醫(yī)師資格實踐技能考試成績影響因素探索

李 娟，杜少杰，李英平，李玉紅，張學(xué)軍，李建會，于曉敏，張 雷

（1.承德醫(yī)學(xué)院 高等醫(yī)學(xué)教育研究室，河北 承德 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院 校長辦公室，河北 承德 067000；3.承德醫(yī)學(xué)院 臨床技能教學(xué)中心，河北 承德 067000；4.承德醫(yī)學(xué)院 教務(wù)處，河北 承德 067000）

《中華人民共和國醫(yī)師法》規(guī)定，國家實行醫(yī)師資格考試制度。由于畢業(yè)后1 年才允許報考，院校教育階段，學(xué)生往往不像重視研究生入學(xué)考試那樣重視醫(yī)師資格考試，特別是在臨床實習(xí)關(guān)鍵階段。有醫(yī)院調(diào)查實習(xí)生滿意的原因，“未分配實習(xí)生”滿意原因是“實習(xí)安排輕松有充分時間復(fù)習(xí)考研”；71%“分配實習(xí)生”不滿意原因是“實習(xí)工作繁忙影響了復(fù)習(xí)考研”。這在一定程度上影響院校教育的人才培養(yǎng)質(zhì)量，據(jù)報道137 所高校應(yīng)屆畢業(yè)生首次參加醫(yī)師資格考試平均總體通過率為64.42%。低通過率誘發(fā)考試舞弊行為，這是因為醫(yī)師資格考試是臨床工作者依法獨立工作或開業(yè)所必需的。為推進健康中國建設(shè)、保障人民健康提供強有力的人才保障，近年國家出臺政策將醫(yī)師資格考試通過率作為高校和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人才培養(yǎng)質(zhì)量評價的重要內(nèi)容：對醫(yī)師資格考試通過率連續(xù)3 年低于50%的高校予以減招；《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2022版）》，將住院醫(yī)師首次參加醫(yī)師資格考試通過率作為評價人才培養(yǎng)的指標(biāo)之一。

因此，高校需研究探索影響醫(yī)師資格考試因素，有針對性地提出改進策略，不斷提升醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量。由于醫(yī)師資格考試由實踐技能考試和醫(yī)學(xué)綜合筆試兩部分組成，實踐技能考試是衡量醫(yī)生實踐技能是否具備保障患者生命安全能力的首要關(guān)口，本研究重點探索影響醫(yī)師資格實踐技能考試的影響因素。國內(nèi)關(guān)于這方面的研究多數(shù)采用單因素分析方法，如臨床技能考試成績與考生在校畢業(yè)考試總成績相關(guān)分析等，對用多因素方法進行實踐技能考試影響的研究有：從事臨床工作的年限?參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)情況?臨床實踐機會?考生年齡?專業(yè)興趣和所學(xué)專業(yè)是影響醫(yī)師資格實踐技能成績的因素；國外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)USLME（United States Medical Licensing Examination）第二階段考試與年齡呈負(fù)相關(guān)，和人體結(jié)構(gòu)與發(fā)育等課程模塊呈正相關(guān)。目前尚未發(fā)現(xiàn)研究大四教學(xué)醫(yī)院、是否通過四級與醫(yī)師資格技能考試成績關(guān)系的文獻報道。本研究從大四教學(xué)醫(yī)院、考生年齡、性別、在校成績、是否考取研究生和英語四級成績6 個因素探索影響醫(yī)師資格實踐技能考試成績的因素。

一、對象與方法

研究對象選取某校首次參加2020 年臨床醫(yī)師資格考試345 名五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科應(yīng)屆畢業(yè)生。收集研究對象院校教育期間信息，如性別、在校成績（是否獲得獎學(xué)金、是否學(xué)習(xí)困難）、是否考取研究生及大四教學(xué)醫(yī)院等；從國家醫(yī)學(xué)考試中心收集考生年齡、醫(yī)師資格實踐技能成績。

