內科重癥心力衰竭的臨床療效探討

徐 明

(日照市五蓮縣戶部鄉衛生院 山東 日照 262303)

引言

心力衰竭是老年人常見的心血管疾病，主要由各種原因引起的心臟射血及充血功能障礙，從而出現一系列綜合征。臨床在常規強心利尿擴血管藥物上加用美托洛爾，能降低心臟排血量及血壓，改善心臟失代償情況，但單一加用美托洛爾并不能有效拮抗血管收縮情況，對改善心室射血分數的效果不佳，因此在臨床實際用藥中，需添加適當輔助藥物進行治療。厄貝沙坦氫氯噻嗪屬復合制劑，能同時發揮利尿降壓、促使血鉀排出的作用，但將此種藥物與美托洛爾聯合應用于老年重癥心力衰竭，對改善心功能的效果尚未明確。本研究探討了美托洛爾聯合厄貝沙坦氫氯噻嗪治療老年重癥心力衰竭患者的效果及對心功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2019年1月～2020年1月本院內科收治的130例老年重癥心力衰竭患者的臨床資料,依據治療方法不同分為內科綜合治療組和內科常規治療組,每組65例。內科綜合治療組患者年齡62～90歲,平均年齡(73.4±10.3)歲；女30例(46.2%),男35例(53.9%)；病程：1～9年有41例(63.1%),10～14年有24例(36.9%)；原發疾病：高血壓33例(50.8%),冠心病19例(29.2%),擴張型心肌病13例(20.0%)。內科常規治療組患者年齡61～89歲,平均年齡(72.5±10.7)歲；女31例(47.7%),男34例(52.3%)；病程：1～9年有42例(64.6%),10～14年有23例(35.4%)；原發疾病：高血壓34例(52.3%),冠心病18例(27.7%),擴張型心肌病13例(20.0%)。比較兩組一般數據，差異在統計上是顯著的(p > 0.05)和可比較的。標準考慮:①患者符合嚴重急性左心衰竭診斷標準；2經法院道德委員會核準；③病人及其家屬了解研究情況并簽署知情同意書；④患者的臨床資料齊全，無缺陷。排除標準:(1)患有嚴重精神疾病的人；(2)患有先天性心臟病的人；③嚴重不足時合并肝腎；4)惡性腫瘤患者；②中途離開研究員。

1.2方法

對照組采取常規治療。觀察組采取美托洛爾聯合厄貝沙坦氫氯噻嗪治療，具體內容如下：①厄貝沙坦氫氯噻嗪治療，空腹口服，1次/d，1片/次，連續治療3個月。②美托洛爾(阿斯利康制藥)(AstraZenecaAB(瑞典)國 藥準字H20140780)用法用量：口服，一天一次，最好在 早晨服用，1次1片，不能咀嚼或壓碎。

1.3觀察指標

隨訪1個月。比較兩組治療前后的心功能指標、臨床療效、住院時間、住院次數、復發及死亡情況。心功能指標包括NYHA分級、腦鈉肽和LVEF。

1.4統計學方法

用SPSS21.0對研究對象收集的數據進行分析處理，測量數據用(x±s)表示。數據用%表示，用χ2檢驗；P>0.05無顯著差異。

2 結果

2.1兩組患者治療前后的心功能指標比較

治療前,兩組患者NYHA分級、BNP、LVEF比較,差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后,內科綜合治療組患者NYHA分級為(2.0±0.2)級、BNP為(275.7±42.4)pg/ml、LVEF為(42.7±5.7)%,優于內科常規治療組患者的(2.6±0.1)級、(502.4±74.0)pg/ml、(32.0±3.3)%,差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后的心功能指標比較 ( x-±s)

2.2兩組臨床療效比較

內科綜合治療組治療總有效率為96.9%(63/65),顯著高于內科常規治療組的78.5%(51/65),差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.3兩組患者住院時間、住院次數、復發情況、死亡情況比較

內科綜合治療組患者的住院時間(9.1±0.7)d顯著短于內科常規治療組的(13.6±0.3)d,住院次數(0.28±0.06)次/年少于內科常規治療組的(3.10±1.00)次/年,復發率4.6%(3/65)、死亡率1.5%(1/65)均低于內科常規治療組的27.7%(18/65)、21.5%(14/65),差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者住院時間、住院次數、復發情況、死亡情況

