乙醇濕粘接技術應用于根管治療牙直接樹脂充填修復的2年臨床評價

魏 裕，張靜瑩，王 君

（廣東醫科大學第二臨床醫學院口腔系，廣東 東莞 523820）

根管治療牙選擇何種方式進行修復是目前臨床上研究的熱點。有研究指出，對于根管治療后的牙體缺損，可根據其缺損范圍的大小選擇不同的修復方式（如直接充填、纖維樁加強樹脂核修復、髓腔固位冠修復或全瓷高嵌體修復等）對其進行修復[1]。根管治療后牙體缺損的修復方式多種多樣，其中復合樹脂直接充填修復體現了目前臨床上倡導的微創修復理念[2]。近年來，隨著牙體微創治療理念的不斷發展、粘接技術的不斷完善，對根管治療牙Ⅰ類洞進行直接充填修復的方法在臨床上得到了廣泛的應用，并顯現出良好的效果[3-4]。有研究指出，進行根管治療牙直接充填修復的遠期效果與髓腔牙本質的粘接性能密切相關。相關的研究表明，在應用水濕粘接技術進行根管治療牙直接樹脂充填修復時，過量的水常會導致滲透樹脂單體的聚合不理想，從而可使疏水性樹脂發生相分離。隨著時間的推移，其混合層會發生降解，從而可導致粘接耐久性的下降。Tay 等[5]創新性地提出了乙醇濕粘接技術，其認為乙醇可以置換多余的水分并保持膠原纖維不塌陷，從而可形成比水濕粘接更牢固的混合層，提高牙本質粘接的耐久性。本課題組的前期研究中證實乙醇濕粘接技術可提高髓腔牙本質的粘接耐久性[6]。本文對在廣東醫科大學門診部口腔科就診的90例需進行根管治療后Ⅰ類洞直接樹脂充填修復的患者進行研究，旨在對比乙醇濕粘接技術與傳統水濕粘接技術在根管治療牙直接樹脂充填修復中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年9 月至2019 年9 月在廣東醫科大學門診部口腔科就診的90 例需進行根管治療后Ⅰ類洞直接樹脂充填修復的牙髓炎或根尖炎患者。這些患者均知情并同意參與本研究，其平均年齡為22 歲；其中有男性46 例，女性44 例；其中患牙為第一磨牙的患者有53 例，患牙為第二磨牙的患者有37 例。根據應用粘接技術的不同將其分為試驗組（45 例，共有患牙45 顆）與對照組（45 例，共有患牙45 顆）。試驗組患者中患牙為第一磨牙的患者有26 例，患牙為第二磨牙的患者有19 例。對照組患者中患牙為第一磨牙的患者有27 例，患牙為第二磨牙的患者有18 例。

1.2 研究對象的納入及排除標準

納入標準：患牙為磨牙；患牙窩洞的洞形為Ⅰ類（如圖1），四壁均存在，厚度≥1mm，且無其他牙體組織缺損；經完善的根管治療后無不適，根尖周組織無異常，牙周健康，口腔衛生狀況良好；能夠配合治療后隨訪。排除標準：根尖周有暗影；存在夜磨牙癥。

圖1 磨牙Ⅰ類洞形

1.3 方法

對兩組患者的患牙進行完善的根管治療后，均采用流體樹脂封閉根管口。為試驗組患者應用乙醇濕粘接技術進行根管治療后Ⅰ類洞直接樹脂充填修復，方法是：在橡皮障隔濕下，用37% 磷酸（DENTSPLY，GERMANY）酸蝕15 s，使用三用槍進行水汽沖洗15 s。用小棉球吸干多余水分，在髓腔內注滿無水乙醇，1 min 后再注滿1 次，然后用棉球吸去多余的乙醇。保持髓腔表面的濕潤，直接均勻涂布粘接劑（3M Adper Dental Adhesive，U.S.A），用氣槍輕柔吹勻，使溶劑、水分揮發。光照20 s 后，進行樹脂（3M Z350）充填修復。為對照組患者應用傳統水濕粘接技術進行根管治療后Ⅰ類洞直接樹脂充填修復，方法是：在橡皮障隔濕下進行洞形預備，用37% 磷酸酸蝕15 s，用三用槍進行水汽沖洗15 s。用小棉球吸干多余水分，均勻涂布粘接劑，用氣槍輕柔吹勻，使溶劑、水分揮發。光照20 s 后，進行樹脂（3M Z350）充填修復。以上臨床操作均由同一名醫師完成。

1.4 療效評價

分別于修復后12 個月、24 個月對兩組患者進行隨訪，由兩名醫師對其充填修復效果進行雙盲臨床評價。根據修正后的美國公眾健康服務標準（US public health service criteria，USPHS）進行充填修復效果的評價。具體的評價標準見表1。

表1 Ⅰ類洞缺損樹脂直接充填修復效果的評價標準

1.5 數據統計與分析

對本研究中的數據使用SPSS16.0 軟件進行統計學分析，計量資料用均數± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

