基于專家咨詢的關節置換術后感染指標體系的構建

孫鈺銘，李海婷，譚紅略，周水紅

1.河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）醫院感染管理科，河南 洛陽 471002；2.河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）護理部，河南 洛陽 471002；3.河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）膝關節外科診療中心，河南 洛陽 471002；4.河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）循證醫學研究室，河南 洛陽 471002

隨著人口老齡化、疾病譜的變化，退行性疾病等骨科疾病發病率逐年增加。骨關節病為骨科臨床中的常見病，中晚期病變患者多需要手術治療才能緩解病痛，提高生命質量。醫院感染是關節術后重要的并發癥之一。關節置換感染意味著手術失敗，患者需要繼續接受住院、手術等治療。早期預測患者感染的風險，采取針對性干預措施，有效預防與控制感染，降低感染發生率是醫務人員、患者及社會的共同愿景。本研究采用焦點小組訪談、德爾菲專家咨詢法等研究方法，探索構建關節置換感染風險評估指標體系，運用構建的風險評估指標體系對關節置換住院患者入院至出院全過程的感染風險進行評估，及早識別感染風險較高的患者，并采取相應的干預措施，降低患者感染率，保障患者安全，節約醫療資源。

1 資料與方法

1.1 初步篩選關節置換感染評價指標

在中國同方知網（China national knowledge infrastructure,CNKI）期刊數據庫、萬方醫學網期刊數據庫、外文與循證醫學檢索數據庫、GeenMedical引擎中，檢索國內外關于“關節置換or置換”AND“感染”AND“因素or影響因素”的文獻，初步整理出關節置換患者感染的影響因素條目分為三級，其中一級指標2個，分別為患者因素、醫源性因素；二級指標7個，包括患者基本情況、合并疾病、術前檢驗指標、患者生活習慣及手術前、手術中、手術后相關因素等；三級指標共計60個。通過焦點小組訪談初步篩選出關節置換感染指標體系，指標篩選時遵循易于評估、相對獨立、代表性強及相對穩定的原則。

1.2 專家咨詢

本研究采用德爾菲專家咨詢法，專家納入標準：來自醫院收治關節置換患者的科室主任、護士長及感染管理人員；熟悉德爾菲法操作流程、規則；專家本人愿意參加本研究。參考其他研究[1-2]，納入本次函詢的專家人數為第一輪12名、第二輪13名。

根據初步擬定的關節置換感染指標體系制訂專家函詢問卷，指標的重要性和可操作性采用Likert 5級評分法，1～5分表示“很不重要—很重要”，分數愈高表示愈重要。專家對指標熟悉程度采用1～10分評分；專家對指標權重賦值采用10分制。規定專家刪除指標數不得超過總指標數的40%，否則咨詢問卷無效。

通過網絡或面對面發放、回收函詢問卷。專家咨詢表回收后進行統計分析，保留重要性和可操作性平均分≥4分指標項目，形成下一輪函詢問卷的指標項并反饋給函詢專家[3]，經過兩輪專家函詢，專家意見基本趨于一致。經過兩輪專家咨詢初步形成《關節置換患者感染風險評估指標體系》。

1.3 質量控制

專家函詢過程中保證專家之間不直接接觸，以消除權威影響。2名工作人員采用Excel 2010對數據平行雙錄入。

1.4 統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件分析數據，計量資料符合正態分布采用（±s）表示。

2 結果

2.1 專家基本情況分析

專家來自河南省三級骨傷醫院。第一輪專家12名，均為高級職稱；第二輪專家13名，高級職稱12名。第二輪咨詢專家碩士及以上學歷8名，本科學歷5名；副高級以上職稱12名；護理專業4名，醫療專業7名，管理1名。專家平均年齡（47.77±6.43）歲，平均工作年限（21.34±7.19）年。

2.2 專家咨詢的有效性評價分析

2.2.1 專家的權威系數及專家積極性 專家權威系數（authority coefficiennt,Cr）取決于專家對指標的熟悉程度系數（familiar coefficient,Cs）、判斷系數（determination coefficient,Ca），計算公式為Cr=（Cs+Ca）/2。本研究兩輪專家函詢的權威系數分別為0.865和0.884，大于0.8[3]，即本研究專家對評價內容把握度較大，專家權威程度較高。