SPSS17.0 統(tǒng)計軟件分析。大樣本研究，采用獨立樣本t 檢驗分析性別、是否考取研究生及是否通過四級對技能考試成績的影響，單因素方差分析年齡不同、大四教學(xué)醫(yī)院和在校成績等級對醫(yī)師資格技能考試成績的影響。Kolmogorov-Smirnov 檢驗醫(yī)師資格實踐技能成績是否服從正態(tài)分布。對不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用bloom計算方法將其正態(tài)化轉(zhuǎn)換。單因素分析方法初篩可疑的影響因素后，再用多元線性逐步回歸分析法確定影響因素。選擇方差膨脹因子（VIF）對因素之間進行共線性診斷，VIF=1 說明因素完全相互獨立，VIF≥10 說明因素間存在多重共線性。回歸結(jié)果中，相關(guān)系數(shù)r＜0.1 不相關(guān)，r=[0.1，0.3）低度相關(guān)，r=[0.3，0.7）中度相關(guān)，r≥0.7 為高度相關(guān)。P＜0.05，認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）基本信息

345 名研究對象中，男生119 人，女生226 人；143人考取研究生，202 人未考研；324 人通過四級考試，21人未通過。127 人成績優(yōu)異者（在校獲獎學(xué)金），151 人成績普通者（既未獲獎學(xué)金又未掛科，或者既獲獎學(xué)金又掛科），67 人學(xué)習(xí)困難者（曾經(jīng)考試掛科者且從未獲獎學(xué)金）。大四教學(xué)醫(yī)院共5 個，A、B、C、D 和E 醫(yī)院分別有104、109、61、36、35 人。年齡小于等于23 歲24 人，24歲119 人，25 歲129 人，大于等于26 歲73 人。

（二）統(tǒng)計分析結(jié)果

1.獨立樣本兩兩比較結(jié)果

分組情況如下：性別分組為男生為組1，女生為組2；是否考研為考研者為組1，未考取者為組2；是否通過四級為通過者為組1，未通過者為組2，見表1。

表1 考生性別、是否考研及是否通過四級組間醫(yī)師資格實踐技能考試成績t 檢驗結(jié)果

結(jié)果表明，醫(yī)師資格考試實踐技能考試成績，男生高于女生，考取研究生者高于本科生，四級通過者高于未通過者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.單因素方差分析

根據(jù)研究對象院校教育期間的學(xué)習(xí)成績情況，分成以下3 組，單因素結(jié)果見表2。

表2 不同在校成績組之間醫(yī)師資格實踐技能考試成績的單因素方差分析

由此看出，在校成績是影響醫(yī)師資格考試實踐技能成績因素。進一步兩兩比較，均有統(tǒng)計學(xué)意義，成績優(yōu)異組成績最好，與學(xué)習(xí)困難組相差9.3 分。對某屆119 名學(xué)習(xí)困難者離校前進行關(guān)于“面臨的學(xué)習(xí)問題”調(diào)查，“缺乏自律”52%，“偶爾缺課或曠課”49%，“缺乏學(xué)習(xí)主動性”41%，“缺乏大學(xué)學(xué)習(xí)方法指導(dǎo)”38%，“缺乏學(xué)習(xí)興趣”35%，“遇到學(xué)業(yè)問題時，缺乏周邊老師的及時幫助”33%，“基礎(chǔ)薄弱”30%。

分析教學(xué)意愿、年齡與醫(yī)師資格實踐技能考試的關(guān)系，結(jié)果詳見表3 和表4。

表3 不同大四教學(xué)醫(yī)院醫(yī)師資格實踐技能考試成績的單因素方差分析

表4 不同年齡組醫(yī)師資格實踐技能考試成績的單因素方差分析

由表3 可知，大四教學(xué)醫(yī)院之間的醫(yī)師資格技能成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由表4 可知，考生年齡之間成績差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對各年齡組之間進一步兩兩比較，前兩組與最后一組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其余各組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即：年齡小于等于24 歲的考生成績比年齡大于等于26 歲的成績好。

