肺腺癌患者CT 影像預測純磨玻璃結節浸潤程度及對肺結節病理性質的判定價值

文雄偉，羅金梅，許 鴻，陳 強，鄧鵬飛

1玉林市第二人民醫院放射科，3神經內科，廣西 玉林 537000；2玉林市紅十字會醫院放射科，廣西 玉林 537099

作為非小細胞癌中的一種，肺腺癌發生率與病死率一直居高不下，隨著影像學水平不斷提高，多層螺旋CT在診斷肺結節方面的檢出率顯著上升，其中肺腺癌占比較高。其中肺腺癌包括浸潤前病變、原位腺癌（AIS）以及微浸潤性腺癌（MIA），后兩者在臨床中呈現惰性生長，其5年生存率接近100%［1］。而在影像學肺腺癌的通常表現為純磨玻璃結節（PGGN），按照結節分為純PGGN與部分實性結節，而PGGN是多種病變誘發的非特異性表現，不含實性成分。由于不同病理類型PGGN的影像征象存在一定差異，臨床可視其大小、質量及密度等特征來鑒別是否存在侵襲性［2］。隨著對不同類型與進展階段肺腺癌研究的不斷深入，特別是對于以PGGN為主的肺腺癌，很多學者認為是一種良性疾病或是癌前病變，患者預后通常較好，但是如果出現侵襲將會增加臨床治療難度。此外，AIS、MIA兩種病理類型的侵襲性肺腺癌早期均無較為明顯癥狀，這對于其診斷造成很大困難，同時這兩種癌癥在治療方面也有所差異，導致很多患者預后不佳［3］。在疾病的早期，及時對患者的疾病診斷效能進行鑒別具有重要的意義。多層螺旋CT在多種疾病中顯示出良好的診斷效果，可對患者進行連續、全面的檢查，具有操作方便、掃描快速及分辨率高等優點［4］。在診斷肺腺癌時，CT可在短時間內對患者肺部組織進行大面積的薄層掃描，清晰顯示病灶特征，有助于鑒別病灶侵襲程度［5］。但目前相關研究均將重點放在預測肺腺癌浸潤程度，并未分析其在肺結節病理性質方面的評估價值。本研究主要通過肺腺癌患者CT影像預測PGGN浸潤程度及對肺結節病理性質的判定分析，以期指導臨床診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性研究方法，選擇我院2017年1月～2021年1月住院治療的122例PGGN患者作為研究對象。納入標準：所有病例均符合＜3 cm的肺磨玻璃結節肺腺癌診斷標準［6］；肺癌切除術方式分別為楔形或肺葉切除；術中淋巴結清掃符合歐洲胸科醫師協會建議［7］。排除標準：腫瘤遠處轉移者；患有嚴重心臟疾病及臟器功能障礙者；曾經接受放化療治療患者；伴有其他惡性腫瘤者。122例患者中，男性66例，女性56例，年齡35～60（55.67±2.69）歲，BMI為24.47±2.74 kg/m2，單發病灶患者90例，多發病灶32例。將患者分為侵襲前組（n=82，其中AIS患者39例，MIA患者43例）和侵襲組（n=40）。侵襲前組以及侵襲組患者的一般資料差異不存在統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者的一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups

1.2 研究方法

所有患者均采取術前胸部CT增強掃描，并進行常規高分辨率薄層CT掃描。所有患者應用飛利浦64排128 層螺旋CT，使用回旋加速器制備18F-FDG，放化純度為95%以上，囑患者空腹6 h后，患者血糖控制在7.8 mmol/L 以下，給予患者靜脈注射18F-FDG（4.44～5.55 mbq/kg），注射完成后進行臥床休息。由本院2位具有豐富經驗的PET/CT診斷醫師進行讀片顯示，使用感興趣區患者進行病灶大小進行測量，計算患者的最大標準攝取值。在患者的肺窗固定為1500 Hu時，在最大橫切面進行測量最大直徑，使用lung nodule assessment軟件進行三維測繪，分析患者的CT平均值。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組患者的影像學特征分析 分別對病灶直徑、CT值、形狀、瘤肺界面、毛刺征、空泡征、三維形狀、分葉征、空氣支氣管征、胸膜凹陷癥情況之間的差異進行分析。

1.3.2 AIS以及MIA組患者的影像學特征分析 分別對AIS以及MIA組患者病灶直徑、CT值、形狀、瘤肺界面、毛刺征、空泡征、三維形狀、分葉征、空氣支氣管征、胸膜凹陷癥情況之間的差異進行分析。

1.3.3 不同病理情況患者的影像學特征分析 術后對所有患者進行病理分析，根據病理結果將患者分為良性組以及惡性組。分別對病理結果良性組以及惡性組患者的病灶直徑、CT值、形狀、瘤肺界面、毛刺征、空泡征、三維形狀、分葉征、空氣支氣管征、胸膜凹陷癥情況之間的差異進行分析。

1.3.4 聯合檢測效能分析 分析病灶直徑、CT值、形狀、毛刺征、分葉征、空氣支氣管征聯合診斷對浸潤以及惡性組患者的預測效能分析。

1.3.5 ROC 曲線分析 采用ROC 曲線分析對病灶直徑、CT 值、形狀、毛刺征、分葉征、空氣支氣管征聯合診斷對浸潤以及惡性組患者的ROC曲線下面積進行分析。

1.4 統計學分析

采用SPSS20.0軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較；計數資料以n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 影像學特征分析

