1.25億跨省流動人口就醫，堵點難點在哪里？

文 辛穎 信娜

王木真切地感受到了醫保異地結算帶來的便利。搬到昆明逾七年，王木的醫保是在家鄉內蒙古繳納的。在昆明的醫院做了一場手術后，她了解到不必再像以前一樣，攢一沓又一沓的病例、診斷書、清單等拿到內蒙古了，只要提前在老家的醫保機構備案，就能直接刷醫保卡實時報銷結算。

患者能省時省力，是醫保人在背后付出的努力。2022年7月26日，國家醫保局、財政部聯合印發《關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》（下稱《通知》），提出2025年底前，住院費用跨省直接結算率提高到70%以上；普通門診跨省聯網定點醫藥機構數量實現翻一番，達到50萬家左右。

打通跨省醫保直接結算，患者異地就醫就無需先墊錢、回本地再報銷，可直接結算個人應負擔部分，其余費用由參保地與異地醫保部門之間進行結算。異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和符合條件的轉診、轉院人員都將受惠。2021年全國異地就醫總人次超過1億人次，異地就醫總費用達到4648億元。其中，住院費用跨省直接結算440.59萬人次。這不但解決了中國約1.25億的跨省流動人口的就醫難題，也在逐步化解中國醫療長期存在的看病難和看病貴的問題。

未來，跨省醫保費用直接結算的范圍還要擴大。按《通知》要求，各地醫保部門要及時調整與本通知不相符的政策措施，確保2022年12月底前同國家政策相銜接。

01下一個政策“補丁”打到哪里？

跨省異地就醫直接結算試點初期，多數政策是以“打補丁”的方式推進。

異地就醫的備案審核中，多需要提供戶口本、居住證、房產證、工作證明等，但獲得這些證明往往還需要有居住期限、社保繳費、房屋租賃、正規就業等前提，使很大一部分人難以享受跨省醫保結算。2017年流動人口監測數據顯示，21.9%的跨省流動人員甚至不知曉或未獲得流入地的居住證或暫住證。

于是，一個“補丁”是放開“證明材料”，開通“承諾制”自助備案。2021年已有90個統籌地區在備案前不再要求提交證明材料，通過“個人承諾”實行備案，而另外一部分地區在分析實際情況的基礎上也普遍采取“一事一策”的方案對其進行報銷。

報銷的范圍是從住院，到普通門診，進而拓展到門診慢特病，一步步來的。國家醫療保障局醫療保障事業管理中心副主任隆學文介紹，中國自2016年起全面推進跨省異地就醫住院直接結算，到2021年底已經全部實現。并且，所有統籌地區實現了普通門診費用跨省直接結算和異地就醫備案跨省通辦。

緊接著，又一個“補丁”來了。全國一半統籌地區啟動了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等，五種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點。

中國社科院經濟研究所公共經濟學研究室主任王震對此分析，各地對糖尿病、高血壓等疾病的認定標準是規范且統一的，而且全國大部分統籌區都已將此納入報銷范圍。如果一個病種各地認定標準不一樣，各地納入的范圍不一樣，那就很難做到統一。隨著國家醫保待遇清單的推行，統一編碼和醫保系統等進程的不斷推進，門診慢特病費用跨省直接結算也會逐漸統一，更多病種會被納入進來。

按《通知》要求，住院費用跨省直接結算率提高到70%以上，普通門診跨省聯網定點醫藥機構數量實現翻一番，門診慢特病相關治療費用也逐步納入跨省直接結算范圍。

不過，王木還有個買藥的問題沒解決。王木發現門診異地報銷只有三甲醫院可以。想開點藥，在家門口的社區衛生機構就沒法異地報銷，只能去十幾公里外的三甲醫院。“還好家里沒有慢病患者，不然挺折騰。”王木說。

家門口的基層社區醫院、衛生所會不會成為跨地區醫保結算下一個要打的“補丁”？

王震對此是支持的，“現在有大量的隨遷老人，多是慢性病，需要到身邊的醫療衛生機構去拿藥。”直接納入醫保結算的網絡中，難度在于信息化改造。目前全國統一的醫保信息網絡已全面建成，各個醫療機構需要改造自己的端口才能相互連通。王震之前做過一些調研，發現基層醫療機構改造端口至少需要七八萬元，多的要十幾萬元。如果一個社區衛生服務中心沒有什么異地就醫的患者，就沒有動力花錢做改造。

國家醫保部門提出的一個目標是，保障每個縣至少有一家定點醫療機構能夠直接跨省結算。截至2022年6月底，全國跨省聯網定點醫藥機構24.67萬家，基本實現目標。

02異地花費會更高？

年近60歲的華一和老伴生活在北方一個省會城市，幾乎每年到北京看望孩子時都會到醫院檢查一下。雖然腦血管狹窄、慢性支氣管炎、干眼癥等慢性病在老家已經基本確診，但想著既然都來了，看病、報銷都很方便，就請北京的醫生再給看看有沒有更好的治療方案。

打通跨省醫保結算，降低患者異地就醫成本，也加劇了大城市醫院人滿為患的情況。在上海、北京、武漢等地的知名“大三甲”醫院收入比重中，異地就醫患者的醫療費用已超過30%，有的甚至超過40%。