3.逐步回歸分析，進一步探索影響實踐技能考試成績的因素

Kolmogorov-Smirnov 檢驗醫(yī)師資格實踐技能成績是否服從正態(tài)分布，結(jié)果不服從正態(tài)分布，對其進行bloom計算方法進行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化成正態(tài)分布數(shù)據(jù)，作為因變量（Y）。將性別（X）賦值為男=1，女=2；在校成績（X）賦值為成績優(yōu)異者=3，成績普通者=2，學(xué)習(xí)困難者=1；是否通過四級（X）賦值為通過=1，未通過=0；是否考取研究生（X）賦值為是=1，否=0；將年齡（X）賦值為年齡小于等于23 歲賦值23，年齡24 歲和25 歲分別賦值24 和25，年齡大于等于26 歲賦值26，作為自變量。多元線性逐步回歸分析結(jié)果見表5 和表6。

表5 影響醫(yī)師資格實踐技能成績因素的線性回歸模型概要

表6 影響醫(yī)師資格實踐技能成績因素的線性回歸分析結(jié)果

結(jié)果VIF 值在接近1，說明因素之間幾乎不存在共線性。多元回歸結(jié)果顯示，進入回歸方程的因素有是否考取研究生、在校成績等級和年齡，而是否通過四級和性別未進入回歸方程。Y=2.648+0.84X+0.19X-0.14X。

三、討論與結(jié)論

國家醫(yī)學(xué)考試中心2019 年版《考試大綱》的修訂是以崗位勝任力為導(dǎo)向，穩(wěn)步實現(xiàn)學(xué)科知識考試向崗位能力考試的轉(zhuǎn)化。有文獻報道：考生普遍反映，實踐技能考試難度增大。為此，本研究探索影響醫(yī)師資格考試實踐技能成績的因素。由于專接本學(xué)生專科階段英語四級是否通過等信息無法獲取，因此研究對象選擇五年制的醫(yī)學(xué)生。為保證研究結(jié)果的可靠性，本研究選擇樣本量最大的臨床專業(yè)作為研究對象。

表1 和表5 結(jié)果顯示，盡管性別、是否通過四級在單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義，多因素回歸分析結(jié)果顯示這兩個因素未進入回歸方程。這與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致：本研究雖然女生技能考試成績高于男生，但差異相對較小，無實際意義，與國家考試中心學(xué)者研究結(jié)果相似；是否通過四級未進入回歸方程，是由于四級考試偏重認(rèn)知能力考查，而醫(yī)師資格實踐技能考試重點是精神運動領(lǐng)域能力考查，有文獻報道院校教育期間首次英語四級成績與校內(nèi)成績平均分呈中度相關(guān)是由于校內(nèi)成績中理論成績分值占比相對實踐成績較大。由表3 看出，不同大四教學(xué)醫(yī)院的學(xué)生，畢業(yè)后參加醫(yī)師資格實踐技能成績是相似的，說明高年級教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)效果具有同質(zhì)性。根據(jù)表6，是否考研、在校成績和年齡等三個因素對醫(yī)師資格實踐技能考試成績的影響是獨立的。對麻醉學(xué)、醫(yī)學(xué)影像專業(yè)考生，分析實踐技能考試成績與年齡、在校成績和是否考研之間關(guān)系，結(jié)果與上述研究相似；對中醫(yī)、中西醫(yī)臨床專業(yè)，分析在校成績、是否考研與醫(yī)師資格考試技能成績關(guān)系，結(jié)論與本研究的相同。下面分別討論這三個因素對醫(yī)學(xué)教育與管理的啟示。

