在DRG付費下中醫醫院和綜合性醫院前10病組分析研究

羅民，劉美娥，李紅霞，楊貴雷，張彩霞

賀州市人民醫院醫療保險科，廣西 賀州 542800

疾病診斷相關分組（diagnosis related groups,DRG）付費作為主要醫保支付方式之一，其各指標在醫院績效考評中、學科建設中的運用也越來越廣泛且實用[1]。廣西醫療保障局結合廣西實際情況，以《國家醫療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》（簡稱CHS-DRG方案）為依據[2]，制定《廣西基本醫療保險住院醫療費用DRG付費暫行辦法》（簡稱《辦法》），采用本地全區近3年歷史病例數據（2017—2019年），細分成了1 008個DRG病組，同時計算出各病組權重及點數，供全廣西各地市參照使用[3]。

賀州市二級及以上醫院于2020年12月開始按廣西壯族自治區《辦法》實施DRG付費，中醫院與綜合性醫院統一使用《國家醫療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》及廣西制定的各病組權重方案。實現路徑為：中醫院住院病歷實施兩套編碼，即一套西醫診斷編碼，一套中醫診斷編碼，對診斷明確的疾病和實施手術疾病病例均使用西醫診斷及國際疾病分類-10（international classification of diseases-10,ICD-10）診斷編碼及ICD-9的手術與操作編碼[4]，以主診斷和手術編碼分到核心病組，以次要診斷、年齡、患兒體質量等信息最后分到某細分病組，最終實現DRG付費。賀州市根據本地區不同等級醫院各病組歷史平均費用和全區對應病組費用的比較值，設置為不同等級醫院病組的差異系數，以區別不同等級醫院各病組權重。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數據來源為2021年1—11月該市某三級綜合性醫院和三級中醫院所有按DRG分組病例，除去住院時間＞60 d、職工生育保險病例，其中包括中醫院19 578例，綜合性醫院55 701例。

1.2 方法

選取每家醫院病例數排在前10病組作為研究對象，前10病組占全部病組比重，中醫院26.1%，綜合性醫院為23.01%，能一定程度代表每家醫院整體情況。然后將各醫院前10病組做分類統計，統計出各病組DRG相關指標，因分組方案相同，同為三級醫院，兩家醫院在收費標準及差異系數上均相同，各類數據指標具有可比性。

1.3 觀察指標

費用消耗指數計算方法：患者實際住院費用與所分到病組的標桿費用比值；時間消耗指數：病組平均住院日與全區該病組平均住院日比值；高倍率占比：高倍率病例定義，指每組病例中實際住院費用超過該病組標桿費用一定倍數病例，屬于費用極高病例，其過多會導致醫院拒付（即虧損）增加，且還要參與申請特病單議，如存在不合理診療、不合理收費，審核后會扣除這部分費用，一定程度會放大拒付金額，高倍率病例是醫院需要重視并嚴格管理病例。高倍率占比：高倍率病例數與該病組總病例數的比值[5-6]。

2 結果

兩家醫院前10病組中有4個病組相同，其他6個病組不同。中醫院有9個內科組，1個外科操作組；綜合性醫院7個內科組，外科及操作組3個。前第1、第5、第9、第10病組中醫院病例組合指數（case mix indicate,CMI）小于綜合性醫院前第1、第5、第9、第10組，其他第2、第3、第4、第6、第7、第8組CMI高于綜合性醫院。見表1。

表1 兩家醫院前10病組DRG指標

10個病組平均CMI兩家醫院均為1.05；10個病組平均費用消耗指數、時間消耗指數、高倍率病例占比中醫院均高于綜合性醫院；4個相同病組的費用消耗指數、時間消耗指數、高倍率占比兩家醫院各不相同。見表2。

表2 兩家醫院前10病組DRG指標

其中4個相同病組中BR23、GW13、ES23的費用消耗指數、時間消耗指數中醫院均高于綜合性醫院；ES23高倍率占比中醫院高于綜合性醫院；FR11費用消耗指數，中醫院低于綜合性醫院，時間消耗指數中醫院高于綜合性醫院，見表3。

