糖化血紅蛋白聯合吸煙史預測老年OSAHS 合并房性心律失常患者的臨床價值研究

郭 娜，閆新欣，李向楠，易 忠

（航天中心醫院老年醫學一科，北京 100049）

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是指睡眠過程上出現氣道反復塌陷、阻塞，引起呼吸暫停、低通氣，導致間歇性低氧血癥、高碳酸血癥、睡眠結構紊亂的臨床綜合征，成年人群的患病率為2%～4%，隨著年齡的增長患病率呈升高趨勢，近年來隨著醫學的發展OSAHS 逐漸被認識并研究[1]。OSAHS 是心血管系統疾病獨立危險因素，與心肌梗死、心力衰竭、心律失常等疾病密切相關，可增加心血管疾病的發生率，尤其在老年人群中。研究發現老年OSAHS 患者心律失常發生率顯著升高[2]，發生心律失常的類型以房性心率失常多見，OSAHS患者比普通人群更容易發生心房顫動[3-5]。研究表明房顫患者的致殘率和致死率高，導致社會及經濟負擔明顯增大[6]。但目前由于我國不同地域醫療條件的差異、患者及部分醫護人員對疾病認識不足，尤其在老年科普通門診接診患者時，由于問診時間有限、老年患者依從性差及隨診困難，很難通過篩查的方式廣泛開展24小時動態心電圖檢查以明確老年OSAHS 患者是否合并心律失常，往往導致漏診現象。本研究試圖分析糖化血紅蛋白、吸煙史與OSAHS 合并房性心律失常的關系，評估兩者對OSAHS 合并房性心律失常的預測價值，使條件受限地區能盡早篩查出OSAHS 合并房性心律失常的人群，并盡早干預，從而降低房性心律失常所造成的嚴重并發癥的發生風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018 年11 月至2020 年1 月于航天中心醫院老年科就診的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的老年患者102 例，年齡大于60 歲并進行多導睡眠監測（PSG）最終確診為阻塞性呼吸暫停低通氣綜合征的患者78 例，其中房性心律失常組30 例，對照組48 例。OSAHS 診斷標準：根據2011 年OSAHS 診斷指南[7]，根據病史、體征及多導睡眠監測儀（德國SOMNO，國械注進20182212039，型號：SOMNO medics）監測結果，臨床有典型夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡，Epworth嗜睡量表評分≥9 分等癥狀，查體可見上氣道任何部位的狹窄及阻塞，呼吸暫停通氣指數（Apnea hypopnea indes，AHI）≥5 次/h；或對于日間嗜睡不明顯（Epworth Sleepiness Scale，ESS 評分＜9 分）者，AHI ≥10 次/h，或≥5 次/h，存在認知功能障礙、高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病和失眠等1 項或1 項以上OSAHS 合并癥。排除標準：①中樞性或混合性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；②合并嚴重感染、腫瘤、肝腎等器官功能障礙疾病；③長期服用激素、免疫抑制劑；④原發性鼾癥、肥胖低通氣綜合征、上氣道阻力綜合征。房性心律失常診斷標準：由心房引起的心動頻率和節律的異常，房性心律失常包括房性期前收縮、房性心動過速、心房撲動、心房顫動[8]。進行24 h 動態心電圖檢查，篩選出心房顫動、心房撲動、房性早搏大于500 次/24 h、房性心動過速患者作為房性心律失常組。通過電子病歷HIS 系統，收集所有患者一般資料，包括年齡、性別、BMI（體質量/身高2）、高血壓史、冠心病史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史等。患者完善睡眠監測前后2 d 內抽取靜脈血送檢，包括血脂、空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）。本研究經航天中心醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 多導睡眠監測所有患者均使用多導睡眠監測儀（德國SOMNO，國械注進20182212039，型號：SOMNO medics）進行整夜睡眠監測，檢查當天禁飲酒、服用安眠藥、鎮靜藥。監測時間為22：00 至次日06：00，監測時間≥7 h，監測每小時AHI、睡眠效率、平均呼吸暫停時間、最低血氧飽和度、平均血氧飽和度、血氧低于90%時間百分比、夜間平均心率等參數，結果由有經驗的呼吸內科醫師進行分析并出具報告，按AHI 程度分為輕度（AHI 5～15 次/h）、中度（AHI 15～30 次/h）、重度（AHI＞30 次/h）。