侵襲前組以及侵襲組患者的病灶直徑、CT值、形狀、毛刺征、分葉征、空氣支氣管征情況之間的差異存在統計學意義（P＜0.05，表2、圖1）。

表2 兩組患者的影像學特征分析Tab.2 Imaging characteristics of the two groups of patients[n(%)]

2.2 AIS以及MIA組患者的影像學特征分析

AIS以及MIA組患者的分葉征、空泡征、CT值的差異有統計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 AIS以及MIA組患者的影像學特征分析Tab.3 Imaging characteristics of patients in theAIS and MIAgroups[n(%)]

2.3 不同病理情況患者的影像學特征分析

良性組以及惡性組患者的瘤肺界面、病灶直徑、CT值、形狀、毛刺征、分葉征、空氣支氣管征情況之間的差異存在統計學意義（P＜0.05，表4）。

表4 不同病理情況患者的影像學特征分析Tab.4 Imaging characteristics of patients with different pathological conditions[n(%)]

2.4 聯合檢測效能分析

病灶直徑、CT值、形狀、毛刺征、分葉征、空氣支氣管征聯合檢測對肺癌的侵襲以及惡性組患者的診斷敏感度高于單獨檢測（表5）。

表5 聯合檢測效能分析Tab.5 Joint detection efficiency analysis

2.5 ROC曲線分析

通過ROC曲線分析，病灶直徑、CT值、形狀、毛刺征、分葉征、空氣支氣管征聯合檢測對浸潤性以及惡性腫瘤的曲線下面積高于單獨檢測（表6、圖2～3）。

表6 ROC曲線分析Tab.6 ROC curve analysis

3 討論

腫瘤的侵襲狀態以及病理情況決定了患者治療的預后，以往流行病學調查顯示，AIS以及MIA患者術后5年生存率可以達到100%［7］；在對肺癌患者的治療中，AIS以及MIA也被認為是肺葉切除的重要手術指征［8］。但在對患者術后組織的病理檢查中，并不是所有的PGGN均表現為AIS以及MIA，也有部分患者可以表現為明顯的浸潤性肺癌［9］。已有的流行病學調查顯示［10］，42.8%的PGGN 可表現為顯著的浸潤性，而在本研究中，其比例為32.78%，與以上研究類似。

在對PGGN患者的常規的CT檢查中，針對部分實性結節術前存在侵襲性的成分比較進行預測，但是針對無實性結節的患者而言，術前通過多種指標對患者的侵襲性進行分析，對于指導臨床手術措施以及患者的預后預測具有積極的意義［11］。同時在病理檢查中，手術中對患者的病理組織進行切片分析，受到選材、病理檢測時間等多種因素的影響，其浸潤性的分析較為困難，所以通過對患者的術前CT影像學的特征，對其侵襲性以及預后進行分析，對于患者的手術措施以及手術措施的安全性、有效性均具有重要的意義［12］。國外有研究將腫瘤組織的最大直徑作為其病理性侵襲的重要危險因素［13］，認為腫瘤以及局部病灶部位的結節的直徑越大，其發生侵襲的危險也越高［14］。既往ROC曲線分析認為，結節的直徑在1.1 cm以上時，其對于腫瘤侵襲性的診斷敏感度為95.8%［15］。；也有研究認為，結節的最大直徑在1.5 cm以上時，其發生腫瘤侵襲的風險較高［16］。本研究通過對患者的影像學特征以及腫瘤的最大直徑的綜合分析，ROC曲線分析結果顯示，當患者的腫瘤最大直徑分別達到1.35 cm及1.29 cm時，結合其影像學發生毛刺征、分葉征、空氣支氣管征等多種情況，患者發生腫瘤侵襲以及惡性轉變的風險較高，其敏感度可以達到87.50%以及71.43%，與既往研究一致［17］。在對侵襲性以及惡性腫瘤的診斷中，本研究中為進一步消除研究中使用的對比劑以及呼吸狀態對于診斷的干擾［18］，增加了CT值作為影響分析［19］。本研究也發現，機體的CT值也可以作為其腫瘤侵襲性以及惡性腫瘤的診斷的重要參考，同時在對腫瘤組織的影像學特殊的分析中，不同的侵襲性以及良惡性腫瘤的患者的形狀、毛刺征、分葉征、空氣支氣管征之間的差異存在統計學意義。既往報道顯示，支氣管空氣征主要在肺癌、淋巴瘤以及大葉性肺炎中較為常見，但是以肺腺癌較為多見［20-21］，在支氣管混合磨玻璃結節中較為常見。本研究中，支氣管空氣征在侵襲組患者中其比例為37.50%，惡性腫瘤的比例為87.51%。

本研究還存在一定的局限性，由于納入本研究的樣本量較低，同時腫瘤在不同的人群的影像學特征存在一定的差異，有待在日后的大樣本以及多中心的研究中進行驗證。

綜上所述，肺腺癌患者CT影像對于PGGN浸潤程度及對肺結節病理性質具有顯著的預測價值。