3 討論

心力衰竭是一種嚴重的疾病,老年人的死亡率很高。這種情況主要是指心臟出現的血液不足現象,最終導致患者靜脈回流不能滿足自身組織代謝所需的血液。患者發生心力衰竭后,可出現肢體無力、呼吸困難、嚴重水腫等癥狀。臨床上以減輕患者的臨床癥狀、改善患者的心功能為主。2011年世界衛生組織報告顯示,中國因心力衰竭死亡人數居世界第二位。心力衰竭是高發病率的常見疾病。患者發病后主要表現為心臟結構的劇烈變化,使心臟功能急劇下降,進而引起心室充盈和排血能力顯著下降,引起肺水腫和充血。其主要臨床表現為乏力、呼吸困難,嚴重影響患者健康及生活質量。近年來,隨著醫學研究的不斷深入,有學者證實厄貝沙坦氫氯噻嗪聯合美托洛爾的臨床療效顯著。厄貝沙坦氫氯噻嗪是一種復方制劑,其中氫氯噻嗪能激活腎素-血管緊張素交感神經系統,能降低血壓、降低低血鉀含量、抑制腎小管重吸收、促進氯離子排泄、改善血容量排泄、提高血漿腎素活性。應用于老年心力衰竭時,可避免血管緊張素轉換,拮抗AT1受體,阻止血管收縮。但是,單用厄貝沙坦和氫氯噻嗪易導致低鈉血癥,美托洛爾屬于β1受體選擇性阻滯劑,能直接抑制心臟受體,降低心率,減輕心臟負荷,保護心肌功能。另外,美托洛爾具有控制心輸出量、降低血壓的作用,已被世界衛生組織列為高血壓一線治療藥物。上述兩種藥物聯合使用,能恢復正常心肌供血,防止心肌重塑和肥厚,緩解癥狀。強心利尿、擴血管+美托洛爾是臨床上最常見的治療方式，美托洛爾屬于受體阻滯劑，能有效抑制兒茶酚胺在心肌內的作用，降低心率，改善心臟負擔，但不能緩解血管強烈收縮反應，因此對改善心功能效果有限，探尋能有效抑制血管收縮的藥物極其重要。厄貝沙坦氫氯噻嗪是血管緊張素ⅱ受體拮抗劑(ARB)和利尿劑的復方制劑，能有效舒張小血管平滑肌，降低外周阻力，減輕心臟負荷，從而改善心臟功能。如果與嚴重心力衰竭聯合使用，可能對改善心功能有更顯著的作用。左心室射血分數(LVEF)是反映心功能的敏感指標。其水平越高，心臟功能越好。腦鈉肽是心力衰竭的標志物之一，心力衰竭的程度與其水平成正比。研究表明，成人心力衰竭的嚴重程度與腦鈉肽水平呈正相關，且隨著心功能損害的加重，血清腦鈉肽水平逐漸升高。可見血清腦鈉肽對心力衰竭有很好的評價作用。美托洛爾聯合厄貝沙坦和氫氯噻嗪治療老年重癥心力衰竭療效顯著，不良反應少。可能是因為厄貝沙坦和氫氯噻嗪可以收縮小血管，通過阻斷血管緊張素減少小血管的收縮，同時刺激交感神經。厄貝沙坦和氫氯噻嗪與堿性藥物及美托洛爾合用時，可有效抑制碳酸酐酶活性，從而抑制近端和遠端腎小管對水和鈉的重吸收，從而改善集合管與腎小管間鈉鉀離子的交換。通過降低磷酸二酯酶活性、腎小管脂肪酸攝入和線粒體耗氧量，阻礙腎小管對水鈉的主動重吸收，減少外周水鈉潴留，減輕心臟負擔和阻力，改善心臟射血功能，縮小心室內徑，從而提高治療效果。該藥物代謝產物主要通過膽管和腎臟排泄，對胃腸道的不良反應很小。美托洛爾聯合厄貝沙坦和氫氯噻嗪治療老年重癥心力衰竭可通過改善血清和血流動力學水平來改善心功能。可能是因為厄貝沙坦氫氯噻嗪是ARB和利尿劑的復方制劑，氫氯噻嗪是噻嗪類利尿劑，能有效阻礙遠曲小管和近曲小管對氯化鈉的重吸收，從而促進集合管和遠曲小管鈉鉀離子的交換，增加鉀離子的分泌。通過阻斷腎髓質對鈉和水的吸收，可以減少和排出更多，從而達到利尿的作用，從而減輕心臟的負荷，降低血壓。厄貝沙坦是血管緊張素ⅱ受體拮抗劑，能阻斷血管緊張素ⅱ的水鈉潴留，促進血管重塑。主要針對AT1受體，抑制其介導的血管收縮和腎小管對水鈉的重吸收，同時能有效阻斷RAS壓力感受器的反射調節，從而提高敏感性，抑制交感神經興奮，介導外周交感神經加壓。因此，上述兩種藥物聯合應用可以提高心肌細胞BNP含量，改善心功能。

結束語

綜上所述, 厄貝沙坦氫氯噻嗪聯合美托洛爾治療老年心力衰竭療效確切，能有效改善患者的心功能，值得推廣應用。但由于本次研究選取的樣本量較小，觀察時間有限，需要逐步擴大樣本量，有效延長隨訪觀察時間，更好地觀察治療效果。