在新醫改環境下改進公立醫院財務管理的一些思考

王瑞

蚌埠醫學院第二附屬醫院財務科，安徽 蚌埠 233030

在國家大力推行新醫改政策的環境下，人民對醫療系統的重視程度逐漸上升，公立醫院作為最重要的支撐部分，在民營醫院的競爭壓力下急需實施改革，以更好地服務人民，而財務管理則是改革的前提條件。公立醫院由各級政府部門直接管理，受到財政全額或者差額的撥款支持，這就要求公立醫院更大程度地承擔政府指派的公共醫療服務，同時也形成了區別于其他醫療機構的公益性和非營利性。這些都與財務管理有著緊密的聯系，因此優化財務管理是最直接、有效的手段。公立醫院財務管理是一個系統、復雜的過程，它涉及預算管理、成本核算、財務風險的預防與規避等方面，加強公立醫院財務管理創新涉及到新醫改的成敗，關系到公立醫院的發展趨勢，甚至對解決看病難、看病貴等問題都有著深層次的影響和啟發，在新醫改的環境下，加強公立醫院的財管創新和研究勢在必行。

1 公立醫院財務管理存在的問題

1.1 全面預算管理未落實到位，預算執行不夠嚴謹

2020年國家衛生健康委、國家中醫藥管理局印發《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》,將全面預算管理作為公立醫院運營管理的核心之一[1]，公立醫院的全面預算管理能夠對醫院各部門的財務以及非財務資源進行分配、考核與控制，使財務預算、資本預算等構成全面預算管理[2]。預算管理相當于公立醫院運行軌道中的框架，促使醫院在既定的范圍內穩步前進。預算管理是醫院資源利用的調節手段，保證醫院的相關科室在合理的成本范圍內創造出更多的價值。實現預算管理對于醫院的發展能起到事前控制的良好作用，促使目標實現和效益的最大化。對于醫院的管理層來說，預算管理是一本管理指南，將醫院的公共資源合理劃分至臨床科室，最大化利用公立醫院有限的資源，同時對每個臨床科室設立效益目標。成本與收入的精確劃分，為醫院管理層提供了最直接的參考依據，督促臨床科室在控制成本的情況下，為員工創造更優質的環境，為患者創造更好的就醫體驗，以及創造更高的社會效益。預算管理落實到各家公立醫院的實施情況參差不齊，對于預算管理缺乏重視程度。在新醫改政策下，公立醫院應落實全面預算管理，設立預算管理委員會，制定相應的預算制度，構建完善的預算管理體制，但有部分醫院信息化建設滯后，未能使用預算軟件，部分醫院管理層重視程度不夠，缺乏相應的管理手段；此外，部分醫院僅將成本劃分到行政科室，未細化到臨床科室，沒有對行政科室和臨床科室設定既定目標。在實際推進全面預算過程中，醫院內部普遍認為應該由財務科來落實，這種認知是對預算管理推進的阻礙。全面預算涉及醫院中的每一個科室，雖由財務科牽頭，但需要各個科室的配合。財務人員僅能從醫療醫院信息管理系統（hospital information system，HIS）系統中了解到單一的數字，無法結合臨床操作中的現實問題進行合理優化。因此，財務人員統計的單一預算數字往往在臨床實踐中存在較大差異，可能出現資金超支等狀況，影響全面的財務管理。有些職能科室最終提出的預算金額可能過高或過低，不能按照實際需求來做出預算，不能較好地預測醫院相關業務的增長態勢，得出的預算數據不能體現歷史數據和變化趨勢，這就造成了全面預算管理很難落實到位，在下年的執行過程中面臨諸多困境和問題，影響全面預算管理的執行和醫院的可持續發展。

