近5年腦卒中吞咽障礙研究進(jìn)展的可視化分析

李映彩，冷軍，孟祥志，陳怡婷，張思鈺，魏衍旭，任慧

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南市 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東濟(jì)南市250001

0 引言

腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高等特點[1-2]。吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率為46%～57%[3]。部分腦卒中患者在發(fā)作后幾周內(nèi)可能會恢復(fù)吞咽功能，但仍有11%～50%的患者在6 個月后存在吞咽困難[4]。卒中后吞咽障礙(post-stroke dysphagia,PSD)不僅影響患者吞咽食物的安全性和有效性，還會增加誤吸和相關(guān)肺炎的風(fēng)險，并造成營養(yǎng)不良[5]。另外，吞咽困難也會影響患者心理健康和獨立水平，不利于其恢復(fù)。

CiteSpace可以通過繪制相關(guān)知識圖譜，概述一個領(lǐng)域的研究結(jié)構(gòu)，從而幫助研究者從多個方面把握該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀[6]。本研究基于CiteSpace 對近5 年Web of Science數(shù)據(jù)庫收錄的PSD相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

在Web of Science 核心合集中進(jìn)行主題檢索。時間：2017 年1 月1 日至2021 年12 月31 日。文獻(xiàn)類型：Article。語言：English。

檢索式：(stroke OR brain vascular accident OR cerebrovascular stroke OR cerebral stroke OR acute stroke) AND (deglutition disorder OR dysphagia OR swallowing disorder)

剔除報紙、會議、廣告及信息不全和重復(fù)文獻(xiàn)，共納入857篇文獻(xiàn)。

1.2 數(shù)據(jù)處理

利用CiteSpace 5.7.R5軟件處理數(shù)據(jù)。

時間分區(qū)：2017 年至2021 年，以年為時間切片。節(jié)點類型根據(jù)需要分析的內(nèi)容依次進(jìn)行選擇。選擇標(biāo)準(zhǔn)除關(guān)鍵詞選用Top100，其他均采用默認(rèn)值。剪切選項選擇關(guān)鍵路徑+修剪圖形。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量

發(fā)文量可以反映該領(lǐng)域的發(fā)展?fàn)顩r和研究者的關(guān)注度[7]。近5 年國際關(guān)于PSD 的發(fā)文量呈波動上升趨勢。見圖1。

圖1 各年度發(fā)文量

2.2 作者

選擇Author 節(jié)點，得到包含247 個節(jié)點、445 條線的圖譜。見圖2。發(fā)文量前5 位的作者為Dziewas R(18 篇)、Wakabayashi H (13 篇)、Hamdy S (13 篇)、Park J (12 篇)和Warnecke T (12 篇)。未見中心性顯著的作者。發(fā)文作者整體聯(lián)系密切，形成一定的團(tuán)隊合作，少數(shù)為獨立分散節(jié)點。以Dziewas R 團(tuán)隊發(fā)文量最突出，主要研究PSD和神經(jīng)康復(fù)。

圖2 作者共現(xiàn)圖

共被引作者前五位為Martino R D(301 次)、Crary M A (180 次)、Rosenbek J C (169 次)、Amithard D G(157 次)、Logemann J A(136 次)。前三位共被引作者同時出現(xiàn)在一篇指南中[8]。該指南主要探討神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的最佳醫(yī)療營養(yǎng)治療的臨床問題，指出口咽吞咽困難的處理起著至關(guān)重要的作用，并給出關(guān)于PSD的一些臨床實踐建議。

2.3 國家/地區(qū)

以國家/地區(qū)為節(jié)點，得到包含61個節(jié)點、155條線的圖譜。見圖3。發(fā)文量≥100 篇的國家/地區(qū)共有4個，分別為美國、日本、中國和韓國。中心性值排名前5 的為斯里蘭卡、德國、美國、英國和挪威。美國在發(fā)文量和中心性方面有一定優(yōu)勢。發(fā)文量和中心性排名前10的國家/地區(qū)分別見表1和表2。

表1 發(fā)文量前10的國家/地區(qū)

表2 中心性排名前10的國家/地區(qū)

圖3 國家/地區(qū)共現(xiàn)圖

2.4 機(jī)構(gòu)

選擇機(jī)構(gòu)節(jié)點，得到包含211 個節(jié)點，305 條連線的圖譜。見圖4。其中發(fā)文量≥15 篇的機(jī)構(gòu)有4 個，曼徹斯特大學(xué)的發(fā)文量和中心性有重要優(yōu)勢。發(fā)文量最高的10所機(jī)構(gòu)見表3。

