護理不良事件中第二受害者心理體驗的質(zhì)性研究*

翟云霄 孟婧文 游兆媛 丁 舒

護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的非預(yù)期或不應(yīng)該發(fā)生的事件[1-2]，主要包括跌倒、墜床、壓力性損傷、管路滑脫、用藥錯誤和意外事件(自殺、燙傷、走失等)等。護理不良事件與護理質(zhì)量、患者安全密切相關(guān)，引起了廣泛關(guān)注[3]。不良事件不僅給患者帶來一定影響，而且給醫(yī)務(wù)人員帶來一定傷害。Scott SD等[4]認為：醫(yī)務(wù)人員在非預(yù)期的不良事件、醫(yī)療差錯或未遂事件中也會受到身心上的傷害而成為第二受害者。發(fā)生不良事件后，醫(yī)院管理者更多關(guān)注不良事件的上報、原因分析、事件處理及對患者的影響，而對于同樣受到影響的醫(yī)務(wù)人員關(guān)注較少。本研究通過質(zhì)性研究探討護理不良事件中第二受害者的心理體驗，以期為構(gòu)建針對性支持體系，促進護士和患者安全提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

通過目的抽樣法，選取2019年2月—12月北京市某三甲醫(yī)院經(jīng)歷過護理不良事件的護士作為研究對象。納入標準：(1)取得護士執(zhí)業(yè)資格證書的在崗護士；(2)經(jīng)歷過護理不良事件(包括患者跌倒/墜床、壓力性損傷、用藥錯誤、管路滑脫、意外事件等)并已上報至醫(yī)院；(3)在了解本研究目的后自愿參加。排除標準：進修人員。

本研究樣本量的確定遵循質(zhì)性訪談原則，以資料達到飽和，不再有新的主題出現(xiàn)為標準[5]。最終共納入15名受訪者。

1.2 方法

1.2.1 訪談提綱 通過查閱文獻[6-7]，并經(jīng)研究小組討論，最終確定訪談提綱，主要內(nèi)容包括：(1)請簡單描述您經(jīng)歷的不良事件。(2)在發(fā)生不良事件后，您產(chǎn)生了哪些心理感受?(3)發(fā)生這件事后，您是如何應(yīng)對的？(4)這件事對您的工作和生活造成了什么影響？(5)發(fā)生這件事后，您獲得了什么樣的支持和幫助?(6)您希望獲得什么樣的支持和幫助？

1.2.2 資料收集 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，以半結(jié)構(gòu)式深入訪談收集資料。訪談開始前，研究小組與受訪者建立良好信任關(guān)系，取得其配合。訪談采取一對一的方式，選擇在安靜、舒適的環(huán)境中進行。對訪談過程全程錄音，并現(xiàn)場記錄受訪者的非語言信息，如表情、語調(diào)變化、動作等。每次訪談時間為30 min～60 min。

1.2.3 資料分析 采用Colaizzi P[8]的現(xiàn)象學(xué)資料7步分析法，包括：(1)仔細聽取訪談錄音，閱讀訪談記錄；(2)提取有重要意義的陳述；(3)對反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點進行編碼；(4)將編碼后的觀點匯集；(5)寫出詳細、無遺漏的描述；(6)辨別相似觀點，總結(jié)提取主題；(7)返回受訪者求證。

1.2.4 質(zhì)量控制 研究小組成員均已學(xué)習并掌握了質(zhì)性研究相關(guān)知識。研究過程中，訪談和轉(zhuǎn)錄均由一名成員完成，并請另一名成員進行核對。回訪時，由研究小組成員再次回到研究場所，向受訪者征求有關(guān)資料與結(jié)論的意見并確認。研究結(jié)果由研究小組成員共同進行資料分析和整理歸納，提取主題詞并達成共識，以確保結(jié)果的可靠性。

1.2.5 倫理原則 研究開始前，向受訪者介紹研究目的、內(nèi)容和方法，尊重其參與意愿，并告知其在研究過程中有權(quán)隨時退出，且承諾對其資料嚴格保密(僅用于本研究)；征得受訪者同意并簽署知情同意書。在受訪者出現(xiàn)明顯的情緒波動時，研究者會給予適當安撫。本研究通過該院倫理委員會審核批準(批準號：2019-科-17)。

