緊密型醫聯體下學科融合發展模式的建設與探索

譚柳春，李政寧，楊建青，王曉源，徐輝全

柳州市人民醫院醫務對外聯絡辦公室，廣西 柳州 545006

隨著醫療事業的不斷發展，全國各地醫院陸續開展了醫聯體建設工作。經多年的探索與建設，全國各地醫聯體已經初具規模且取得了一定的成效。醫聯體的核心任務是幫扶基層學科建設[1]。學科建設是醫院建設的基礎與核心工程，它直接作用于醫院的醫療質量、技術水平和綜合實力。并且自2009年新醫改政策提出建立分級診療體系后，醫聯體模式開始成為我國分級診療建設的主要模式。因此，在當前緊密醫聯體模式下積極探索并逐步規范化與我國當前國情相符的基層學科建設與發展模式勢在必行。到2020年，要形成較為完善的醫聯體政策體系，使醫聯體成為服務、責任、利益、管理共同體[2]。本文通過查閱近年來部分國內醫聯體建設與醫聯體內學科建設的有關文獻，對國內常見的醫聯體內幫扶學科建設方式進行梳理。

1 國內研究現狀

2017年國務院辦公廳頒發了《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，文件明確表示要探索分區域、分層次構建多種形式的醫聯體，促進優質醫療資源朝著基層和邊遠貧困地區流動。為進一步加快推進基層醫療衛生機構綜合服務能力建設，全國各地都在積極探索不同的醫聯體實踐模式，通過醫聯體幫扶基層學科建設，基層醫院在大醫院的幫扶下打造精品科室，加強學科建設。大醫院通過學科整合與基層醫院結合，在提升基層醫院學科建設水平的同時也擴大了自身的影響力，實現共贏。常見的醫聯體形式有4種，即醫聯體、醫共體、專科聯盟、遠程協作醫療[3]。

1.1 醫聯體

1.1.1 概念 醫聯體是指城市中開展醫聯體建設的重要形式。在設區的市級之上城市，由三級公立醫院或者工作能力較強的醫院帶領，聯合社區衛生服務機構、護理院、專業康復機構等，變成資源共享、分工合作的管理形式。在醫聯體內以人才分享、技術支撐、檢查互認、處方流動、服務毗連等為樞紐進行合作[4]。醫聯體以緊密型醫聯體與松散型醫聯體為主。松散型醫聯體以“管理與技術指導”為重要形式，表現為獨立法人，自立運營、自負盈虧等管理特性。緊密型醫聯體在松散型醫聯體的管理根基上，核心在人、財、物等方面扶助成員醫院，完成責任與利益共同體[5]。

1.1.2 優勢 醫聯體內部能夠通過具體問題具體剖釋，構建規范化制度，在探索的過程中完善；具有等級差異的醫療機構各盡其責，利用開發轉診患者的專用通道，在指導患者合理就診時拓展醫聯體內的服務范疇，有利于醫聯體不同成員醫院的整體服務質量與角逐力的提高；中樞醫院專家利用按時到成員醫院坐診和會診，幫扶成員醫院學習與發展新技能，打破空白科室的同時，加強基礎學科建設，不僅能夠彌補一些醫療機構發展不足，還能夠解決部分“看病難”的問題[6]。

1.1.3 劣勢 由于醫療機構的獨立性，大部分醫聯體內部醫療機構沒有改變自身的利益驅動，又缺乏一定的監管機制，致使利益分配存在問題，不能發揮較好的激勵、引導作用，對醫聯體的可持續發展造成了嚴重的影響[7]。同時，因為醫保針對不同級別的醫療機構設置的起付線有所差異，在一定程度上影響了不同級別醫療機構之間的轉診。此外，在內部雙向轉診時仍存在醫保折扣問題，醫保的報銷過程致使患者要逐層上轉，不僅增添了各種經濟壓力，并且還耽誤了病情[8]。基層醫療機構服務水平較為薄弱，醫聯體內部中大醫院處于領導位置，具有最豐富的資源，應當對基層醫療機構給予幫助，然而在幫助時沒有獲益，一些機構自身的效益還受到了影響，所以幫助動力不足，基層醫療服務機構水平得不到提升，醫聯體的存在如同虛設。

