874例住院死亡患者與血清膽堿酯酶相關(guān)性探討

王立群 鄭志榮 耿榮華

(航空總醫(yī)院 北京 100012)

研究表明，急性重癥肝炎、肝硬化、肝癌患者血清膽堿酯酶活性降低，其下降程度與肝細(xì)胞損害程度相平行，持續(xù)下降提示預(yù)后不良[1-2]。但尚未見(jiàn)臨床常見(jiàn)多種急慢性病和腫瘤大樣本、自身對(duì)照的死亡病例血清膽堿酯酶研究相關(guān)報(bào)導(dǎo)[3-6]。本文分析884例死亡病例血清膽堿酯酶及肝功能變化，旨在探討該酶活性下降對(duì)臨床預(yù)后判斷價(jià)值及以期改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

全部病例來(lái)自本院2015年12月～2020年12月期間住院病人110541例，死亡1099例，病死率0.9%。均經(jīng)臨床、影像及實(shí)驗(yàn)室確診。腫瘤病例均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)。有多種疾病時(shí)選第一診斷。資料完整874例，其中男性473例(54.1%)，女性401例(45.9%)。年齡2.5～100歲，50～80歲年齡組占61.3%。

1.2 觀察指標(biāo)及方法

于清晨經(jīng)肘靜脈采集患者空腹血5mL，30min內(nèi)分離血清(4000r/min，離心3min)。檢測(cè)儀器為日立7600全自動(dòng)生化分析儀。膽堿酯酶試劑盒由邁克生物科技股份有限公司提供，肝腎功能等試劑盒由中生北控生物科技股份有限公司提供，摘記患者死亡前3周內(nèi)(2%兩周內(nèi))血清膽堿酯酶及肝功能變化數(shù)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用spss 17.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方分析，P <0.05為差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡病例病因分析

死亡病因占比：腫瘤43.6%，非腫瘤56.4% ，其中心腦血管病27.8%，呼吸系統(tǒng)疾病17.7%，與諸多文獻(xiàn)報(bào)告相一致。非腫瘤死亡489例，按病例數(shù)排列呼吸系統(tǒng)疾病157例(慢阻肺感染138例，重癥肺炎19例)；神經(jīng)系統(tǒng)疾病146例(腦梗死93例，腦出血53例)；循環(huán)系統(tǒng)疾病100例(冠心病98例，心肌病與風(fēng)心病各1例)；腦外傷26例；消化系統(tǒng)疾病15例(上消化道出血10例，消化道穿孔3例，腸梗阻2例)；嚴(yán)重感染14例(顱腦12例，縱膈2例)；泌尿生殖系統(tǒng)疾病13例(腎功能衰竭3例，尿毒癥10例)；有機(jī)磷中毒1例；肝膽胰疾病17例(肝硬化7例，膽囊炎及胰腺炎各5例)。

腫瘤死亡385例，肺癌105例；消化道系統(tǒng)98例(食管胃癌56例，腸道腫瘤42例)；泌尿生殖系統(tǒng)49例(腎癌13例，膀胱癌、前列腺癌各7例)，子宮癌11例(卵巢及輸卵管癌11例)；血液骨髓系統(tǒng)29例(白血病10例；淋巴瘤11例，骨髓瘤8例),顱腦28例(腦瘤23例，鼻咽癌、上腭癌5例)；乳腺癌13例；肝膽胰63例 (肝癌及胰腺癌各25例，膽囊癌13例)。

2.2 膽堿酯酶改變

全部死亡病例膽堿酯酶均明顯下降(P<0.05)，乳腺癌尤明顯(P<0.001)，下降幅度10.1%～94.7%，平均33.5%。膽堿酯酶升高46例，占5.2%，其中腫瘤22例，心腦血管疾病15例，呼吸系統(tǒng)疾病6例，泌尿生殖系統(tǒng)疾病2例，感染1例，肝臟疾病無(wú)1例升高。

2.3 肝功能改變

全部死亡病例除食管胃腫瘤、血液骨髓瘤、外傷及泌尿生殖系統(tǒng)疾病肝功能變化不明顯外(P>0.05)，余均差異顯著(P<0.05)。80例肝病無(wú)1例肝功能正常，其余794例死亡病例中，192例肝功能正常，占24.1%，其中腫瘤97例，呼吸系統(tǒng)疾病43例，心腦血管病34例，消化道疾病6例，感染3例，泌尿生殖疾病3例，外傷4例。研究表明，肝臟疾病包括腫瘤與非腫瘤疾病，其膽堿酯酶活性與肝功能均明顯下降，故單獨(dú)統(tǒng)計(jì)作為對(duì)照。