1.2 成本核算未能有效實施

成本管理是一個系統工程，信息數據量龐大，其采集、整理、計算、分析都離不開強大的信息系統的支撐[3]。公立醫院在維持自身公益性、非營利性的情況下，一樣需要關注成本的支出。成本核算管理的作用，需要領導重視、全員產與，結合信息化手段，提供準確的成本數據[4]。當前，公立醫院大多數是自負盈虧的體制，政府對公立醫院的財政支出只夠公立醫院維持幾個月的生存，員工的生存和公立醫院功能的實現主要靠市場經濟手段來實現，在這種環境下，成本核算的重要性不言而喻，公立醫院要堅持公益性，為老百姓的生命健康保駕護航，但由于生存壓力，迫使公立醫院不得不在成本核算方面下功夫，對于很多公立醫院來說，未實施全成本核算，不利于財務管理改革。導致這種現象可能是因為：一方面，成本核算工作量大，醫院未設立專門核算成本的部門，僅讓財務科或績效辦進行大致的成本歸納。另一方面，成本與人員績效息息相關，全成本核算的落實很大程度上將會降低醫務人員的績效，很多臨床科室的醫務人員存在對成本核算的抵觸心理，因此，全成本核算很難推進。但全成本核算的落實是有現實意義的，若不扣除科室成本，雖能提高員工績效，但這只是短暫的。由醫院承擔科室成本，會減少醫療盈余，對于負債較多的醫院而言，資金運轉更舉步維艱。成本核算分析的流程非常復雜，需要選取有用的基礎成本數據，搭建合適的核算分析模型，選擇合適的核算方法進行分析[5]。成本核算得是否科學、是否有效，牽涉到公立醫院的發展，影響到管理層的決策，如果成本核算不能科學、有效地進行，公立醫院的績效獎金發放就存在超發或少發的現象，超發會增加人員工資成本，但減少了學科建設的投入、軟硬件的改善，阻礙公立醫院的可持續發展；少發會影響到員工的積極性，勞動不能體現應有的價值，導致工作效率低下、員工幸福感降低，阻礙公立醫院的快速發展。公立醫院的管理層必須高度重視成本核算，以成本核算為依據制定戰略和戰術，才能符合公立醫院的發展規律。

1.3 財務人員缺乏管理意識

對于大多數企業而言，面對財務風險管理時往往可以分成兩類，即一類企業具有一定的風險管理意識，但處于較為薄弱的層次；另一類企業在面對自身的財務風險時，并不具備管理與防范的意識[6]。從事公立醫院財務的工作人員中，有很大一部分為熟悉舊財務政策的老會計，很多人一直采用舊版的財務政策執行，抵觸更新的財務政策，不愿意接受和學習新事物，固執地按照舊觀念開展工作。另一方面，公立醫院的行政人員是群眾心目中的“鐵飯碗”，很多行政人員抗拒不斷學習新的知識，養成新的工作習慣。這種惰性和恐懼的心理，阻礙了財務管理的不斷優化。財務人員的管理意識薄弱，在醫院內部的工作中，新舊財務政策混亂，使得財務報銷等很多工作節奏緩慢，環節繁瑣。以財務人員為紐帶的溝通道路困難重重，對于上級管理者，不能提供準確的財務數據作為管理支撐；與臨床醫務人員溝通不暢，無法為臨床報賬提供最便捷的模式。縱向而言，財務管理政策的落后直接影響公立醫院之間的差距，其次，患者在繳費、退費時流程繁瑣，患者滿意度下降，醫院的口碑會受到影響。基于財務風險管理，合理構建企業內部控制體系，往往可以使企業更加順利地開展相關管理工作，讓企業在面臨多種風險時表現得更加游刃有余[7]。財務人員是公立院經濟運行的核心力量，其管理理念和管理思維決定著醫院的經濟生命線，公立醫院的財務管理人員應該順應財務管理新形勢，不斷提升自己的財務技能，更新自身的財務理念，從財務的保管者努力成長為財務管理的專家，為公立醫院的財務運行安全保駕護航，規避財務風險，為公立醫院的醫療、教學、科研提供強大的財務支撐。

2 改進公立醫院財務管理的一些思考

2.1 推動信息化建設，落實全面預算管理

企業財會信息化建設能夠將財務和其他環節融為一體，通過同一數據和同一口徑使整個業務流程更加順暢[8]。①公立醫院應該由院領導牽頭在財務部門設立專門的預算管理委員會，并任命專人與臨床科室溝通，充分了解不同科室的成本需求和收入情況等信息，并且預算管理委員會定期組織召開預算協調會議，財務部門將預算報表進行公示，醫技科室和臨床科室在會議中可根據本科室的實際情況提出意見，由管理委員會匯總后進行預算調整。②預算管理的信息化是實施全面預算管理的基礎，人工編制預算報表費時、費力還缺乏準確性。信息科和預算管理委員會牽頭與HIS系統的服務商和財務軟件的供應商進行接洽，在信息化建設層面建立預算接口，確保預算系統能夠順暢地得到HIS系統中的數據和財務的數據。同時，完善預算管理系統的模塊，確保醫院的預算管理正常進行。③預算報表并不是一成不變的，預算數據需要根據不同科室的醫療水平，社會影響力以及季節不同進行調整。在實施預算管理時，可以設立短期預算目標和長期預算目標，根據短期預算的完成結果來預測長期預算數據是否合理，并及時進行調整。同時，預算管理的數據需要與醫院的實際運營情況接軌。信息化建設的好壞直接關系到醫院方方面面，醫院的管理需要信息化，患者的就醫體驗改善需要信息化，臨床科室的治療手段更需要信息化，公立醫院需要從傳統醫院的管理模式解放出來，需要在醫療、教學、科研方面不斷加強信息化的投入，只有這樣才能符合新醫改的要求，才能從根本上推動公立醫院朝著健康的方向發展，推動醫療質量的快速提升。