表3 4個相同病組DRG指標

3 討論

3.1 兩家醫院前10病組整體比較

中醫院與綜合性醫院均涉及7診斷大類（《國家醫療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》共分為26個主要診斷大類），中醫院前10病組有IU23（頸腰背疾患，伴一般并發癥與合并癥）、LK13（泌尿道結石碎石，伴一般并發癥與合并癥）2個病組，對應的兩個診斷大類：肌肉、骨骼系統疾病、腎臟及泌尿系統疾病，這2個病組均不在綜合性醫院前10病組中；綜合性醫院前10病組中的病組KS13(糖尿病，伴一般并發癥與合并癥)、JB25（乳腺切除手術，不伴并發癥與合并癥）2個病組，對應的兩個診斷大類為：內分泌、營養、代謝系統疾病、皮膚及乳腺系統疾病，這2個病組均不在中醫院前10病組中。這說明在普遍多發的部分疾病中，如肌肉、骨骼系統疾病、腎臟及泌尿系統疾病，中醫院病例數多于綜合性醫院，從另一個角度看，在這兩個專業的影響力上，中醫院高于綜合性醫院；但是在內分泌系統、皮膚乳腺系統這兩個專業的影響力上略遜色于綜合性醫院[7-8]。前10病組綜合性醫院外科組比中醫院多2個，基本符合兩家醫院功能定位。

3.2 兩家醫院前10病組排序比較

按病組病例數排序比較各組CMI，中醫院有6個組CMI值高于綜合性醫院相同排序病組，說明中醫院治療的較多的病例其復雜程度并不比綜合性醫院治療較多病例疾病復雜程度低。費用消耗指數，中醫院有3組＞1，高于綜合性醫院的2組，前10組平均費用消耗指數中醫院也高于綜合性醫院，說明在費用管理上，綜合性醫院好于中醫院[9]。時間消耗指數上，按病組排序，除第2組IU23(中醫院）、ES20（綜合性醫院），中醫院低于綜合性醫院，其他各組均高于綜合性醫院，其平均數也高于綜合性醫院，說明綜合性醫院治療效率高于中醫院，這可能和中醫院治療方法特殊性有關系，中醫治療講究療程，治療時間上優勢不明顯。高倍率占比，第2、第4、第7、第8、第10病組中醫院高于綜合性醫院，其平均值中醫院也高于綜合性醫院，因此，再次反映出在費用管理上中醫院遜色于綜合性醫院[10]。

3.3 前10病組中的4個相同病組比較

兩家醫院各有4個相同病組，其中BR23、GW13、ES23的費用消耗指數、時間消耗指數中醫院均高于綜合性醫院，說明同類疾病在綜合性醫院治療所消耗的醫療資源及時間均較中醫院少，提醒中醫院要重視上述病組成本控制，提高效益及效率，做好醫院經營管理。FR11病組的費用消耗指數、高倍率占比中醫院均低于綜合性醫院，說明在該病組上中醫院費用管理好于綜合性醫院，效益優于綜合性醫院，這也提醒綜合性醫院，要分析FR11病組費用構成，患者情況，有無不合理費用存在，如果有，需要合理控制成本[11]。高倍率占比，BR23、FR11中醫院低于于綜合性醫院，說明中醫院在這兩個病組費用管理上好于綜合性醫院；GW13組兩家醫院相同；ES23組中醫院高于綜合性醫院，說明在該病組上綜合性醫院費用管理好于中醫院。

4 結論

兩家醫院在當地均有良好的口碑，分別是規模最大的綜合性醫院和中醫院，醫療業務量均較大。通過實施DRG付費后用近一年數據對不同類型兩家醫院前10病組進行比較分析發現，兩家醫院前10病組平均CMI值基本相同，說明中醫院收治常見、多發疾病的復雜程度和綜合性醫院基本相等[12]，提醒綜合性醫院，找準醫院定位，順應分級診療，不斷發展優勢專業，突出綜合性醫院實力，努力提高診療水平，以收治當地復雜、疑難病例為己任；同時也發現，兩家醫院前10病組中大部分病組費用消耗指數、時間消耗指數，綜合性醫院均優于中醫院，提醒中醫院要控制好診療的費用成本、時間成本，適應DRG付費。雖然，中醫院和綜合性醫院同樣使用CHS-DRG分組方案，實現了DRG付費，本研究也發現了中醫院在其中的不利地位，因中醫治療的特殊性，如治療方法不同，治療療程偏長，這些因素勢必會影響其住院費用和住院時間。

綜上所述，社會醫療保險經辦機構在實施DRG付費時針對不同類型醫院需要兼顧到中醫治療的特殊性，制定有利于其特點的付費方案。