獨采用收縮壓或舒張壓預測[10]。④PI 升高表明血管阻力發生異常變化，而血管阻力是敏感性最高的血流動力學指標，子癇前期時胎盤水腫，滋養細胞侵蝕不全，螺旋血管重鑄障礙，子宮動脈管腔狹窄，子宮動脈末梢阻力增強[11-12]。⑤PlGF主要表達于胎盤組織中，可在血液中檢出，其通過影響胎盤的血管形成和滋養細胞生長，調節胎盤形成。當滋養細胞血氧不足時，PlGF 水平將明顯下降，影響胎盤的發育和生理功能，引起子癇前期。KWIATKOWSKI 等[13]研究表明，PlGF 下降與子癇前期相關，在亞洲人群中，PlGF 的中位數總體較歐洲人群低11%。sFlt-1 是VEGF、PlGF 高親和性和特異性的絡氨酸酶受體，可與兩者結合傳遞信號，影響新生血管正常生長、重塑、再植，以及促絨毛細胞增殖、侵襲和遷移。特異性受體sFlt-1 與PlGF 結合產生抵抗作用，導致滋養細胞對子宮內膜的侵襲不足，螺旋小動脈重鑄障礙，加速血管內皮損傷，破壞血管壁完整性及通透性，胎盤灌注量減少，導致子癇前期發生、發展。有動物實驗證明，抗sFLT1 是阻滯子癇前期進展的候選藥物之一，通常與胎兒生長受限相關，若給予sFlt-1 將導致胎盤血管痙攣，發生螺旋化及重塑化，子癇前期發生風險升高[14]。另有研究指出，sFlt-1/PlGF 比值升高，子癇前期的發生概率將增加到78%[15]。妊娠中晚期sFlt-1/PlGF 值還可預測子癇前期和胎兒不良結局。JEON 等[16]根據疑似子癇前期單胎孕婦的sFlt-1/PlGF 比值將其分為低風險組（＜38）、中風險組（38～＜85）和高風險組（＞85），結果顯示高風險組妊娠周數更短，平均體重更輕，重癥監護病房住院時間也更長，提示sFlt-1/PlGF 比值可作為預測子癇前期不良妊娠結局的有效指標。此外，在關于子癇前期嚴重程度與sFlt-1/PlGF 比值的關系研究中，趙晟隆等[17]發現子癇前期孕婦Flt-1/PLGF 比值顯著高于正常對照孕婦，且與發病時間呈負相關，可作為監測子癇前期嚴重程度的新型血清標志物。

本研究根據多因素分析結果建立雙胎妊娠孕婦發生子癇前期的指數方程模型，結果顯示AUC為0.861，提示基于危險因素建立預測子癇前期的指數方程有利于提高預測準確性，可為預測子癇前期發生提供依據，從而為臨床制訂針對性的預防與治療方案提供參考。