基于DRGs的病案編碼質量監測實踐與成效

張婉萍，鄧欣賢，鄧錦冰

佛山復星禪誠醫院病案室，廣東 佛山 528000

臨床上所述的病案編碼主要包括疾病診斷編碼以及手術操作編碼兩大層面，正確的編碼對于提高病案數據效能具有舉足輕重的意義[1]。其中，疾病診斷分類常參照國際疾病分類-10（international classification of diseases-10,ICD-10）的標準進行，手術操作編碼常參照ICD-9-CM-3的編碼原則進行[2]。病案編碼作為重要的醫療管理信息，病案編碼質量不僅是相關疾病分組的醫療費用支付的依據，同時還直接關系到醫院精細化管理水平[3]。但鑒于病案編碼工作的專業性較強，當前病案編碼工作正確率并不理想[4]。因此，探討當前病案編碼質量現狀，分析當前影響病案編碼質量的主要原因并實施針對性改進意義重大。疾病診斷相關分類（disease diagnosis-related classification,DRGs）作為一種先進的醫院管理手段，其根據患者的個人信息、疾病情況、合并癥、轉歸等諸多因素對患者實施分組[5]，故為了進行準確的疾病診斷相關分類，需充分保證病案編碼的質量及規范性[6-7]。故立足于上述背景，本研究隨機選擇2018年12月—2020年12月于佛山復星禪誠醫院出院患者病案作為研究對象，其中2018年12月—2019年12月為干預前，共計1 820份，2020年1—12月為干預后，共計1 660份，并基于成因分析提出針對性的質量監測手段干預，在治療監測手段干預后，本院的病案編碼質量得到顯著提升，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院出院的所有患者病案信息，并使用疾病診斷相關分類（DRGs）系統對所有患者的病案信息進行導入處理。隨后將所有病案按照病案號進行排序，使用等距離抽樣方法從中隨機選擇1 820份病案信息進行分析。其中2018年12月—2019年12月為干預前，共計1 820份，2020年1—12月為干預后，共計1 660份。

1.2 方法

1.2.1 核查方法 醫院病案室挑選具有豐富病案編碼經驗的工作人員4～5名成立病案質量監測小組，病案監測小組成員以2～3人為一組，對調取的1 820份病案進行核查，電子病案和紙質病案的核查工作分開進行。病案質量監測小組成員以ICD-10（國際疾病分類碼）和ICD-9-CM-3（國際疾病分類手術碼）等作為核查的基本原則，核查內容包括診斷編碼錯誤、手術及操作編碼錯誤、診斷錯編或漏填以及手術錯編或漏填等。將核查過程中出現的編碼錯誤類型及原因進行總結歸納，并記錄于Excel中，做好記錄和統計。在數據統計結束后，使用“雙人核查制”對記錄結果進行核查。

1.2.2 質量監測手段對病案編碼工作進行改進 為了進一步提高病案編碼工作的質量以及規范性，本研究在對當前病案編碼正確率較低的現狀進行系統成因分析的基礎上，實施針對性改進措施，具體改進內容包括：①加大病案編碼質控檢查，組織專門的病案編碼質量監控小組，不定期對病案進行抽檢，一旦發現編碼錯誤、錯編以及漏填等現象嚴格處理，并敦促立即改正；②建立嚴格的獎懲制度：設置績效考核制度將薪資待遇與病案編碼工作完成情況掛鉤，采取懲罰與降低相結合的薪資制度，提高員工對病案編碼質量關注度；③增強員工培訓：通過系統的培訓向員工強調病案編碼工作的重要性，提高員工對病案編碼工作的責任心[8]。

使用上述質量監測手段對病案工作進行改進，隨機選取后病案1 660份作為研究對象，統計其病案編碼質量情況，并與改進前的1 820份病案進行對比。在為充分保證結果的有效性及科學性，本項目所有參與人員均為同一批，且所有的項目人員均接收系統培訓，經考核合格后方可參與正式的研究。

1.3 觀察指標

系統對比干預前后診斷編碼正確率、手術編碼正確率，錯編、漏填（編碼問題）以及選錯、漏填（醫師填寫問題）等現象發生率等相關指標差異。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 改進前1 820份病案編碼質量現狀

研究結果表明，在核查的1 820份病案中，診斷編碼正確的病案數1 616份，錯誤的病案數為204份，正確率僅為88.8%。其中，涉及到手術治療的病案數有1 516份，手術編碼正確率為86.9%（1 318/1 516）。對病案編碼錯誤原因進行分析，發現主要存在錯編、漏填（編碼問題）；選錯、漏填（醫師填寫問題）；系統問題三大類。見表1。

表1 質量監測實施前病案編碼錯誤類型分析[n(%)]

