腦卒中后抑郁狀態的相關危險因素分析

劉 云，劉 燕，楊存軍，余永平

（1.榆林市第二醫院神經內科；2.榆林市第二醫院心內科，陜西 榆林 719000）

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是出現于腦卒中后、臨床表現為一系列抑郁癥狀、常伴隨相應的軀體不適癥狀的綜合征，是腦卒中后較為常見并且需要治療的并發癥之一[1]。PSD 若不積極治療，可延遲卒中患者神經功能的恢復，加重神經功能損害，甚至還能導致卒中患者死亡率上升[2]。然而在臨床診療中，卒中后抑郁常常伴隨疲勞、冷漠等癥狀，癥狀的重疊，從而給診斷帶來了困難，故該病有一定的漏診[3]。目前相關研究顯示PSD 發病機制復雜，臨床危險因素繁多，是否能對患者造成PSD 的危險因素進行早期預測，并能夠及時給予準確地診斷及治療是影響患者預后的關鍵因素之一。本研究旨在臨床上積極尋找PSD 的危險因素，希望對PSD 的早期預測及診斷有重要的臨床價值，從而提高患者的生活質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究選擇2019 年10 月至2021 年10月榆林市第二醫院收治的183 例急性腦卒中患者。納入標準：①參考2018 年中國急性缺血性腦卒中的診斷標準[4]并臨床確診；②發病在1 月以內；③神志清楚，可以接受量表測評。排除標準：①意識不清，不能配合各種檢查；②智能障礙、聽力障礙、嚴重失語等任何原因以致不可以正常交流的患者；③既往有精神疾病或肝臟、腎臟及甲狀腺等疾病；④排除其他重大生活事件引起精神障礙；⑤排除其他藥物、毒物等或者軀體疾病引起的精神障礙。本研究經榆林市第二醫院醫學倫理委員會審核批準，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組對于急性腦卒中患者行漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評測，若HAMD 評分≥8 分，且符合PSD 診斷標準[1]的患者分為PSD 組，若不符合上述標準，則為非PSD 組。其中PSD 組66 例，非PSD 組117 例。

1.2.2 觀察指標采集患者性別、年齡、職業、婚姻狀態、文化程度、入院時美國國立衛生研究院腦卒中量表評分（NIHSS）[5]、日常生活能力采用 Barthel 指數（ BI）[6]評定由1 名神經內科副主任醫師采用獨立盲法進行評定。依據NIHSS 評分量表，將運動障礙劃分為三個等級：0分劃為無，1 分或2 分劃為輕中，3 分或4 分劃為重；將感覺障礙也劃為三個等級：0 分劃為無，1 分劃為輕中，2 分劃為重。受試者均于入院后第2 天抽取外周空腹靜脈血5 mL，置于促凝管中，離心15 min，轉速3 500 r/min分離血清兩份，一份應用西門子Advia2400 儀檢測肝功能[谷草轉氨酶（AST）（天門冬氨酸底物法）、血清總膽紅素（TBIL）（化學氧化法）]、腎功[尿酸（UA）（尿酸酶法）、β2-微球蛋白（β2-MG）（膠乳增強免疫比濁法）、胱抑素C（CYC）（膠乳免疫比濁法）]、血脂[三酰甘油（TG）（GPO-PAP 法）、總膽固醇（TCHO）（酶法）、低密度脂蛋白（LDL）（直接法）、脂蛋白a（Lpa）（膠乳增強比濁法）]、同型半胱氨酸（HCY）（酶循環法）、C-反應蛋白（CRP）（膠乳增強比濁法），另一份應用羅氏801 儀檢測甲狀腺功能[促甲狀腺激素（TSH）（電化學發光法）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）（電化學發光法）]。行頭顱磁共振平掃（MRI）檢查，采用雙盲法，先由一名高年資影像專業主治醫師對圖像資料進行分析，后由另一名影像專業主任醫師對圖像資料分析復審。

1.2.3 統計學方法采用SPSS 20.0 統計軟件進行統計分析。計量資料若符合正態性分布，采用(±s)表示，組間比較應用獨立樣本t檢驗；若不符合正態性檢驗，采用中位數（M）和四分位數（IQR）表示，組間比較采用U檢驗。計數資料均采用[ 例(%) ]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。對于存在差異的因素進行多因素Logistic 回歸分析，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較183 例腦梗死患者中有PSD患者為66 例，發病率為36.1%。PSD 組與非PSD 組患者的年齡、性別、NIHSS 評分、Barthel 指數評分及運動障礙程度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。實驗室檢查AST、TBIL、UA、β2-MG、CYC、TG、TCHO、LDL、Lpa、TSH、T3、HCY、CRP 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。患者職業、文化程度、婚姻狀態、梗死部位、感覺障礙比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 PSD 患者危險因素的單因素分析[ 例(%)]