2.2 細分科室成本，推行全成本核算

科室成本核算不僅要增加可以直接計入或計算計入的直接成本，還應該選擇更加合理的分攤參數以分攤間接成本，分攤參數的采集及合理配置，將直接影響間接成本分配的準確性[9]。全成本核算經濟管理模式能夠在過去核算辦法的基礎上，對醫院產生的各種損耗費用等進行整理，通過分配、歸納，系統掌握醫院運營成本，并進行總成本以及單位成本的核算[10]。在公立醫院的成本管理中，重點是制訂嚴格的成本管理制度，一切成本核算必須嚴格按照規章制度進行，成本核算的有效性取決于成本核算制度的程序設置是否嚴謹和科學。其必要性在于，規章制度可以避免科室之間因成本歸屬模糊而造成的糾紛。同時，醫院需要加大對成本核算的宣傳和培訓，讓每一位醫院的工作者都清楚地了解成本管理的規定，只有成本核算的概念深入人心，醫務人員在工作中才能避免不必要的浪費。另一方面，成本管理是一個需要所有人員共同努力的過程，在全成本核算下，將人員的績效與成本掛鉤，根據科室的工作量，員工的出勤率和工作態度等進行系統分析，確定出不同科室分攤的公共成本系數。根據馬斯洛的需求理論，影響到人員績效的政策更容易引起重視，以取得預期的效果。最后，為全成本核算搭建一個更完善的平臺，引進專業的人才負責，將成本管理落實到位，控制醫院的各項支出，提高資金使用效率，規避財務風險，保證公立醫院的經濟朝著正確的方向發展。

2.3 培訓財務人員業務素質，引進新型人才

組織進行知識技能的系統培訓，糾正職工錯誤觀念、豐富知識、提高技能，從而更加勝任工作崗位或出色完成任務[11]。公立醫院的財務管理不只是做憑證，算賬等，現代財務管理是一個系統的財務管理，應該從整個醫院全局發展角度看待財務管理，而財務工作者對專業的把控和其業務素質直接影響到財務管理工作的優劣，隨著新醫改下對財務管理工作的關注，提升財務工作者的基本業務水平和專業素質非常關鍵，財務管理的知識更新速度較快，隨著信息化跟財務管理的融合，財務管理者需要提高知識更新的步伐，努力跟上時代的節奏。推進新醫改政策要求公立醫院優化財務管理模式，這就意味著在財務上進行改革，引進新型的管理模式和審批流程，同時也對財務人員提出了更高的要求，摒棄舊的財務制度，接受新的工作模式和新的財務工作思維。為了幫助財務人員更好地適應改變，醫院應該關注財務人員的業務素質提升，設立相應的培訓報銷制度。在財務部門內部，同事間相互鼓勵，共同學習進步，打造良好的工作氛圍，并且輪流去外面參加培訓課程，互相交流心得，保證每個財務人員都有學習進步的機會。再者，醫院可以積極引進財務管理軟件，如智慧醫院、電子票據、電子報賬等，更新財務信息化以優化財務管理模式。最后，醫院也要廣泛招攬人才，產生“鯰魚效應”，激勵財務人員積極競爭不斷學習。人才是公立醫院生存之本，公立醫院不僅需要引進高層次的臨床學科帶頭人，更要加強職能科室的人才培養和引進，尤其是新型財務管理人才，公立醫院應該建立財務管理人員終身學習機制，提供更多的資源，為財務人員的培訓和學習創造更加優質的環境。

3 結語

在數字化時代背景下，人工智能、云計算、區塊鏈等技術陸續產生，對傳統會計核算產生較大沖擊，財務管理轉型成為大勢所趨[12]。全面深化醫療衛生改革的過程中，財務管理的重要性日益突出，需要不斷改善財務管理模式，不斷改進財務管理手段，積極借鑒國外醫院財務管理好的經驗，才能保證公立醫院財務管理的活力，以促進公立醫院不斷進步和發展。公立醫院只有積極主動地優化管理模式，鏟除阻礙財務管理發展的體制，不斷改革，積極探索，才能適應新政策下的需求，在新醫改的浪潮中穩步前進，不斷提升公立醫院的實力和百姓就醫的滿意度。