體外沖擊波結合肌肉能量技術治療粘連性肩關節周圍炎的臨床療效觀察

苗莉莉 楊建新 馬 蓮 李 波 柳 葉 王 軍 齊 魯 楊振國

(1 山東中醫藥大學 山東 濟南 250355；2 濟南市兒童醫院 山東 濟南 250022；3 山東中醫藥大學第二附屬醫院 山東 濟南 250014)

肩關節周圍炎是指肩關節長期疼痛、僵硬等為表現的一系列臨床綜合病癥，祖國醫學稱之為“五十肩”及“漏肩風”，多發于50歲左右的中老年人，女性患病率是男性4倍。肩周炎雖不影響患者生命體征，但病程長，痛苦大，給患者生活質量帶來較大的負面影響[1]，以往傳統的治療手段多為口服非甾體解熱鎮痛藥、局部穴位或封閉注射、手法松解或功能鍛煉等[2]，體外沖擊波較傳統治療手段更加無創且有效，它通過作用于局部，直接抑制組織的神經末梢細胞，破壞細胞的疼痛信號感受器，從而干擾信號的進一步傳遞，還能夠引導自由基反應來釋放止痛介質，進而減輕疼痛的癥狀，臨床用來治療慢性軟組織損傷性疾病、骨組織疾病、骨骼肌肉功能障礙等效果顯著。肌肉能量技術(muscle energy technique，MET)起初用于松動關節，廣泛應用于骨科、運動醫學、康復醫學的治療。其重點是通過調節肌肉肌腱的張力、長短等從而使組織原有動態平衡得以恢復，使肌骨關節系統回歸正常的生物力學，從而達到治病目的。本研究采用體外沖擊波結合肌肉能量技術治療肩關節周圍炎取得顯著臨床療效，報道如下：

1 資料與方法

一般資料 病例來源于2019.10.01-2021.04.30骨科門診患者，病例的納入符合《中國肩關節周圍炎指南》中所制定的“粘連型肩周炎”診斷標準，年齡在55±10歲，除外頸椎病、臂叢神經炎、胸廓出口綜合征、肩手綜合征等肩外疾病引起的肩痛者；排除肩關節脫位、肩袖損傷、感染性炎癥，肱骨近端、肩峰、鎖骨骨折等肩內疾病引起的肩痛者；剔除患有嚴重心腦肺、出血性、血栓類或惡性疾病的患者，不能配合完成整個觀察評估的患者，嚴重認知障礙和精神疾病的患者。將患者隨機納入治療組和對照組，每組25人，簽署治療同意書，觀察、評估并記錄每組患者的肩關節VAS評分、SPADI評分、AROM(肩關節主動活動度)。治療期間各組排外其他藥物、推拿等治療方法。兩組患者一般資料比較無統計學差異。

1.1方法

1.1.1治療組采用體外沖擊波結合肌肉能量技術治療：

肌肉力量技術(MET)，體位要求：患者仰臥位并屈膝屈髖，背部平放于治療床上。技術要求：以無痛為原則，患者在治療中遵從術者引導的方向收縮肩周肌肉，每周三次，每次約半小時。第1步：病人患臂旋前外展，術者站在治療床一邊，縱向牽引患臂，囑患者行肌肉對抗，牽引力量以舒適無痛為度，堅持5～10秒后術者瀉力囑患者放松，完成1組，動作重復3～5組，牽引中可做適度內外旋轉；第2步：病人患臂外展、前臂盡可能外旋但以無痛為度，背部貼靠于治療床。術者一手固定患肩，一手對患者尺橈骨遠端做進一步的外旋，同時囑患者行抵抗動作(內旋內收)5～10秒后瀉力放松，動作重復3～5組；第3步：病人患臂外展，前臂盡可能內旋但以無痛為度，背部貼靠于治療床。術者一手固定患肩，一手對患者尺橈骨遠端做進一步的內旋，同時囑患者行抵抗動作(外旋內收)5～10秒后瀉力放松，動作重復3～5組；第4步：病人患臂盡可能上舉抬高但以無痛為度，術者一手握住患臂肘上，一手牽住患臂前臂，輕微用力將患臂被動舉高超過頭部，囑患者行力量對抗，持續5～10秒后瀉力放松，重復3～5組；第5步：患者雙手交叉放于頭后，肘部盡可能貼向治療床但以無痛為度，術者一手放于患臂肘部，輕微用力將肘部下壓進一步靠向治療床，同時囑患者行力量對抗，持續5～10秒后瀉力放松，重復3～5次；第6步：病人患臂盡量內收搭至對肩但以無痛為度，術者站在患者治療床頭前牽拉其患臂，輕微用力向對側肩部牽引，囑患者行力量對抗，持續5～10秒后瀉力放松，重復3～5組。療程要求：每兩天一次，十次(20天)為一療程。

1.1.2對照組采用痛點封閉治療：讓患者1根手指點出最痛點，可為多個，每個最痛點分別注射封閉液3 ml左右，要求藥物滲透至肌腱、韌帶、關節囊深部，緊貼骨膜抵達骨質。剩余藥物注射至肩關節腔內部。封閉液組成為：復方倍他米松注射液(杭州默沙東制藥有限公司)2ml、2%鹽酸利多卡因 (河北天成制藥股份有限公司)10ml、甲鈷胺注射液 (日本衛材株式會社)2ml，加0.9%氯化鈉注射液(山東華魯制藥有限公司)配至總量30 ml。每周一次，三次(21天)為一療程。