（一）考研是影響醫(yī)師資格實踐技能考試成績最重要的因素

由表1 可知，考研者醫(yī)師資格實踐技能考試比未考研組高8.93 分；表5 結(jié)果顯示，是否考取研究生第一個進入回歸方程的因素；從表6 可以看出該因素與醫(yī)師資格實踐技能考試成績簡單相關(guān)系數(shù)和偏相關(guān)系數(shù)最高，這些都說明了考研是影響醫(yī)師資格實踐技能考試成績最重要的因素。這與國內(nèi)的相關(guān)研究相似，如學(xué)歷越高住院醫(yī)師崗位勝任力總分越高，醫(yī)師資格筆試通過率博士、碩士和本科學(xué)歷遞減等。

考研者之所以成績明顯高于本科生，除高智商之外，還與專碩“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”（簡稱“住培”）基地是三級醫(yī)院有關(guān)，在實踐教學(xué)方面比二級醫(yī)院有優(yōu)勢：三級醫(yī)院具有良好的師資力量、教學(xué)資源和教學(xué)環(huán)境更有利于住院醫(yī)師的成長和素質(zhì)培養(yǎng)。另外，國家鼓勵住培基地重視醫(yī)師資格考試：通過醫(yī)師資格考試是住院醫(yī)師參加結(jié)業(yè)考核的前提；國家住培基地評估標(biāo)準(zhǔn)，要求住院醫(yī)師首次參加醫(yī)師資格考試通過率大于等于85%；教育部對住培結(jié)業(yè)理論考核通過率連續(xù)2 年排名全國后5%位次的專業(yè)基地予以減招。

因此，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)1 年內(nèi)應(yīng)積極參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，特別是參加三級醫(yī)院的住培；從管理制度上，二級及以下醫(yī)療機構(gòu)如果與三級醫(yī)療機構(gòu)建立醫(yī)聯(lián)體關(guān)系，能為本單位醫(yī)師爭取到更多優(yōu)質(zhì)進修培訓(xùn)資源；畢業(yè)后教育對醫(yī)師能力提升和不斷成熟非常重要，應(yīng)加大研究生教育教學(xué)改革的重視力度，更多開展研究生教改課題、金課等項目的立項與建立。

（二）院校教育期間成績與醫(yī)師資格實踐技能考試成績呈中度正相關(guān)

表6 結(jié)果顯示在校考試成績與醫(yī)生資格技能成績呈中度正相關(guān)；表2 結(jié)果表明，在校考試成績優(yōu)異者的醫(yī)師技能考試成績高于普通成績者2.6 分、高于在校學(xué)習(xí)困難者9.3 分，普通成績者高于學(xué)習(xí)困難者6.7 分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。由此可見，不同成績組之間，學(xué)習(xí)困難者是醫(yī)師技能考試成績差異的主要來源，提示院校教育過程中需重點關(guān)注學(xué)習(xí)困難者這一特殊群體。有研究認(rèn)為學(xué)生自主學(xué)習(xí)積極性不高是影響學(xué)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率的原因之一。本研究對學(xué)習(xí)困難者調(diào)查，發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)問題主要有“缺乏自律”“偶爾缺課或曠課”“缺乏學(xué)習(xí)主動性”“缺乏學(xué)習(xí)興趣”“缺乏大學(xué)學(xué)習(xí)方法指導(dǎo)”“遇到學(xué)業(yè)問題時，缺乏老師的及時幫助”“基礎(chǔ)薄弱”。為此，承德醫(yī)學(xué)院實施學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)、翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)、Mini-CEX 教學(xué)、微格教學(xué)、角色扮演教學(xué)及虛擬仿真教學(xué)，開設(shè)臨床思維課，開展臨床技能大賽，重視實驗考核成績占比，成立臨床教學(xué)督導(dǎo)組強化教學(xué)基地師資隊伍建設(shè)等教育教學(xué)改革與管理措施；要求學(xué)生寒暑假開展專業(yè)相關(guān)的社會實踐活動；教學(xué)醫(yī)院在培養(yǎng)扎實的臨床基本技能的同時，強化注重溝通交流、尊重患者等人文素養(yǎng)的培養(yǎng)。有文獻報道，推廣標(biāo)準(zhǔn)化病人使用；重視實習(xí)前臨床能力培訓(xùn)；見習(xí)、實習(xí)等教學(xué)環(huán)節(jié)嚴(yán)格培養(yǎng)；實例引入法專門的溝通技巧輔導(dǎo)；增加階段考試和客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試等措施有助于提高醫(yī)學(xué)生實踐技能水平。