表1 非腫瘤死亡患者膽堿酯酶、肝功能測(cè)值比較(x-±s)

BP <0.05；cP =0.056；dP =0.065

表2 腫瘤死亡患者膽堿酯酶、肝功能測(cè)值比較(x-±s)

aP <0.001；bP <0.05；cP =0.054；dP =0.0583討論

膽堿酯酶是一類糖蛋白，臨床上通常測(cè)定的是假性膽堿酯酶，又稱血清膽堿酯酶(SCHE)，存在于血清、肝臟和腺體中。主要由肝細(xì)胞產(chǎn)生，它是肝臟合成功能的靈敏指標(biāo)。凡能引起肝臟合成功能下降的疾病，SCHE活力均可降低，其下降幅度與功能呈正相關(guān)[7]。腫瘤晚期多有肝功能合成障礙，肝功能損害明顯，SCHE降低[8]，肝功能受損達(dá)76.2%，肝功能受損可能是大部分病例SCHE下降的主要機(jī)制。SCHE除與有機(jī)磷中毒和肝功能異常有關(guān)外，還與許多系統(tǒng)疾病相關(guān)聯(lián)。王超英研究指出，在腎病時(shí)，濾膜屏障遭受損害，故SCHE大量排出，尿膽堿酯酶顯著高于正常，SCHE下降[9]，本組13例腎衰患者可能與此相關(guān)。有研究顯示，當(dāng)細(xì)菌感染時(shí)，SCHE下降可能與“膽堿能抗炎通路”有關(guān)。膽堿能抗炎通路能反饋性監(jiān)測(cè)、調(diào)整炎性反應(yīng)，通過(guò)迷走神經(jīng)刺激而釋放更多的乙酰膽堿，作用于巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞表面的煙堿型受體，抑制炎性細(xì)胞因子釋放，避免過(guò)度炎癥反應(yīng)，從而產(chǎn)生代償性抗炎作用。SCHE下降可能是機(jī)體為代償抗炎反應(yīng)而主動(dòng)下調(diào)膽堿酯酶活性的結(jié)果。乙酰膽堿釋放增多伴隨著膽堿酯酶合成減少[10]。正常情況下機(jī)體的乙酰膽堿與膽堿酯酶處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，當(dāng)發(fā)生細(xì)菌性炎癥時(shí)，受到強(qiáng)烈刺激后釋放過(guò)量的乙酰膽堿，從而抑制膽堿酯酶活力，各種細(xì)菌毒素的釋放及內(nèi)源性與外源性炎性介質(zhì)的產(chǎn)生對(duì)SCHE有滅活作用。死亡病人晚期常合并感染，且腫瘤本身作為外源性介質(zhì)對(duì)膽堿酯酶有滅活作用。在急性白血病時(shí)，由于白細(xì)胞的惡性增值及對(duì)各臟器的浸潤(rùn)可導(dǎo)致血清中膽堿酯酶活性的變化。上述因素可能是肝功能正常而膽堿酯酶下降的主要原因。有研究指出，膽堿酯酶增高見(jiàn)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病、甲亢、糖尿病、高血壓、哮喘、腎衰，而本組膽堿酯酶升高46例，主要為腫瘤22例，心腦血管疾病15例，慢阻肺6例，感染1例，13例腎衰僅2例升高，且顱腦外傷患者26例中無(wú)1例升高，多與此不符，其機(jī)制需進(jìn)一步探討。研究發(fā)現(xiàn)，即使臨近死亡病例，隨著病情穩(wěn)定或經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，膽堿酯酶可復(fù)又上升，提示控制感染，保護(hù)肝腎功能可以改善預(yù)后。但隨著病情加重而下降，持續(xù)進(jìn)行性降低，特別是下降幅度大于30%，提示預(yù)后不良。因此，血清膽堿酯酶測(cè)定可作為臨床病情監(jiān)測(cè)與判斷預(yù)后的一種指標(biāo)，值得推廣應(yīng)用與進(jìn)一步研究。提示防控感染，維護(hù)肝腎功能等措施可以改善預(yù)后。

(本文承蒙航空總醫(yī)院王成輊主任醫(yī)師和高華英主任指教，特此致謝)