1.2 醫共體

1.2.1 概念 醫共體是農村開展醫聯體建設的重要模式。關鍵探尋以“縣醫院為龍頭，鄉鎮衛生院為樞紐，村衛生室為基礎”的縣鄉一體化管理模式，而且同鄉村一體化有效銜接，完全展現縣醫院的城鄉紐帶作用以及縣域龍頭作用，完善縣鄉村醫療衛生機構分工協同機制，建立縣鄉村三級聯動的縣域醫療服務體系[9]。

1.2.2 優勢 在縣域醫共體推行的過程中，利用宣傳日、義診等手段開展健康宣教、慢病管理等一系列工作，可對鄉鎮衛生院與村衛生室醫務工作者展開相關培訓、打造特色專科科室，提升鄉鎮衛生院和村衛生室的服務能力。醫共體形式通過縣鄉一體化管理實現就近就醫，有效減少居民在醫治疾病、改善自身健康狀況等方面的花費，從而降低了居民在享受醫療服務時所承受的經濟壓力，在一定程度上改善了我國居民因病致貧、因病返貧的情況。醫共體的人員統籌使用，全部人員實現合理輪崗、有序流動、統籌使用，打破基層醫療機構所存在的醫務工作者引不進、留不住的問題，也改變了居民看病傾向于縣醫院的情況，提高基層醫療能力[10]。

1.2.3 劣勢 近年來，我國已經構建的縣域醫共體大多數屬于政府包辦，由公立醫療資源整合形成，其成員單位自身沒有自主權，往往被動接受。此外，簽約的醫共體居民大部分屬于本地政府，依照行政區域劃分，就居民同醫共體的簽約期與期滿后能否再選擇其他醫共體簽約等問題仍無明確規定；所以，居民在進行醫共體選擇時具有較小的自主權。

1.3 跨區域專科聯盟

1.3.1 概念 跨區域專科聯盟主要是指參照不同劃分區域醫療機構的優勢專科資源，將若干所醫療機構特色專科技術力量作為支撐點，完全發揮國家醫學中心、國家臨床醫學研究中心與其協同網絡的作用，將專科作為紐帶，構建區域間若干特色專科聯盟，打造補位發展模式，主要提高重大疾病救治能力[11]。

1.3.2 優勢 組建專科聯盟的最終目標為提高現代化技能水平，其原則為自愿互惠，首選病種主要包括一般常見病、重大疾病以及治愈率較低的疾病，同其他模式比較，其更加關注本專科領域內相關知識的交流、拓展以及提高技術水平。核心醫院給予成員醫院科學化、專業化以及個性化的技術扶持，形成各自的醫療特點，從而達到優勢互補的作用，有利于專科聯盟同質化服務與診療模式的標準化。在不同領域專科聯盟中，不同專科醫療機構能夠在不同區域進行交流，構建溝通途徑，保障聯盟內決議的有效落實，與此同時，促進了醫院之間的專家共享、臨床共享、科研共享以及教學共享。

1.3.3 劣勢 專科聯盟多數指的是在不同區域的相同專業聯盟，為松散型醫聯體，地區間存在的差異性易出現因分工不清晰導致爭奪患者、各自為政的情況，而且一些專科資源非常少，在一定程度上限制了專科聯盟健康持續發展。

1.4 遠程醫療協作

1.4.1 概念 遠程醫療主要是指其他醫療機構受一方邀請，通過計算機與網絡技術、通信設備等信息化手段，為該方診療患者提供相關技術支撐的一種醫療活動。該項服務內容主要包括遠程會診、遠程病理診斷、遠程病例討論以及遠程監護等[12]。同時，大型醫療機構還可利用遠程網絡進行基層醫院工作人員相關業務培訓與技術指導，提升基層的專業技術服務能力。

1.4.2 優勢 遠程醫療解決了專家“下轉”時人力資源不足的問題，突破了空間、時間的限制。醫療協作網絡的建立加深了對偏遠地區醫務人員的培訓深度，利用遠程共建學科模式，開展遠程會診、遠程病理診斷、遠程影像等工作，為實現不同科室之間的醫療共享和科研資源共享奠定基礎，使偏遠區域的醫務工作者獲得更多學習新知識、新技術途徑，以深入推進科室發展進步，從而有助于基層學科建設[13]。

