麻醉危機管理深度融入胸外科麻醉教學中的應用研究

朱雅斌，李云祥，李長松，姜琳

南京醫科大學附屬泰州人民醫院麻醉科，江蘇 泰州 225300

危機管理一詞來源于商業活動，當發生危機時，是商業企業為應對危機而制定的規劃決策、動態調整以及化解處理的培訓過程。全球知名危機管理學家Steven Fink認為危機管理可以定義為組織預測及防范危機發生時采取的行動[1]，醫療實踐越來越強調醫療保健過程中的患者安全和團隊合作[2]。臨床麻醉是現代醫學領域中的高危行業，圍術期生命體征的監測、調控以及保護重要臟器功能是現代麻醉學核心工作。麻醉危機是一種緊急情況，可以導致患者生命體征快速惡化，是否能夠正確處理危機直接關系患者的轉歸[3]。雖然隨著技術和藥物的進步，麻醉相關病死率已經下降到了兩萬分之一，這是麻醉技術和麻醉流程優化達到的。但是在日常工作中麻醉醫生常常遇到的是病情復雜的患者，需要快速應對危機、診斷和處理患者，壓力必然極大。麻醉危機具有突發性、復雜性和不確定性，年輕醫師和住院醫師往往都沒經歷過麻醉危機管理[4-5]。麻醉危機管理仍是大多數醫院麻醉培訓的盲點，南京醫科大學附屬泰州人民醫院麻醉科自2021年2—12月選取36名麻醉專業住培醫生，在日常講課的基礎上融入相關的危機場景和危機處理知識，使得住培醫師在知識點記憶、知識點應用和危機應對方面和傳統教學方法相比都有了一定提高。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院36名麻醉住培醫生，隨機分為常規培訓組和危機管理培訓組，各18名學員，兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組住培醫生一般情況比較

1.2 方法

常規培訓組按照教學大綱以小講課形式，講授胸外科手術患者的特點、如何進行術前評估、術前準備、術中監測方法、常規手術方式、支氣管插管方法和單肺隔離技術等內容；講課后學生自由提問。講課時間均定為45 min，兩組學生均有15 min提問時間。危機管理培訓組按照以下步驟授課：①根據授課內容設定4個麻醉危機場景：術前高血壓、術中發生心律失常、困難氣道、術中氣管內大出血；②講授與常規培訓組相同的麻醉相關知識；③老師和住培醫生根據學習的麻醉相關知識討論如何處理設定的4個危機場景；④老師根據簡潔、規范、合理的原則設計危機處理流程圖，講解危機處理的正確方式；⑤為學員有條理地進行總結。兩組住培醫生在講課后1周進行考試，考核住培醫生對所學知識的記憶程度。

1.3 觀察指標

①理論考核：設計的試卷包含4個知識點，每個知識點25分，根據胸外科麻醉相關知識點設計，試卷內容包括如何進行術前評估和準備、術中常用監測方法、支氣管插管和單肺隔離技術，記錄兩組住培醫生培訓后1周的理論考試分數，滿分100分。②非技術技能(nontechnical skill,NTS)評定系統評分：具體內容根據4個主要方面進行設計，各項內容滿分5分，根據優秀、良好、一般、較差和很差，分為5～1分[6]。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據。計量資料符合正態分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料用百分比（%）表示，組間比較分別采用χ2檢驗、秩和檢驗、Fisher精確概率法；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組住培醫生講課后1周理論考試成績比較

講課1周后的考試成績危機管理培訓組高于常規培訓組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組住培醫生講課后1周理論考試成績比較[（±s），分]

表2 兩組住培醫生講課后1周理論考試成績比較[（±s），分]

考試內容常規培訓組（n=18）危機管理培訓組（n=18）術前評估和準備術中常用監測方法支氣管插管單肺隔離技術16.32±3.16 15.21±2.31 16.11±1.67 15.65±2.15 19.31±2.36 20.23±2.35 18.23±1.58 20.17±2.51 3.216 6.463 3.912 5.802 t值 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組住培醫生非技術技能評定成績比較

危機管理培訓組在任務管理、團隊合作和協作能力評分高于常規培訓組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組住培醫生非技術技能評定成績比較[（±s），分]

表3 兩組住培醫生非技術技能評定成績比較[（±s），分]

NTS項目常規培訓組（n=18）危機培訓管理組（n=18）任務管理團隊合作狀況認知協作能力3.81±0.24 3.12±0.42 3.31±0.56 3.42±0.23 4.68±0.32 4.34±0.28 3.48±0.35 4.56±0.26 9.227 10.254 1.092 13.93 t值 P值＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

醫生本身要具備良好的心理素質[7]，時刻與患者生命打交道的麻醉醫生更是如此。麻醉專業住培醫生可以很好地完成日常麻醉工作，但當真正危機來臨時，患者命懸一線，能否存活很大程度依賴麻醉醫生的果斷、準確和高效地處置，在這種危急時刻，如果沒有經歷過類似情景，大部分醫生都不能將所學知識很好地應用于搶救患者生命中，威脅到了臨床麻醉工作的安全進行[8]。Norman R.Augustine認為危機管理由危機避免、危機管理準備、危機確認、危機控制、危機解決和從危機中獲利6個階段組成[9]，在不能避免危機時，危機管理準備就非常重要了，醫學就是一門不能完全避免危機的學科，因此醫學生先天需要危機管理培訓。因為現代醫學由不同科室、不同專業的人員共同為患者服務，且越來越先進的醫療技術彌補了醫生在診斷、操作等方面的不足，人們逐漸發現，醫療人員相互之間的協調配合更加影響危重患者預后，因此引入醫療領域的危機管理培訓強調有效團隊工作中的非技術能力培訓[10-11]，常用的非技術能力評價包括：任務管理、團隊合作、狀況認知和決策能力4個方面，可以全面地評價麻醉醫生統籌安排、團隊協作、信息收集和風險規避能力。采用胸外科麻醉危機管理能力培訓結合知識點的教學方法，貼近真實情況，模擬胸外科麻醉教學內容和培養目標中可能發生危機的場景[12]，引導住培醫生思考和提問，通過情景刺激提高對重要知識點的記憶力，為危機出現提供記憶儲備，使受訓者將理論知識和實踐進行初步結合，為危機出現后的應對打下了良好基礎[13]。本研究中危機管理培訓組在講課后1周的知識掌握程度明顯好于常規培訓組，表明結合危機管理的知識灌輸方法能夠更加吸引住培醫生的注意力，并且有助于知識記憶。

在麻醉學領域保證患者的圍術期安全由多種因素決定，良好的操作技術只是一方面，在危急狀態下，為了更好地處理胸外科麻醉危機事件，還要重視專業技術技能之外的NTS，包括人際交往能力、認知能力和決策能力等。NTS最初起源于工業領域，后來不斷擴大應用范圍，危機好發的航空公司使用NTS課程較多[14]。在臨床工作中，良好的操作技術只是基礎，麻醉醫生首先要對危急狀態進行預判，且何時啟動危機應對機制考驗著麻醉醫生的決策能力，處置危機時如何協調人員、儀器和搶救程序的展開都是對一名麻醉醫生非技術技能的考驗，因此NTS培訓有非常大的幫助[15]。本研究中，危機管理培訓組NTS各項評分均較高，說明危機管理融入日常教學中的重要性。

綜上所述，胸外科麻醉危機管理培訓能夠有效提升住培醫生胸外科麻醉相關知識點的記憶效率，同時提升了團隊合作、狀況認知能力，有利于縮短搶救反應時間，提高應對措施正確使用率。