表3 發(fā)文量排名前10的機(jī)構(gòu)

圖4 研究機(jī)構(gòu)共現(xiàn)圖

2.5 關(guān)鍵詞

2.5.1 共現(xiàn)分析

以關(guān)鍵詞為節(jié)點，選擇Top100，得到包含248 個節(jié)點、712 條線的圖譜。將與檢索策略相關(guān)的主題詞剔除后，頻次排名前5 的關(guān)鍵詞為：誤吸、康復(fù)、肺炎、危險、診斷。中心性排名前5的關(guān)鍵詞為：壓力、流行、缺血性卒中、口腔健康、成人。排名前10的關(guān)鍵詞見表4。

表4 關(guān)鍵詞共現(xiàn)排名前10的關(guān)鍵詞及其中心性

2.5.2 聚類分析

運用LLR 算法對關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類，共得到12 個關(guān)鍵詞聚類標(biāo)簽。見圖5。Modularity Q=0.52(＞0.3)，聚類結(jié)構(gòu)顯著；Mean Silhouette=0.76 (＞0.7)，聚類間同質(zhì)性較好。聚類標(biāo)簽中，聚類序號越小聚類規(guī)模越大[9]。聚類標(biāo)簽依次為#0 腦卒中相關(guān)性肺炎、#1 神經(jīng)肌肉電刺激、#2 放射療法、#3 咳嗽、#4 舌、#5 營養(yǎng)狀況、#6 費用、#7 日常生活活動能力、#8 電視透視吞咽檢查、#9 缺血性腦卒中、#10 護(hù)理院、#11綜合治療。重新進(jìn)行歸納，#1、#2、#11可歸為治療方法，#0、#3、#4、#5、#7可歸臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥，#8 是檢查吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。聚類詞表見表5。

表5 關(guān)鍵詞聚類

圖5 關(guān)鍵詞聚類圖譜

2.5.3 突現(xiàn)詞分析

關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析可以發(fā)現(xiàn)該領(lǐng)域不同時期的研究熱點[11]。在聚類基礎(chǔ)上進(jìn)行關(guān)鍵詞突發(fā)性檢測，得到16個突現(xiàn)詞。見圖6。2017至2018年出現(xiàn)的突現(xiàn)詞有分級、機(jī)制、老年、生理、功能障礙等，其中“分級”強(qiáng)度最高，表明吞咽障礙的分級在此期得到高度重視；2018 至2019 年出現(xiàn)的突現(xiàn)詞有單元、吞咽造影檢查、卒中后遺癥等；2019 至2021 年出現(xiàn)的突現(xiàn)詞有預(yù)測、嚴(yán)重性、經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)、準(zhǔn)確性、早期管理。根據(jù)突現(xiàn)詞的時間分布，大致可將這5 年根據(jù)研究熱點分為3 個階段，第1 階段(2017 至2018)注重吞咽障礙的分級程度和病理機(jī)制的研究，第2 階段(2018 至2019)注重檢查方式的研究，第三階段(2019至2021)注重精準(zhǔn)干預(yù)的研究。

圖6 關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖

2.6 共被引文獻(xiàn)分析

2.6.1 共現(xiàn)分析

以參考文獻(xiàn)為節(jié)點，得到共被引文獻(xiàn)圖譜。見圖7。排名前5 的高被引文獻(xiàn)和高中心性被引文獻(xiàn)見表6和表7。被引文獻(xiàn)多數(shù)為綜述文獻(xiàn)，中心性和被引頻次較高的經(jīng)典文獻(xiàn)主要討論吞咽障礙的篩選方式和治療管理策略。

圖7 共被引文獻(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖

表6 共被引頻次排名前5的文獻(xiàn)

表7 共被引中心性排名前5的文獻(xiàn)

2.6.2 聚類分析

文獻(xiàn)聚類圖譜見圖8。被引文獻(xiàn)的聚類詞可以反映研究領(lǐng)域的基礎(chǔ)知識框架[12]。神經(jīng)肌肉電刺激、吞咽篩查、卒中相關(guān)性肺炎、循證醫(yī)學(xué)實踐等構(gòu)成近5年P(guān)SD研究領(lǐng)域的基礎(chǔ)框架。

