腹腔鏡與開腹闌尾切除術治療急性闌尾炎的臨床應用價值

楊忠勝

(莒縣中醫醫院/外一科兩腺胃腸病區 山東 日照 276500)

急性闌尾炎是外科中一種常見的疾病，占所有急腹癥的第一位。患者常見的臨床表現為轉移性右下腹痛、闌尾點壓痛、反跳痛，急性闌尾炎的病情變化也很快，患者多伴有轉移性陣發性加劇的右下腹痛、惡心、嘔吐，多數病人白細胞和嗜中性粒細胞計數增高[1]。急性闌尾炎一般可以分為四種類型：急性單純性闌尾炎，急性化膿性闌尾炎，壞疽及穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿腫。如果病情加劇發展為壞疽、穿孔和周圍膿腫將十分危險[2]。患者可能出現多種并發癥，如局限性或彌漫性腹膜炎，其發生、發展與闌尾穿孔密切相關。闌尾炎未經及時治療形成膿腫，可以在闌尾周圍形成，也可在腹腔其他部位形成膿腫常見部位有盆腔、膈下或腸間隙等處。如果闌尾周圍膿腫如未及時引流，則可向腸道、膀胱或腹壁突破，形成各種內瘺或外瘺。闌尾靜脈內的感染性血栓也可沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導致門靜脈炎，進而可形成肝膿腫。對于其診斷，可通過結腸充氣試驗，病人取仰臥位時，用右手壓迫左下腹，再用左手擠壓近側結腸，結腸內氣體可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛為陽性。腰大肌試驗，病人取左側臥位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者為陽性。說明闌尾位于腰大肌前方、盲腸后位或腹膜后位。閉孔內肌試驗，病人取仰臥位，使右髖和右大腿屈曲，然后被動向內旋轉，引起右下腹疼痛者為陽性。提示闌尾靠近閉孔內肌。為了提高急性闌尾炎患者治療的有效性和安全性，減輕患者后期并發癥，臨床建議實施腹腔鏡治療，本文選取2020年12月-2021年12月我院接收的120例急性闌尾炎患者作為研究對象進行分析，結果報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本次研究納入患者為2020年12月-2021年12月我院接收的120例急性闌尾炎患者120例，采用隨機數字表法平分為實驗組(予以腹腔鏡治療)以及對照組(予以開腹闌尾切除術治療)。實驗組60例，男 28，女 32，年齡 37 ～ 72 歲，平均( 45.64 ± 4.54 )歲，從發病到入院時間：6.74-74.35h，平均時間為( 13.33 ± 1.45 )h，腹痛為臨床表現者47例，腹脹為臨床表現者13例，所有患者均表現為發熱；對照組 60 例，男29，女31，年齡38 ～ 73 歲，平均( 46.35 ± 4.45 )歲，從發病到入院時間：6.65-75.5h，平均時間為( 13.37 ± 1.47 )h，腹痛為臨床表現者45例，腹脹為臨床表現者15例，所有患者均表現為發熱，兩組患者在一般基線資料比較上無顯著差異(P>0.05)，可進行對比分析。詳見表1

表1 兩組一般資料情況比較分析分)

1.2臨床納入與排除標準[3]納入標椎：(1)納入急性闌尾炎患者臨床診斷經實驗室檢查、CT檢查后確診；排除標椎：(1)排除治療依從性差的患者；(2)排除中途退出研究患者。

1.3治療手術方法 實驗組患者采用腹腔鏡治療，患者全身麻醉后，三孔法進入，進境孔在臍上，使用直徑為10 mm trocar進境，操作孔在右側腹直肌外緣，平臍，直徑為10 mm trocar，輔助操作孔在臍下中線5cm處，直徑為5 mm trocar，進鏡后首先按順序檢查患者肝下、膈下和盆腔部位是否有積液，發現積液后立即抽吸，并使用生理鹽水沖洗，沖洗干凈后，找到患者闌尾，首先使用超聲刀切斷闌尾系膜，游離闌尾至盲腸根部，距離闌尾根部 0.5 cm 用單個結扎鎖單純結扎，距根部 1 cm 左右闌尾遠端用絲線結扎，超聲刀切斷闌尾，殘端留置引流。對照組患者麻醉后，采用經腹直肌外緣或麥氏切口入路，用紗布清洗盆腔及闌尾周圍積液，闌尾單純結扎或縫合結扎，殘端留置引流管。