為幫助學(xué)習(xí)困難的群體，學(xué)校通過實施一流本科課程等教育科研課題項目建設(shè)，引導(dǎo)老師與學(xué)生互動交流，幫助學(xué)生進行學(xué)習(xí)管理；開展形成性評價，及時發(fā)現(xiàn)和幫助學(xué)習(xí)困難者，表揚和激勵學(xué)習(xí)進步者；完善學(xué)業(yè)警示制度、學(xué)生考勤與請銷假制度，約束“缺乏自律”學(xué)生；鼓勵成績優(yōu)異者對學(xué)習(xí)困難者一對一幫扶，對1198名學(xué)生進行學(xué)習(xí)幫扶工作成效調(diào)查，結(jié)果有70%的學(xué)生認(rèn)為“非常有幫助”或“比較有幫助”。也有學(xué)校探索輔導(dǎo)員、名譽班主任和學(xué)業(yè)導(dǎo)師三個老師幫扶遇到學(xué)習(xí)困難的學(xué)生，并取得良好效果。

（三）年齡與醫(yī)師資格實踐技能考試成績負(fù)相關(guān)

由表4 和表5 可看出，年齡與醫(yī)師資格實踐技能考試成績呈低度負(fù)相關(guān)，說明年齡越小醫(yī)師資格實踐技能考試成績越好，這可能與年齡小的考生學(xué)習(xí)精力充沛且學(xué)習(xí)效率高有關(guān)，提示醫(yī)學(xué)生越早進行臨床技能培訓(xùn)教學(xué)效果越好。有研究認(rèn)為，早期接觸臨床更能使醫(yī)學(xué)生充分理解和掌握課本上的理論知識，促進理論結(jié)合實踐，有助于提高學(xué)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率。承德醫(yī)學(xué)院大一培訓(xùn)學(xué)生醫(yī)患溝通、心肺復(fù)蘇術(shù)（單人）等8 個項目，大二培訓(xùn)導(dǎo)尿、三腔兩囊管置入術(shù)和靜脈輸液等8個項目，大三培訓(xùn)胸膜腔穿刺術(shù)、氣管插管和雙人心肺復(fù)蘇等7 個項目；通過臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論課程增加早期接觸臨床見習(xí)的內(nèi)容，讓學(xué)生大一接觸臨床技能培訓(xùn)。學(xué)生也愿意早接觸臨床，調(diào)查顯示91%學(xué)生愿意在空閑時間參加急救培訓(xùn)。不僅我國提倡早臨床，其他國家如日本，要求大一學(xué)生與患者等各種人群接觸。

由于研究對象選取是五年制醫(yī)學(xué)生，能否向?qū)＝颖緦W(xué)生推廣還需進一步研究。研究的不足之處是未從學(xué)生學(xué)習(xí)行為上進行研究，下一步可借鑒其他國家相關(guān)經(jīng)驗，研究學(xué)生行為習(xí)慣（如學(xué)習(xí)壓力、學(xué)習(xí)準(zhǔn)備、用于專業(yè)課學(xué)習(xí)上網(wǎng)時間占比和平時每天學(xué)習(xí)時長等）、學(xué)生品格特征（學(xué)習(xí)風(fēng)格、性格等）對醫(yī)師資格實踐技能考試成績的影響。