1.2.2 24 h 動態心電圖監測所有患者采用24 h 動態心電圖監測，由心電圖專科醫師安裝動態心電圖電極片：充分向患者解釋具體操作過程，選擇臥位，暴露心前區，正確連接儀器和患者，記錄患者12 導聯動態心電圖24 h，記錄期間患者可自由活動、不受限制，維持患者一般日常活動，即時記錄患者的心律失常情況。將患者書面描述的速度設為25 mm/s，心電圖基線穩定，圖像清晰，人工對干擾偽差審核并排除干擾，全面分析獲得的心電圖像[9]。

1.2.3 分組將78 例阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的老年患者按是否有房性心律失常，分為OSAHS 合并房性心律失常組和單純OSAHS 組，比較兩組間患者一般資料、生化指標、糖化血紅蛋白及合并癥情況。

1.3 統計學方法所有患者資料準確錄入Excel 表中進行管理。采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，符合正態分布的連續性計量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Pearson 相關分析，繪制空腹血糖與糖化血紅蛋白線性曲線，并分析吸煙史與高血壓史、冠心病史的關系，最終選定糖化血紅蛋白及吸煙史作為預測OSAHS 合并房性心律失常的指標，繪制受試者操作特征（ROC）曲線，計算ROC 曲線下面積（AUC）及最佳截斷值；利用Logistic回歸模型建模，用保存的概率作為單獨變量繪制ROC 曲線，分析兩者聯合預測OSAHS 合并房性心律失常的價值。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 OSAHS 合并房性心律失常的類型OSAHS 合并房性心律失常的發生率為38%（30/78），其中以房性早搏最為常見，其次為心房顫動，見圖1。

圖1 OSAHS 合并房性心律失常的類型

2.2 研究人群的一般資料比較OSAHS 合并房性心律失常組中年齡、空腹血糖、糖化血紅蛋白、左房前后徑顯著高于對照組，OSAHS 合并房性心律失常的發生與吸煙史、高血壓史、冠心病史有關，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者間性別、BMI、AHI、最低血氧飽和度、嗜睡量表評分（Epworth Sleepiness Scale，ESS）、低密度脂蛋白、糖尿病史、OSAHS 的嚴重程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1、表2。空腹血糖與糖化血紅蛋白呈線性關系，見圖2，Spearman 相關性分析提示（r值=0.583，P＜0.01）兩者呈正相關。吸煙史與房性心律失常、冠心病史、高血壓史均呈正相關（P＜0.05），見表3。

圖2 空腹血糖與糖化血紅蛋白的呈線性關系

表1 兩組患者數值變量一般資料比較( ±s)

表1 兩組患者數值變量一般資料比較( ±s)

注：OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；BMI：體質量指數；AHI：呼吸暫停低通氣指數；ESS：Epworth 嗜睡量表評分。*P＜0.05。

項目OSAHS 合并房性心律失常組（n=30）單純OSAHS 組（n=48） t 值 P 值年齡（歲） 73.30±10.27 67.71±9.27 2.486 0.015*BMI（kg/m2） 27.69±3.79 26.66±4.04 1.129 0.263 AHI 21.33±14.33 24.57±16.69 -0.878 0.383最小氧飽和度（%） 83.40±5.52 80.71±7.20 0.937 0.084 ESS 15.00±6.90 13.69±4.25 2.213 0.354空腹血糖 8.07±3.14 6.44±1.90 2.562 0.014*糖化血紅蛋白 7.14±1.62 6.20±1.14 2.773 0.008*低密度脂蛋白 2.37±0.98 2.31±0.63 0.330 0.742左房前后徑（mm） 37.47±1.13 34.56±3.86 2.050 0.047*

表2 兩組患者分類變量資料比較[ 例(%) ]

2.3 糖化血紅蛋白和吸煙史預測OSAHS 合并房性心律失常的ROC 曲線糖化血紅蛋白預測OSAHS 合并房性心律失常的AUC 為0.704（95%置信區間：0.577～0.831，P=0.003），敏感度、特異度分別為73.7%、70.8%，糖化血紅蛋白對于診斷OSAHS 合并房性心律失常是有診斷效率的。吸煙史預測OSAHS 合并房性心律失常的AUC為0.710（95%置信區間：0.591～0.830，P=0.002），敏感度、特異度分別為73.3%、68.7%，吸煙史對于診斷老年OSAHS 合并房性心律失常也是有診斷效率的。計算糖化血紅蛋白和吸煙史對房性心律失常的聯合診斷因子，聯合診斷因子=吸煙史+糖化血紅蛋白×0.535/1.919，聯合診斷因子預測OSAHS 合并房性心律失常AUC 為0.806（95%置信區間：0.707～0.904，P=0.000），敏感度、特異度分別為 86.7%、66.8%，聯合診斷的診斷效率最高，見表4、圖3。