1.4.3 劣勢 構建遠程醫療協作網在前期準備工作中需要考慮軟硬件儀器設備、相關管理規范以及人才的聘用等，而且在后期中對儀器設備的保養維護也需大量資金的支撐，使得基層醫院在實際工作中使用遠程醫療協作網上受限。而且，成員醫院利用遠程醫療設備上傳患者資料時，可能會由于上傳資料不夠清晰或者成員醫院技術水準有限，檢查結果認定困難，增加誤診風險。

2 基層醫院學科建設中存在的主要問題

2.1 學科結構散亂與專業不細

基層醫院由于規模較小，軟硬件設施有限，常出現的問題是學科結構散亂，專業劃分不細，導致醫院學科無特色，專業不專，都直接影響著醫院的核心競爭力[14]。

2.2 科研水平不高

目前大部分基層醫院具有“重臨床、輕科研”的情況，究其原因，大部分是由于醫務工作者的科研意識不足，一些工作者的工作任務較重，在科研方面投入的精力有限[15]，并且科研激勵機制不完善，導致醫務人員積極性不高。

2.3 管理機制不健全

基層醫院的學科建設、醫療質量安全、科研等管理制度不夠完善，這對基層醫院的學科建設造成了一定限制性。

2.4 缺乏完整的人才培養體系

目前大多數基層醫院均不具備完善的人才培養體系。若基層醫院僅邀請專家定期坐診，短時間確實能夠提高基層醫院的吸引力，但若專家撤離，加之基層醫院自身服務水平有限，仍會面臨以前的局面。醫院學科建設任務需要一支科研隊伍，該隊伍不僅需具備較強的科研能，較高的專業素質，較深的學術造詣，還需要有合理的結構體系，構建科研人才隊伍在醫院可持續發展中發揮重要角色，作為院內醫療與科研資源重要組成部分，屬于醫院重點學科構建與可持續發展的關鍵，對其構建與可持續發展具有非常重要的意義[16]。

3 解決方法

依托緊密型醫聯體，加強緊密型醫聯體之間的合作與交流，探索并建設學科融合發展模式，通過上下級醫院學科聯合建設，逐步實現人才、學科乃至醫院的不斷融合及發展，最終實現全面融合。

3.1 “一對一”的專科對接，推進學科在基層的融合

由各緊密型醫聯體成員單位根據自身功能定位及實際發展需求，提出合作共建的學科，醫聯體牽頭單位綜合協調后，牽頭單位各學科與緊密型醫聯體成員單位簽訂科室托管協議，共同確定專科建設方案。根據學科建設方案，有計劃、有步驟、分層次的進行醫聯體牽頭單位與成員單位在行政管理、人才隊伍建設、獎勵機制、業務發展等方面的實質性融合。

3.2 用好“名醫”招牌，促進優質醫療資源下沉

充分利用名人效應，將市政府頒發“名醫”稱號的老資歷醫生派到緊密型醫聯體成員單位開設“名醫工作室”，整合工作室等團隊優勢，通過坐診、名醫課堂及工作室招收學徒進行帶教等方式，開展學術交流，并將學術傳承下去，全面提升緊密型醫聯體成員單位醫務人員診療水平，為緊密型醫聯體成員單位注入“強心劑”，為實現老百姓“家門口”看良醫的目標邁出了堅實的步伐。

3.3 優化學科設置，加強人才梯隊建設，促進可持續發展

按照緊密型醫聯體成員單位的功能定位，重新規劃其科室設置，加強公共衛生和全科醫學的資源投入，對業務水平低下、服務需求不足、專科性太強的科室則進行撤銷、合并、轉型等多種形式的整合，優化學科設置。