2.2 質量監測改進前后病案編碼質量比較

在實施針對性質量監測后，病案編碼錯誤率僅為2.7%（44/1 660），顯著低于質量監測實時前11.2%（204/1 820），差異有統計學意義（P＜0.05）。就改進前后病案編碼錯誤類型分析，經針對性質量監測干預后，錯編、漏填（編碼問題）以及選錯、漏填（醫師填寫問題）等現象發生率顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 質量監測改進前后病案編碼質量比較[n(%)]

3 討論

病案編碼通過對患者病案進行深入的加工處理，進而達到提高醫院精細化管理質量的目的[9]。但隨著臨床實踐的不斷深入，廣大學者逐漸發現當前病案編碼質量不甚理想，編碼選擇錯誤、漏填甚至是錯填等現象均有出現，直接影響DRGs，進而對政府、醫療保險基金和醫院的經濟收支造成不良影響[10-11]。由此可見，探討當前病案編碼質量現狀，分析當前影響病案編碼質量的主要原因并實施針對性改進意義重大。故為了進一步提升當前我國病案編碼質量，本研究在對病案質量現狀進行系統成因分析的前提下，提出針對性質量監測干預，并對其臨床應用潛力進行系統評估。

研究結果表明，通過對疾病診斷編碼以及手術編碼正確率的計算，本研究發現當前病案編碼質量有待提升，為解決當前病案編碼工作的局限性，本研究通過貫徹落實加大質控檢查、建立獎懲制度以及增強人員培訓等質量監測手段，顯著提高了病案編碼的規范性及質量，在經過相應干預后，錯編、漏填（編碼問題）以及選錯、漏填（醫師填寫問題）等現象發生率顯著降低（P＜0.05）。首先，本研究發現，病案編碼當前存在編碼選擇錯誤、漏填甚至是錯填等現象。而這主要歸因于編碼人員基礎知識不夠深厚、經驗不豐富以及責任心不強等。例如對于DRGs而言，主要診斷是最為直接的數據，若編碼人員填寫錯誤會直接導致主要診斷DRGs錯誤。例如某患者診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，其編號對應為125.103，若錯填為121.30，會誤導臨床該患者的主要診斷為急性ST段抬高型心肌梗死，進而影響醫保報銷、醫院收支等諸多環節[11-12]。因此，為了解決上述問題，本研究針對性加大了對編碼員工的培訓力度，充分建立健全編碼人員編碼知識體系，讓編碼人員根據自己的專業知識，準確地判斷主要診斷及主要手術，并準確編碼[13]。其次，部分病案出現編碼漏填的現象，這一方面歸因于編碼人員對編碼工作的重視程度不夠，另一方面是因為編碼人員責任心不夠。鑒于此，本研究設置了病案編碼質控檢查以及嚴格的獎懲制度，在抽檢的過程中，一旦發現編碼錯誤、錯編以及漏填等現象嚴格處理，并敦促立即改正，并同時給予懲處措施，消除編碼員工的懈怠行為。在經上述質量監測措施干預后，院內病案編碼質量有了極大提升。后續建議臨床不斷加強疾病編碼員與臨床醫生之間的溝通交流、提高編碼人員的專業技能水平以及加強病案管理工作，提高醫護人員及編碼人員的責任心等諸多角度對病案編碼工作進行不斷改進，以不斷提升院內病案編碼質量，提高醫院精細化管理水平及效率[14-15]。

綜上所述，雖然既往病案編碼工作質量不甚理想，在經過本研究針對性的質量監測措施干預后，顯著提高了編碼人員的專業技能，增強了編碼人員的責任心及積極性，進而促使醫院病案編碼質量不斷提高。醫院病案編碼質量的提升策略建議從如下幾方面著手：①增加醫師和編碼人員的業務交流：病案編碼是由臨床醫師和病案室編碼人員共同完成的，故而增加兩者之間的交流，提高兩者的業務交流和配合效果十分重要；②加強醫師和編碼人員的業務培訓：醫師和編碼人員都應該不斷提升自身的業務水平，為提升院內病案編碼質量，提高醫院精細化管理水平及效率奠定基礎；③提高病案編碼質量監測力度：建立嚴格的獎懲制度，對病案編碼工作過程、結果進行全程跟蹤，一旦發現問題及時追責并修改；④合理規劃人力資源配置，優化理配置病案室人員：根據臨床實際工作量以及工作強度合理配置病案室工作人員等。最后，本研究雖采取大樣本量數據，并啟用同一批培訓合格的項目人員以期盡可能評估客觀評估項目數據，但鑒于人為因素的客觀存在，故而本研究結果依舊存在一定的偏倚性。