圖8 共被引文獻(xiàn)聚類圖

3 討論

將一團(tuán)食物或液體從口腔安全推送到胃，同時保護(hù)呼吸道并盡量減少殘留物的過程稱為吞咽。吞咽是一個需要多肌肉協(xié)調(diào)控制的感覺運動過程。產(chǎn)生吞咽模式的神經(jīng)回路位于延髓頭端，廣泛的皮質(zhì)和皮質(zhì)下激活與運動準(zhǔn)備和感覺加工有關(guān)；皮質(zhì)半球、皮質(zhì)下回路或腦干卒中等可導(dǎo)致吞咽困難[13-15]。PSD 具有發(fā)病率和致死率高的特點，多伴有代謝紊亂、脫水等問題，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。PSD 的治療方式有行為干預(yù)、藥物治療、物理刺激等，但臨床效果有限。

國際上大致形成以Dziewas R 為核心的團(tuán)隊和以Wakabayashi H 為核心的團(tuán)隊。Dziewas R 團(tuán)隊參編了多項關(guān)于吞咽障礙的指南，其中最新的一篇指南總結(jié)吞咽困難診斷方法的適用證及特點[16]，如纖維內(nèi)鏡吞咽評估(flexible endoscopic evaluation swallowing,FEES)和電視透視吞咽檢查(video fluoroscopic swallowing study,VFSS)，前者適用于嚴(yán)重運動障礙、臥床或不合作患者的床邊檢查，還可以評估咽部分泌管理和喉咽部敏感性；后者主要鑒別咽期和食管期，確定病理運動模式。Wakabayashi H 團(tuán)隊的最新一項研究發(fā)現(xiàn)[17]，改善口腔健康可促進(jìn)腦卒中后日常生活活動能力和吞咽困難的恢復(fù)，盡早發(fā)現(xiàn)患者口腔問題并進(jìn)行治療，可最大限度恢復(fù)患者功能。近5 年在該領(lǐng)域未見有中心性顯著的作者，一方面可能是納入的研究文獻(xiàn)數(shù)量少，另一方面說明未來仍需進(jìn)行更多高質(zhì)量和大規(guī)模合作。

國際上發(fā)文機(jī)構(gòu)多為大學(xué)，形成以曼徹斯特大學(xué)和諾丁漢大學(xué)為核心的密切合作網(wǎng)絡(luò)，是推動該領(lǐng)域發(fā)展的重要陣地。中國機(jī)構(gòu)在該領(lǐng)域也占有一席之地，但由于缺乏與其他國家機(jī)構(gòu)的合作，國際影響力不足。未來應(yīng)加強(qiáng)跨國家、跨地區(qū)、跨機(jī)構(gòu)合作。

共被引文獻(xiàn)代表該研究領(lǐng)域的知識基礎(chǔ)。Cohen等[18]的《卒中后吞咽困難：回顧和對未來試驗設(shè)計的考慮》被引頻次達(dá)67 次。該文章總結(jié)以前的試驗結(jié)果，為未來試驗設(shè)計提出重要建議。

高中心性被引文獻(xiàn)具有重要意義。國際研究者在PSD 領(lǐng)域既注重臨床研究也注重基礎(chǔ)研究。其中Michou 等[19]對PSD 患者中樞和外周神經(jīng)刺激機(jī)制特點進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)興奮性增加與吞咽安全性改善相關(guān)，提供外周輸入對患者神經(jīng)生理和行為結(jié)果產(chǎn)生影響。Jayasekeran 等[20]發(fā)現(xiàn)，咽部電刺激可以增強(qiáng)咽部運動皮質(zhì)的興奮性和組織性，可以逆轉(zhuǎn)虛擬病變或卒中后的吞咽障礙。Lee 等[21]發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)肌肉電刺激通過招募更多運動單位，產(chǎn)生更大肌肉力量，恢復(fù)弱肌運動功能，對抗廢用性萎縮，從而增強(qiáng)舌肌運動范圍和感覺意識，改善吞咽困難。