在完成樹脂直接充填修復后12 個月復查時，所有病例的修復效果均較好。除對照組患者中有1 例患者發生修復體邊緣著色外，其余患者在修復體邊緣的密合性、邊緣著色方面均未出現異常，且均未發生修復體折裂、脫落和繼發齲。在完成樹脂直接充填修復后24 個月復查時，對照組患者中有8 例患者發生修復體邊緣著色〔其中有2 例患者合并發生繼發齲（如圖2），有2 例患者合并發生修復體邊緣密合不良〕；試驗組患者中有2 例患者發生修復體邊緣著色，有1例患者發生修復體邊緣密合不良。詳見表2。在完成樹脂直接充填修復后24 個月，兩組患者修復體邊緣著色的發生情況相比，差異有統計學意義（χ2=3.906，P=0.048）；兩組患者修復體折裂、修復體脫落、修復體邊緣密合不良、繼發齲的發生情況相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組患者的修復成功率為82.22%（37/45），試驗組患者的修復成功率為93.33%（42/45）。兩組患者的修復成功率相比，差異無統計學意義（χ2=2.589，P=0.107）。兩組患者的總體修復成功率為87.78%。

圖2 修復體邊緣著色合并繼發齲

表2 臨床評價結果（例）

3 討論

3.1 根管治療牙樹脂直接充填修復

本研究是以對比乙醇濕粘接技術與傳統水濕粘接技術在根管治療牙直接樹脂充填修復中應用效果為目的的隨機、雙盲、對照臨床研究。根管治療牙受營養和水分缺失、開髓孔導致髓頂牙體組織缺失等因素的影響，易在受力情況下發生折裂。對于存在兩個或兩個以上缺損壁的根管治療牙，進行全冠或高嵌體修復是最佳的修復方式[1]。有研究指出，對Ⅰ類洞采用樹脂直接充填，可獲得良好的遠期臨床修復療效[3-4]。且該種修復方法具有對剩余牙體組織切割磨除量少、洞形牙體預備要求不高及可恢復良好的牙體外形等優勢，較契合牙體微創修復治療理念[2]。另外，該修復治療的費用也較低。本研究的結果顯示，進行根管治療牙Ⅰ類洞直接充填修復可獲得良好的臨床修復效果（兩組患者的總體修復成功率高達87.78%）。

3.2 根管治療牙直接充填修復中髓腔牙本質的粘接特性

髓腔牙本質存在以下特點：表面殘留有牙髓組織、具有前期牙本質和繼發性牙本質、牙本質小管直徑和密度較大、管周牙本質多而管間牙本質少、缺乏典型的玷污層、粘接效果欠佳。本課題組的前期研究中證實乙醇濕粘接技術可提高髓腔牙本質的粘接耐久性[6]，故本研究進一步將該項技術應用于臨床根管治療后Ⅰ類洞髓腔牙本質的粘接，以驗證其相關應用效果。對于活髓牙，該技術是否同樣適用，需要更多的研究來證實[7]。

3.3 簡化乙醇濕粘接技術的應用

乙醇濕粘接技術是基于組織包埋技術發展而來的一種粘接技術。以往臨床上在進行乙醇濕粘接時，主要是采用“全化學脫水方案”，即使用一系列濃度遞增的乙醇依次處理牙本質表面（50%、70%、80%、95% 和100%）各3 次，每次持續30 s。但該方案費時（總用時3 ～4 min）且操作繁瑣[8]。有研究者認為，僅使用100% 乙醇就足以實現同樣的脫水效果[9]。本研究中采用了前期研究中所使用的簡化乙醇濕粘接技術，即在髓腔內注滿無水乙醇1 min 后重復注滿1 次。研究表明，此簡化方法可獲得良好的粘接界面和粘接效果[10]。

3.4 乙醇濕粘接技術可提高牙本質粘接強度和粘接耐久性

目前，研究者普遍認為樹脂與牙本質粘接界面的退化機制主要有兩個：其中一個機制是樹脂的緩慢水解作用，而另一個機制是粘接界面牙本質基質金屬蛋白酶（MMPS）和半胱氨酸組織蛋白酶（CTS）在水分存在下對缺少樹脂包裹的裸露膠原纖維具有降解作用[11-12]。傳統的水濕粘接技術中過量的水會導致牙科粘接劑的聚合不全、相分離和納米滲漏，從而可影響樹脂- 牙本質界面的耐久性。如何減少或置換出牙本質粘接界面脫礦膠原纖維中游離/ 松散結合的水分，以提高牙本質粘接強度和耐久性是一個重要的研究課題。基于水濕粘接存在的弊端，乙醇濕粘接技術被提出，并被證明可置換牙本質中過量的水，促進樹脂的滲入，且不易發生混合層的納米滲漏[13]；此外膠原纖維完全被樹脂包裹避免了基質金屬蛋白酶（MMPS）對膠原纖維的水解作用[14]，從而可增加牙本質粘接的耐久性[15-16]。有研究表明，簡化的乙醇濕粘接技術可獲得與梯度乙醇潤濕類似的粘接強度和耐久性[17]。

綜上所述，對根管治療牙Ⅰ類洞采用樹脂直接充填可獲得較好的臨床修復效果，乙醇濕粘接技術可以提高相關臨床遠期修復效果，但相關乙醇潤濕方法是否可以應用于臨床活髓牙的粘接還有待進一步的研究來證實。