圖3 糖化血紅蛋白、吸煙史及二者聯合診斷因子預測老年OSAHS 合并房性心律失常的ROC 曲線

3 討論

隨著年齡的增長，房顫發病率及致殘率明顯升高，90%以上的房顫患者為65 歲以上的老年患者[10]，我國學者周星佑等人的研究發現：社區老年人對房顫的知曉率低、認識不足[11]。國內多地流行病學調查結果表明OSAHS 在老年群體中發病率較高[12-16]，且OSAHS 是心房顫動的獨立危險因素[17]，可導致夜間間歇性缺氧及睡眠結構破壞，加重或引起多種心血管疾病[18]。國外多項研究也證實：通過持續正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）治療可降低永久性房顫的發生率[19]，并能降低房顫射頻消融后的復發[20]。國內學者趙興勝等人[21]的研究表明，老年OSAHS 組心律失常發生率顯著高于非OSAHS 組（71.8%對53.3%，P＜0.01），其中以房性心律失常多見。房性心律失常包括房性心動過速、房性早搏、房顫、房撲，過去人們認為房性早搏是良性的，臨床意義不大，但人們逐漸認識到頻繁的房性早搏可能是房性心動過速和心房顫動發生的獨立預測因子。因此，本研究關注于房性心律失常，希望更早發現房顫或房顫前期。

OSAHS與房性心律失常之間有一些共同的危險因素，如性別、年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病、冠心病等[6，22-25]。本研究發現年齡、吸煙史、高血壓史、冠心病史與OSAHS合并房性心律失常有關，但并未發現性別、BMI、ESS、低密度脂蛋白有相關性，考慮可能與本研究人群年齡均大于60 歲，且部分研究對象合并營養不良、認知功能障礙有關，因此在涉及營養狀態及主觀評估指標時與既往研究不一致。

2 型糖尿病（T2DM）合并睡眠呼吸障礙綜合征（SAS）發生心律失常的概率高于單純SAS 組，血糖控制水平尤其是糖化血紅蛋白水平與多種心律失常癥狀相關，其機制可能為高血糖導致氧化應激狀態，從而導致內皮細胞及自主神經功能損傷，引起心率變異[26]。這與本研究結果一致，本研究還發現，患者是否曾經有糖尿病史與OSAHS 患者合并房性心律失常無關，但空腹血糖水平及糖化血紅蛋白水平與房性心律失常發生有關，且空腹血糖與糖化血紅蛋白之間呈線性相關。考慮糖化血紅蛋白可以反映近三個月的血糖控制水平，因此本研究中選擇糖化血紅蛋白預測OSAHS 合并房性心律失常的ROC 曲線，其敏感度和特異度分別為73.7%、70.8%，具有一定的預測價值。

吸煙是中國老年男性的主要死因之一，一項前瞻性研究發現：吸煙可增加老年人群總死亡率及與煙草相關疾病的死亡率[27]。吸煙對心血管疾病及肺部疾病影響較大，但有Meta 分析也發現吸煙與房顫的發生相關，具有吸煙史的人群與未吸煙人群相比，房顫的發生風險增加了9%[28]。煙草中的有害成分尼古丁可增加血中兒茶酚胺的濃度、促進心房纖維化、直接阻斷內在的K+通道等，這可能是煙草誘發心律失常的機制。本研究同樣發現吸煙史與老年OSAHS合并房性心律失常、冠心病史、高血壓史均呈正相關。以吸煙史預測老年OSAHS 合并房性心律失常的ROC 曲線下面積為0.710，敏感度73.3%，特異度68.7%，具有一定的預測價值。

4結論

本研究Logistic回歸分析發現，糖化血紅蛋白和吸煙史均是老年OSAHS 患者合并房性心律失常的影響因素，通過回歸建模，測定兩者的聯合診斷因子，繪制聯合診斷因子預測的ROC 曲線，聯合診斷因子最佳截斷值為0.533，敏感度和特異度分別為86.7%、66.8%，優于單指標預測價值。因此，我們建議在老年科門診，對血糖控制不理想且合并吸煙史的老年OSAHS 患者常規進行24 h 動態心電圖篩查，以盡早發現房性心律失常的風險，尤其心房顫動，并盡早給予干預治療，可能是一種更安全和無創傷的預防和治療房顫的方式。本研究的不足之處在于樣本量少，需大樣本資料進一步研究證實。