1.4觀察指標 (1)兩組患者手術時間、住院時間、腸道功能恢復時間等和并發癥發生概率。

1.5療效評價[4-5](1)患者并發癥包括術后出血、切口感染、腹腔膿腫、闌尾殘株炎、術后腸粘連。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、住院時間、腸道功能恢復時間等情況比較 實驗組急性闌尾炎患者總手術時間、住院時間和腸道功能恢復時間明顯短于對照組，組間比較P<0.05，具體見表2。

表2 兩組患者手術、住院、腸道功能恢復時間等情況比較

2.2 兩組患者并發癥發生概率比較 實驗組患者并發癥發生概率為25.00%，顯著高于對照組的38.33%，組間比較P<0.05，具體見表2。

表3 兩組患者并發癥發生概率比較(n，%)

3 討論

闌尾指的是從盲腸下部向內突出的長約5～10 cm、直徑約0.5～0.7 cm的細長盲管。一旦梗阻可使管腔內分泌物積存、內壓增高，壓迫闌尾壁阻礙遠側血運。在此基礎上管腔內細菌侵入受損黏膜，易致感染,其主要因素為闌尾腔內細菌所致的直接感染。闌尾腔因與盲腸相通，因此具有與盲腸腔內相同的以大腸桿菌和厭氧菌為主的菌種和數量。若闌尾黏膜稍有損傷，細菌侵入管壁，引起不同程度的感染。此外，患者腹瀉、便秘等胃腸道功能障礙引起內臟神經反射，導致闌尾肌肉和血管痙攣，一旦超過正常強度，可以產生闌尾管腔狹窄、血供障礙、黏膜受損，細菌入侵而致急性炎癥，急性闌尾炎發病與飲食習慣、便秘和遺傳等因素也有關。從解剖學特點展開分析,闌尾管腔比較細窄,系膜短,開口狹小,闌尾呈彎曲的弧形,腸腔的糞便與細菌容易滯留在此處,進而引起管腔阻塞。此外,在闌尾壁內存在著大量的淋巴組織,其容易被腸道、血液等感染因子感染,進而導致炎癥的出現[6]。急性闌尾炎有多種分類，急性單純性闌尾炎為早期的闌尾炎，病變以闌尾黏膜或黏膜下層較重。闌尾輕度腫脹、漿膜面充血、失去正常光澤。黏膜上皮可見一個或多個缺損，并有嗜中性粒細胞浸潤和纖維素滲出。黏膜下各層有炎性水腫。急性蜂窩織炎性闌尾炎常由單純闌尾炎發展而來。闌尾顯著腫脹，漿膜高度充血，表面覆以纖維素性滲出物。鏡下可見炎性病變呈扇面形由表淺層向深層擴延，直達肌層及漿膜層。闌尾壁各層皆為大量嗜中性粒細胞彌漫浸潤，并有炎性水腫及纖維素滲出。闌尾漿膜面為滲出的纖維素和嗜中性粒細胞組成的薄膜所覆蓋，即有闌尾周圍炎及局限性腹膜炎表現。急性壞疽性闌尾炎是一種重型的闌尾炎。闌尾因內腔阻塞、積膿、腔內壓力增高及闌尾系膜靜脈受炎癥波及而發生血栓性靜脈炎等，均可引起闌尾壁血液循環障礙，以致闌尾壁發生壞死。此時，闌尾呈暗紅色或黑色，常導致穿孔，引起彌漫性腹膜炎或闌尾周圍膿腫。當急性闌尾炎處在早期單純性炎癥階段時，可用抗生素抗感染治療。一旦炎癥吸收消退，闌尾能恢復正常。當急性闌尾炎診斷明確，有手術指征，但因病人周身情況或客觀條件不允許，也可先采取非手術治療，主要為臥床休息、禁食，給予水、電解質靜脈輸入等。闌尾炎絕大多數屬混合感染，應用氨芐西林(氨芐青霉素)、慶大霉素與甲硝唑聯合，相應使用對癥治療，如鎮靜、止吐、必要時放置胃減壓管等。腹腔鏡治療急性闌尾炎具有有創傷小、恢復快、切口感染率低、并發癥小的優點，廣泛應用于臨床。當闌尾發炎以及闌尾壁出現腫脹后,會使得闌尾管腔變得更為狹窄,進而造成闌尾梗阻。闌尾出現梗阻后容易引起管腔內的分泌物積存,加上闌尾存在豐富的淋巴組織,會使得管腔內壓顯著上升,對闌尾壁進行壓迫,從而阻礙遠端血運,可能引起血管內栓塞,導致闌尾壞疽或穿孔等,對患者的健康及生命安全造成嚴重威脅。針對急性闌尾炎需要盡早治療,以緩解患者疼痛癥狀,加快其身體康復[7]。對于小兒急性闌尾炎，病情發展較快而且嚴重，早期即出現高熱和嘔吐，但是右下腹體征不明顯，有局部明顯壓痛和肌緊張，穿孔率高，并發癥也較高。