2.2 PSD 患者危險因素的多因素Logistic 回歸分析以PSD 發生與否為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的職業、文化程度、婚姻狀態、梗死部位、感覺障礙嚴重程度為自變量，建立Logistic 回歸模型，PSD 患者危險因素的多因素Logistic 回歸分析賦值表，見表2。

表2 PSD 患者危險因素的多因素Logistic 回歸分析賦值表

進行多個因素分析，統計結果顯示，文化程度為高中及以上、額葉梗死及重度感覺障礙均是發生PSD 的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 PSD 患者危險因素的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

PSD 是一種繼發性抑郁，除卒中癥狀外，還表現出以情緒低落、興趣缺失為主要特征的情感癥狀，常常伴隨軀體癥狀。PSD 可以影響卒中患者認知能力和神經功能的恢復，嚴重者新增加患者的死亡風險[2,7]。目前有關PSD 發病率的研究報道國內外并不一致，一般在20%～79%[8-9]，發病率波動范圍大，可能與沒有統一的診斷標準、觀察時間、評估者的水平等有關。本研究的卒中后抑郁的發病率為36.1%。

腦卒中后抑郁是否與患者受教育程度有關，是近些年來學者們關注的熱點，但至今意見不統一。任大為等[10-11]學者認為受教育程度與卒中后抑郁無關。單連標[12]認為受教育程度是卒中后抑郁的危險因素，他認為文化程度低下的患者對于醫療知識相對匱乏，因此易對疾患產生恐懼、緊張等情緒，容易導致抑郁狀態的發生。Chau 等[13]學者認為教育對卒中后抑郁的發生起保護作用，受教育程度較高的人具有某些特征，例如目標導向的心態、處理具有挑戰性任務的復雜能力等，從而降低患抑郁癥的機率。Ghaffari 等[14]學者認為盡管預期高等教育能夠更快、更成功地應對新情況，但受文化影響的生活方式或角色和職責的復雜性等因素可能會使抑郁在受過高等教育的中風患者中更普遍。本研究經單因素分析顯示PSD 組與非PSD 文化程度比較，差異有統計學意義，P＜0.05。Logistic 因素分析顯示OR值3.032，P＜0.05，提示文化程度越高，發生PSD 的風險越高，這與Ghaffari 等學者研究一致。至于卒中后抑郁是否與文化程度有關，可以擴大樣本量及多中心研究進一步證實。

大量的有關卒中后抑郁的危險因素研究資料顯示，致殘性運動障礙大家關注較多，然而感覺障礙關注較少。在臨床工作中，發現患者家屬關注患者肢體功能恢復相對于感覺障礙恢復較多?；颊邍乐氐闹w感覺障礙常常被家屬忽視，且感覺障礙相對于運動障礙恢復較慢，給予患者帶來了抑郁、恐懼等情緒，二者相互作用的具體機制不清。本研究經Logistic 多因素分析統計結果顯示，嚴重的感覺障礙是發生PSD 的獨立危險因素，OR值6.301，P＜0.05。這與Wei 等[15]研究認為感覺障礙與PSD 有關相一致。

對于卒中病灶位置與卒中后抑郁的發生相關性意見，目前也不是很統一。一部分學者[10,16]認為卒中后抑郁與梗死病灶無關。也有學者[11,17-18]認為缺血性卒中在基底節或額葉的位置與卒中后抑郁發生有一定關系。本研究也發現，卒中后額葉受損與PSD 發生有著密切的關系。這可能與一定的腦區及其連接纖維參與了情感和認知的調控，神經病理學研究[19]顯示了抑郁和一定的腦區及其纖維病變的關聯性，認為這些區域的急性受損、破壞情緒相關神經遞質的環路，從而引起抑郁發生。

總之，對于額葉梗死及重度感覺障礙的腦梗死患者，及早給予臨床干預，從而盡可能減少卒中后抑郁的發生，減輕患者痛苦，提高患者生活質量；對于受教育程度高的患者更需要耐心講解，解除其疑慮，以便其很好地配合治療。因本研究樣本量相對少，單中心研究，可進一步擴大樣本量，進行多中心更全面地研究。