采取“上下聯動、下派上送”的雙向人才培養模式，建立醫聯體內部人員合理流動機制。醫聯體牽頭單位在下派專家對學科建設進行指導的同時，成員單位也選派業務骨干到醫聯體牽頭單位進修輪訓，參與相應專科的全部醫療活動，學習結束后再返回原單位工作。派駐至成員單位的專家要做好“傳、幫、帶”，挖掘和培養本地人才，為基層打造一支技術較硬的醫療技術團隊，從根本上提升學科發展水平。

3.4 開展同質化管理，提高學科整體醫療質量

醫聯體牽頭單位職能部門配合相關專科對共建學科進行同質化管理，加強院與院之間的科室一體化管理，整體提升其醫療質量、管理水平、服務能力，逐步實現緊密型醫聯體內人才、學科乃至醫院的不斷融合及發展。

3.5 以信息化手段實現院際間互聯互通，達到共建共享

充分利用信息化技術以支撐醫聯體建設，統籌推進醫聯體構建醫療共享信息平臺,構建檢查檢驗中心、醫學影像中心以及病理中心，積極運用遠程醫療推進“基層檢查、上級診斷”的服務模式。

3.6 建立學科融合考核與激勵機制，調動參與科室的積極性

針對各個學科的共建方案，建立科學規范的考核機制和激勵機制。明確工作責任，提高工作效能，對不同醫聯體單位開展的同一學科融合進展情況進行比較和分析，制訂衡量工作效率的標準。醫聯體牽頭單位將定期對學科融合建設情況進行考核，對學科融合工作開展情況做得比較好的單位進行獎勵，激發科室工作人員的工作熱情，切實提高工作效率。

4 緊密型醫聯體下學科融合發展模式獲得成效

經3年時間建設緊密型醫聯體，柳州市人民醫院在該方面獲得一定成就，雙向轉診工作普遍獲得科室的認同與積極配合，每年轉診率均有提升，緊密型醫聯體門診量有了一定的提升，居民就醫習慣逐漸養成，分級診療工作有序推進。

4.1 醫療資源充分利用、聯動

自成立緊密型醫聯體以來，柳州市人民醫院截至目前共下派累計超過50個專科進行幫扶提升。尤其是全科醫學科及全科培訓基地為此組建了下基層工作組，每周到醫聯體單位進行授課、培訓，共向12家緊密型醫聯體單位提供定期幫扶，為基層醫療技術的提升提供了有力保障。從2019—2021年柳州市人民醫院共向醫聯體單位下派293名，接受醫聯體單位到醫院免費進修289名，實現了人才流通。同時向緊密型醫聯體單位派駐5位名醫進駐5家醫聯體單位，共帶教25名學徒，真正起到“傳、幫、帶、扶”的意義。

4.2 就醫格局趨于合理

2019年和2021年，醫聯體單位鹿寨縣人民醫院門診量呈上升趨勢，主要是以緊密型醫聯體建設為載體，依托牽頭醫聯體醫院強大的綜合實力，通過下沉優質醫療資源到基層，在基層衛生機構開展“醫、教、研”等全方位的“傳、幫、帶”幫扶工作，促進基層醫療機構綜合服務質量，在一定程度上解決了“看病難，看病貴”等就醫問題，慢慢形成“健康進家庭，小病在基層，大病到醫院，康復回基層”合理的就醫格局。

4.3 就醫秩序逐步建立

實行緊密型醫聯體后，醫聯體單位鹿寨縣人民醫院上轉率由2.30%下降至1.71%，下轉人次數均呈現逐年上升趨勢，說明患者雙向轉診的就醫習慣正在逐步養成。醫聯體工作發展中，推進雙向轉診是關鍵，同樣也是分級診療的重要基礎。

5 結語

在構建公立醫院高質量發展新體系時，醫聯體作用得以充分發揮,達到分級診療的目的。在公立醫院建設過程中，需要關注學科的建設,對自身定位有清晰認知，國家級、省級以及市縣級醫院對于建設學科時，各發展目標、組織模式以及資源布局均有一定區別。醫院需要將需求作為導向進行深入分析,確定階段性的政策重點，從體系的整體出發，綜合分析專科的發展方向和模式，在執行時以項目為抓手，配套制度落實，以預算與信息建設保障執行的效果，最終達到以專科建設確定功能定位的目的[17]。