臨床以往在治療急性闌尾炎患者時一般采取常規開腹手術方法,雖然可獲得一定的療效,但在術中會直接暴露腹腔,使得各種醫療設備及手術器械與臟器直接接觸,并且是經過切口將闌尾取出,這樣大大增加了術后感染的幾率及并發癥發生風險,此外,開腹手術會產生較大的創口面積,對患者術后康復造成了不利的影響[8]。隨著微創技術的快速發展，腹腔鏡技術也得到了快速發展，與傳統的開腹手術相比較，腹腔鏡下闌尾切除手術作為一類新型治療急性闌尾炎手段，其不僅可以全面的探查腹腔內部情況，協助醫生進行相應的診斷、治療，避免了因盲目的開腹手術引起的腹部損傷；同時，若患者伴有其他類型的疾病亦能夠重新采用開腹手術進行治療。此外，腹腔鏡下實施闌尾切手術的患者術后能夠很快的康復，這可能是因為采用腹腔鏡可縮小患者的創口，較少的影響患者的胃腸功能，患者術后早期能夠盡快的下床活動，而小的創口避免了瘢痕的形成，亦不會影響其腹部位置的美觀，在女性群體中受到了廣泛的認可。相較于傳統的開腹手術，腹腔鏡手術所造成的創口較小，患者術后發生相關的并發癥可能性降低，這可能是因為腹腔鏡能夠一定程度上避免較多牽拉操作對臟器造成的損傷，降低了術后患者的腸梗阻、腸粘連的發生。腹腔鏡作為一種新型的微創手術,其相比于常規開腹手術,具備以下優勢:(1)對患者造成的創傷小,大大減輕了患者的疼痛感以及減少了術中鎮靜劑的使用,安全性更高；(2)腹腔鏡手術的切口較小,有效降低了臟器與醫療設備接觸的幾率,并且經套管取出闌尾,能夠與切口隔離,避免闌尾膿液對切口造成的污染,且能夠最大程度洗干凈膿液,有效減少了切口感染、粘連性腸梗阻等并發癥的發生；(3)腹腔鏡手術切口小,無需縫合,切口愈合后基本不會留下痕跡,可滿足患者對美觀性的要求；(4)腹腔鏡手術除了具備治療功能外,還可起到診斷作用,能夠幫助手術醫師快速找到腹部病變位置,大大降低了漏診及誤診的情況。穿孔性闌尾炎膿液可出現在肝下、盆腔、腸間隙等各個部位，開腹闌尾切除術受切口大小和視野的限制，很難對每個區域的膿液進行有效的處理，腹腔鏡手術借助鏡頭角度和方位的變化，可得到良好的視野，進而可以充分觀察吸引、清洗濃汁，并根據感染情況選擇引流位置，可充分發揮腹腔鏡的視野優勢。實驗組患者腹腔 trocar 孔可以同時作為引流位置，減少進一步的創傷，充分發揮腹腔鏡的微創優勢。

本研究選取120例急性闌尾炎患者，使用腹腔鏡手術患者術后腸道快速康復的同時，并沒有增加手術時間，住院時間也明顯降低，術后出血、切口感染、闌尾殘株炎、術后腸粘連等并發癥發生概率也明顯降低，患者術后疼痛輕、下床活動早是腸功能恢復快的重要原因。

實驗組使用腹腔鏡手術治療后，急性闌尾炎患者總手術時間、住院時間和腸道功能恢復時間明顯短于對照組，并發癥發生概率少于對照組，P<0.05，有統計學意義。說明對急性闌尾炎患者使用腹腔鏡治療，可有效促進患者恢復，并減少并發癥發生概率，效果顯著，值得臨床護理推廣。