1.2評價標準：

1.2.1疼痛評定：在醫生指導下患者通過《中華醫學會疼痛學會監制的視覺模擬評分法 (visual analogue scales, VAS)》進行評分。

1.2.2肩關節功能評定：測量兩組患者在治療前后肩關節屈、伸、外展、內收、外旋、內旋6個方向的角度，通過肩關節主動活動范圍 (active range of motion，AROM) 的評定標準評價肩關節活動能力。每位患者的肩關節活動度和AROM評價均由2位不參與本研究的醫師測量評定并取平均值(舍棄小數)。

1.2.3肩關節疼痛與功能障礙指數(shoulder pain and disability index，SPADI)：分為2卷，13個大題。A卷：疼痛問卷總計5題50分、B卷：功能障礙問卷總計8題80分。每個大題0～10分，總分累加，分值越高，疼痛障礙越嚴重。

1.2.4療效標準：①治愈：肩關節ROM正常，前屈>150°，后伸>50°，外展>150°，內收 >40°，外(內)旋 > 80°；②顯效：肩關節ROM較治療前顯著改善，前屈120°～ 150°，后伸30°～50°，外展120°～150°，內收30°～40°，外(內)旋60°～80°；③好轉：肩關節ROM較治療前有進步，但沒有到顯效標準；④無效：肩關節 ROM 無變化。

2 結果

一療程后，兩組治療后VAS評分均顯著降低(P<0.05)，且同時段治療組評分更低于對照組(P<0.05)；兩組治療后SPADI總評分均顯著降低(P<0.05)，且治療組更低于對照組(P<0.05)。具體結果見表1、2。

一療程后，治療組治愈21例、顯效3例、好轉1例、無效0例，對照組治愈2例、顯效21例、好轉2例、無效0例。治療組治愈率高于對照組(84%>8%，P<0.05)，且組間分布差異有統計學意義。但治愈率+顯效率兩組之間差異無統計學意義。

注：治療組與對照組比較，*表示P<0.05，差異顯著；**表示P<0.01，差異非常顯著;同組實驗前后比較，#表示P<0.05，差異顯著；##表示P<0.01，差異非常顯著，以下均同。

表1 兩組患者肩痛VAS評分比較

表2 兩組患者后伸AROM角度比較

表3 兩組患者SPADI總分比較

3 結論

本研究采用體外沖擊波結合肌肉能量技術治療肩關節周圍炎，緩解關節疼痛，改善關節活動度，SPADI評分近年來在肩關節的多個功能測評中脫穎而出，在許多國家、地區得到了廣泛應用驗證，其較VAS評分更加全面和精確，較健康狀況簡表SF-36更加簡明易懂，填寫方便，可全面、準確、快速的反映肩關節功能狀態[3-4]。

最近幾年，體外沖擊波對治療軟組織疾病的應用價值也通過臨床廣泛使用得到了證實。沖擊波是一種利用機械、空化、熱效應等理論為基礎的非侵襲性的物理療法，它通過手柄作用于人體表面，在局部集聚能量并使釋放的能量波向組織深層傳遞，對途徑中的筋膜、肌肉、韌帶、肌腱、骨骼組織的細胞產生一系列抑制炎癥介質傳遞、促進微循環代謝的生物學效應，從而達到治療局部病變目的。總體而言，體外沖擊波作為一種非侵襲性的治療手段，仍是十分有效及安全的，它可以將脈沖能量傳遞至末梢神經，破壞疼痛感受器，干擾疼痛信號的產生及傳遞，起到神經末梢封閉作用。還有研究表明，由于骨骼、關節囊、韌帶及肌腱等組織的密度不同，沖擊波在其傳導過程中穿過不同界面時可以產生能量梯度差和裂解效應，將黏連的不同組織層面分離，從而減輕關節的僵硬及攣縮。

肌肉能量技術(Muscle Energy Technique，MET)是針對筋膜、肌肉、韌帶、肌腱、關節骨骼系統的失衡，術者通過徒手精準引導及把控被動力量的方向及強弱，指導患者主動參與，利用肌肉等距或等張收縮抗阻訓練以達到肌骨系統恢復平衡、筋順骨正疼痛自消的目的。治療過程中切忌使患肌疼痛，即使是輕微疼痛也應停止，通過調整力量找到患者既舒服又能對抗的阻力。相比其他被動治療方法，MET極大的改變了以往術者與患者的單一關系，使兩者成為治療過程中的合作者。MET的臨床治療目標為：降低過高的肌張力；延長短縮的肌肉筋膜；強化薄弱的肌肉和肌群；延展關節周圍組織并加強其耐受性，促使關節的活動性提高；促進感覺和運動的統一；重建正常的運動模式及生物力學特性。

本次研究得出以下結論：采用體外沖擊波結合肌肉能量技術治療肩關節周圍炎，經過一療程的治療，治療組在疼痛緩解、改善肩關節ROM及提高生活質量(SPADI評分)上均優于對照組，差異有統計學意義；體外沖擊波結合肌肉能量技術能夠明顯提高對肩關節周圍炎的療效，兩者聯合較傳統封閉治療有療效更優、無侵襲性、副作用少、利于醫患合作互動等諸多優點，值得在臨床進一步推廣；由于研究時間短、患者數量少，未能得到遠期、大樣本的療效觀察，待后續進一步研究。