高頻關(guān)鍵詞能直接、敏銳地反映研究熱點[22]。PSD 的診斷和康復(fù)，以及誤吸、肺炎等高危因素的相關(guān)研究是該領(lǐng)域的研究熱點。PSD 的診斷和治療需要神經(jīng)科、影像科、耳鼻喉科、語言科等跨學(xué)科合作。Jones 等[23]提出跨學(xué)科合作將降低腦卒中風(fēng)險，減少PSD 的負(fù)面影響，促進(jìn)患者吞咽功能康復(fù)。Suiter等[24]發(fā)現(xiàn)，Yale 吞咽方案與VFSS 在診斷PSD 方面具有一致性。神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合傳統(tǒng)吞咽治療、門德爾松手法結(jié)合肌電生物反饋治療、費力吞咽結(jié)合門德爾松手法等治療有積極療效[25-27]；針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練、灸法、球囊擴(kuò)張術(shù)、電磁刺激技術(shù)等也有積極療效[28]。余靜等[29]發(fā)現(xiàn)，在神經(jīng)肌肉電刺激和康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合頭項針治療PSD，可較好改善患者吞咽功能和生活質(zhì)量。孫宏源等[30]的Meta分析顯示，與單純應(yīng)用吞咽康復(fù)訓(xùn)練相比，針刺聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善吞咽功能。誤吸、肺炎既是PSD 患者的常見并發(fā)癥，也是吞咽困難患者30 d 死亡率的獨立相關(guān)因素，預(yù)防肺炎的發(fā)生可有效降低PSD患者死亡率[31]。

關(guān)鍵詞突發(fā)性檢測顯示，近3 年對PSD 的嚴(yán)重性、預(yù)測、早期管理、經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)、準(zhǔn)確性等成為熱點，推測或成為未來的研究熱點。早期管理的重要性勿庸質(zhì)疑，常用方法有咽部冰刺激、頰肌和喉內(nèi)收肌的吸吮訓(xùn)練、舌肌按摩、喉部抬高訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、進(jìn)食護(hù)理、鼻飼護(hù)理、心理護(hù)理等。進(jìn)行早期管理可改善PSD 患者吞咽-攝食狀況[32-33]。臨床研究表明[34]，PSD發(fā)生7 d內(nèi)，可選擇鼻飼管營養(yǎng)；30 d后仍存在吞咽困難，則改用經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)喂養(yǎng)，可減少治療失敗和消化道出血，并且可輸送更多食物和更高濃度白蛋白。

根據(jù)聚類包含的關(guān)鍵詞進(jìn)行總結(jié)歸納，可知國際PSD 的研究主題大致分為以下幾個方面：①PSD 的相關(guān)并發(fā)癥和危險因素；②以神經(jīng)肌肉電刺激為主的多種電刺激療法；③患者口腔健康與生活質(zhì)量；④PSD的臨床篩查與護(hù)理；⑤PSD的臨床表現(xiàn)與相關(guān)訓(xùn)練。

聚類#0卒中相關(guān)性肺炎聚類規(guī)模最大，而且“肺炎”既是高頻關(guān)鍵詞也是最大聚類詞，表明它在PSD研究領(lǐng)域的重要性。卒中后肺炎是由吞咽困難、誤吸和免疫抑制引起，可由細(xì)菌或胃酸共同作用。腦卒中急性期，吸入性肺炎是吞咽困難最重要的并發(fā)癥，吞咽困難引起吸入性肺炎的風(fēng)險可提高一倍[35-36]。盡快干預(yù)減少吸入頻率和吸入量十分重要。Bray 等[37]的前瞻性研究顯示，吞咽困難的延遲篩查會導(dǎo)致卒中相關(guān)肺炎增加。劉萍等[38]對腦卒中患者早期實施吞咽功能評估，并采用分級管理護(hù)理模式，可有效降低誤吸發(fā)生率。

#3咳嗽是保持氣道通暢的重要保護(hù)機(jī)制。Kimura等[39]發(fā)現(xiàn)，充分的自主咳嗽可降低吞咽障礙患者誤吸風(fēng)險。Pekacka-Egli 等[40]發(fā)現(xiàn)，有效的咳嗽不僅可減少肺炎發(fā)生，還可增強(qiáng)喉部感覺和保護(hù)機(jī)制，促進(jìn)皮質(zhì)可塑性，促進(jìn)吞咽恢復(fù)。

本研究基于CiteSpace 對PSD 領(lǐng)域研究現(xiàn)狀進(jìn)行可視化分析，基于得出的結(jié)論，建議：①中國機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)跨地域、跨機(jī)構(gòu)合作，提高國際影響力；②作者間需進(jìn)行更多高質(zhì)量合作研究；③PSD 的診斷與治療應(yīng)多學(xué)科聯(lián)合，構(gòu)建完整的評估治療網(wǎng)絡(luò)；④盡早進(jìn)行吞咽篩查，安排有組織、指導(dǎo)性的護(hù)理，盡可能降低誤吸、肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。