華南理工大學公共管理學院教授鐘玉英在統計廣東省某地城鄉居民醫保結算數據后發現，醫保異地聯網結算政策對分級診療制度產生了政策摩擦，即推高了異地三級醫院的就醫人次。

醫保部門給出的對策是，提高基層醫院報銷比例，也就是疏導患者去基層醫院就醫。在《通知》中提到，合理確定異地就醫人員在不同級別醫療機構的報銷水平差異，引導參保人員有序就醫。

2021年初，華一的慢性支氣管炎加重，有咳血癥狀，在老家已經看了一段時間，但一直沒有緩解。于是，她到北京一家知名三甲醫院的呼吸科就診，由于新冠肺炎疫情的影響，在北京醫院掛號容易了，但是醫生告訴她做CT檢查光排隊就要等一個月。

大城市的優質醫療資源多，但是對一名外地患者來說，耗費的精力和財力也多。

王木還遇到一個問題。她老家醫保異地報銷的政策是，如果在其他地方三甲醫院住院，醫保報銷時，會有1200元的起付線，剩余費用再按照80%以上比例報銷。在王木看來，這屬于門檻費，“如果直接在老家住院，所有費用都能按比例報銷”。

目前，跨省醫保結算采取“就醫地目錄、參保地政策”，這使得在大城市看病的患者往往可以報銷的項目變多了，但是能報銷的比例不高。

研究人員對北京一家以神經科學和老年醫學為重點的三甲醫院調查發現，200名參保人住院費用的平均報銷比例約為60%。在調查中，一些患者反映，符合轉診規定轉外就醫的報銷比例，比在當地同級醫院的治療報銷比例要低10%左右。如果未到當地醫院進行轉診轉院審批，參保人直接到醫保經辦機構辦理備案登記外出就醫，報銷比例會降低20%，甚至更多。

03如何堵漏？

除了各地報銷政策的不同，還有異地監管的“漏洞”。

由于各省醫療水平不同，在跨省醫保結算上，仍采取按項目付費，即服務項目越多，醫院收入越多。“異地就醫中，醫保部門最大的挑戰就是無法監管就醫地醫院，基金監管難度升級。”華中師范大學公共管理學院副教授王超群表示，對患者來說，異地就醫面臨醫院過度誘導需求的概率更大，這主要是由于參保地和就醫地分處兩地，參保地的醫保部門管不到就醫地的醫院。

在鐘玉英的統計數據中，異地就醫組與本地就醫組相比，異地就醫患者的三級醫院住院支出總額、醫保統籌支出和個人支出費用均高于本地就醫患者。不過，數據同時顯示，城鄉居民醫保基金的支付負擔沒有明顯增加。鐘玉英認為，可能是因為當時異地就醫結算政策的報銷比例與本地就醫相同。也說明，住院醫療總費用支出的增加部分，主要由患者個人承擔，從而加重異地就醫患者的醫療負擔。

患者流出地的醫保局頗為犯難。“流向外地的患者肯定超過10%，金額不小，但是很難跟著去查異地就醫醫院是否違規。”一位接近地方醫保的人士介紹到。如果醫保結算系統發現一筆跨省的住院費用可能有問題，聯系就醫地的醫保部門幫忙檢查，對方沒有那么多的精力，不積極。即便有時一些承辦醫保部門大病保險的商業保險公司，通過在其他城市的分公司幫忙查，效果也有限。

上述接近地方醫保人士遇到的一個情況是，地方醫保懷疑患者異地就醫的醫院有過度治療，在進一步展開調查時，大醫院的醫生就會說，我們這里都是這樣治療的，不能用你們的標準來衡量”。

王超群介紹，由于就醫地醫保部門醫保控費越來越嚴格，一些醫院為回避當地醫保監管，偏向于把更多精力放在異地就醫患者身上，影響了本地人和真正急需治療的病人的就醫，這在北上廣和醫療中心城市尤為明顯。亟需參保地與就醫地協同聯動加強監管。

廣東省在2021年底結合按病種付費醫保支付改革，推出新的應對舉措。比如，廣州市醫保局為闌尾炎手術向當地醫院按DRGs支付1000元，那么東莞異地就醫患者去廣州市治療，東莞醫保就按照廣州市的標準，也結算1000元。這樣，廣州市醫院對省內異地就醫患者過度醫療的動力就更小。

王超群認為，要從源頭上解決這一問題，還是減少不必要的異地就醫。

對此，全國已經設置10個專業類別的國家醫學中心，建設50個國家區域醫療中心。這些新機構是針對患者異地就醫流向和重點疾病而建的。同時，在國家衛健委推動下，還組建了1.5萬個醫聯體，推動相關優質醫療資源擴容和下沉。

國家衛健委體改司司長許樹強介紹，國家區域醫療中心在黑龍江、西藏、寧夏、新疆等20個省份落地，填補了地方在腫瘤、心腦血管疾病、兒科等方面的短板弱項，相關專科跨省就醫流向明顯減少。

最終要化解看病難、看病貴，一方面有賴于分級診療的推進，提高本地醫療水平，減少轉外就醫導致的異地就醫；另一方面，也要加快推進常住地政府提供基本醫保服務，讓流動人口可以輕松在常住地參保，這就自然化解了異地就醫帶來的種種問題。總之，要解決跨省流動人口就醫難題，需要通過國家層面統籌，加強醫保制度設計，創新異地就醫監管機制，強化各地醫保經辦機構的協作。

但這每一項都是巨大的改革。