兩輪專家咨詢表回收率均為100%，即專家積極系數均為100%，其中有9名專家提出專業性建議，本研究選擇專家積極性較高。

2.2.2 專家意見的協調度 專業意見的協調程度即收斂程度，用變異系數（Coefficient of Variation，CV）和協調系數（Kendall's W）表示。CV表示專家對某一指標意見的離散程度，其值在0～1，越趨于0，說明專家協調程度越高，專家意見越一致；反之，則意味著專家意見對條目重要程度的判斷存在分歧大。協調系數在0.6～0.8說明一致性程度較強；在0.8～1.0說明一致性程度很強。

專家對關節置換感染風險指標的重要性、可操作性進行評價打分，并就指標項目內容提出意見。本研究兩輪函詢專家總體協調系數分別為0.536、0.712。對第一輪專家函詢結果進行匯總分析，一級指標CV為0.09～0.11，二級指標CV為0.08～0.19，三級指標CV為0.06～0.20。第一輪函詢一、二級指標協調系數均大于0.813；第二輪一、二級指標協調系數均大于0.841，專家CV范圍0.06～0.20；即通過兩輪函詢，專家意見趨于一致。第二輪專家函詢結果顯示，一級指標CV為0.06～0.20，二級指標CV為0.08～0.17，三級指標CV為0.06～0.22。

2.3 關節置換后感染指標體系的確立

結合兩輪咨詢專家的意見，對指標進行修訂，調整后一級指標2個、二級指標8個、三級53個。經兩輪專家函詢，最終形成了關節置換術后感染評價指標體系，指標條目及評價結果見表1。

表1 關節置換術后感染指標體系及指標評價分析

3 討論

關節置換感染意味著手術失敗，患者需要繼續接受住院、手術等治療。早期預測患者感染的風險，采取針對性的干預措施，有效預防與控制感染，降低感染發生率是醫務人員、患者及社會的共同愿景。本研究從患者實際出發，提高兩輪專家咨詢構建關節置換患者感染風險評估指標體系并應用于臨床，以促進關節置換患者全過程診療、管理，降低感染風險。

文獻數據顯示，關節置換感染或耐藥菌感染的外科手術部位感染（surgical site infection，SSI）醫療費用高達9萬美元[4]，關節假體感染是關節置換術后最嚴重的并發癥。世界衛生組織于2016年發布預防手術部位感染的全球指南并于2018年更新，即使是指南強烈推薦的措施仍存在不完善之處，需要臨床工作人員在實踐中重新審視與驗證[5]。2010年11月中華人民共和國衛生部辦公廳印發《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》，為我國SSI預防控制提供指導。關節置換感染因素分析、診斷等相關研究文獻陸續發表，多以回顧性研究為主[6-9]。本研究構建關節置換患者感染風險評估指標體系，從患者入院即開始進行感染風險評價，以指導臨床醫務人員采取相應的干預措施。

德爾菲法本質上是一種反饋匿名函詢法，是預測活動中的一項重要工具，也用來進行評價、決策、管理溝通等。近年德爾菲法廣泛應用于因素、指標體系的構建過程中[10-12]。筆者所在醫院每年關節置換患者1 000例以上，關節置換感染是患者SSI預防控制的重點，醫院將關節置換納入目標性監測，有一定的樣本人群和監測基礎。本研究構建的關節置換術后感染風險評價指標體系將患者感染預防關口前移，評估患者感染風險，有助于臨床采取科學、有效的干預措施，有較強的理論和實踐操作價值。

本研究所選專家均具有豐富的臨床、管理經驗，專家的積極系數及權威系數較高，確定的指標體系有一定的可行性與可靠性。專家咨詢過程中21.3%的專家對指標體系項目進行了判斷并提出合理意見、建議，最終確定關節置換術后感染評價指標體系。評價結果顯示，一級指標中影響患者感染的醫源性因素得分較高，提示日常工作中要更加關注醫院性感染相關因素。二級指標中術前相關因素、術中相關因素、術后相關因素對感染置換感染重要性評分比較高，提示臨床診療中醫護人員在患者相關項目中需采取對應措施，降低感染風險。三級指標中外科手消毒、無菌操作技術、刀口裂開、刀口滲膿血、患者糖尿病、患者術后肺炎、患者術后泌尿系感染、手術持續時間、術后有效引流、患者血沉等評分較高，與相關研究一致，提示臨床對關節置換患者需采取一系列綜合性干預措施，操作中注意嚴格按照規范要求，執行無菌技術、消毒技術、術后充分引流、預防患者肺炎、泌尿系感染等，降低關節置換感染[13-14]。

本研究后續將持續觀察指標體系在臨床中的應用效果并改進指標體系項目，以便更切實、科學地為臨床工作進行指導。