2 結(jié)果

2.1 受訪者一般資料

15名受訪護士基本信息及經(jīng)歷的不良事件類型見表1。

表1 受訪者基本信息及經(jīng)歷不良事件類型

2.2 訪談結(jié)果

2.2.1 主題1：情緒體驗 在發(fā)生不良事件后，護士會出現(xiàn)擔憂、愧疚、自責、焦慮等多種負性情緒體驗。(1)擔憂。主要體現(xiàn)在擔憂對患者造成嚴重傷害、患者與家屬態(tài)度、發(fā)生醫(yī)療糾紛、被領(lǐng)導(dǎo)批評和懲罰、同事對自己有成見。(2)愧疚與自責。在不良事件發(fā)生后，受訪者均會感到愧疚和自責。有受訪者表示，愧疚情緒長達一個多月。(3)焦慮。經(jīng)歷不良事件后，受訪者會出現(xiàn)反芻性沉思，即反復(fù)、被動地去思考事件原因、細節(jié)及后果。有受訪者因長期處于此種狀態(tài)而感到焦慮。

2.2.2 主題2:認知體驗 在不良事件發(fā)生后，有受訪者表示會對護理工作及自身職業(yè)角色認知產(chǎn)生轉(zhuǎn)變。(1)懷疑自身能力。有受訪者開始懷疑自身能力，并認為無法勝任護理工作。也有受訪者表示：工作熱情下降，并出現(xiàn)恐懼心理；護理類似患者時變得膽小、敏感；甚至在事件發(fā)生后的一段時間內(nèi)有離職意向。(2)從事件中成長。大部分受訪者會出現(xiàn)從事件中成長的正性體驗。他們將不良事件作為一種警示，從中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，激勵自己在工作中持續(xù)改進。

2.2.3 主題3:應(yīng)對行為體驗 主要包括以問題為中心的應(yīng)對和以情緒為中心的應(yīng)對。(1)以問題為中心的應(yīng)對。它是個體在面對不良事件時所做出的行為反應(yīng)，主要包括積極面對和逃避。有受訪者會積極處理不良事件，并對患者進行一系列補救措施，以盡力減輕給患者帶來的傷害，同時也會更加關(guān)注患者病情。反之，也有受訪者表示不愿意去面對，并會盡可能避免提及和接觸與事件有關(guān)的人或物。(2)以情緒為中心的應(yīng)對。在經(jīng)歷不良事件后，受訪者感受到了自身的負性情緒，會采取不同方式來調(diào)節(jié)，主要包括自我調(diào)節(jié)和尋求幫助。自我調(diào)節(jié)包括樹立積極心態(tài)和轉(zhuǎn)移注意力，或是通過時間來撫平。有受訪者表示，經(jīng)歷不良事件后，會以積極的心態(tài)面對，總結(jié)并改進，以避免再次出現(xiàn)同樣的錯誤。尋求幫助即向他人(信任之人)傾訴。大部分受訪者表示，相比家人和朋友，更愿意向同事傾訴，在緩解心理壓力的同時，也會得到工作上的指導(dǎo)和建議。

2.2.4 主題4：支持需求 (1)切實可行的預(yù)防措施。大部分受訪者表示，在經(jīng)歷不良事件后，會有一定支持需求。例如，針對跌倒事件，受訪者期望制定有效的預(yù)防措施，以避免類似事件再次發(fā)生，從而消除恐懼心理。(2)建立非責備性文化。受訪者期望建立非責備性的科室文化，在不良事件發(fā)生后，管理者能夠更多關(guān)注事件本身，而不是指責和批評當事人。過多批評和指責會加重當事人心理負擔。有受訪者表示，領(lǐng)導(dǎo)的安慰比專業(yè)人員的心理疏導(dǎo)更有效，而同事支持比家人和領(lǐng)導(dǎo)的支持更有效。

3 討論

3.1 關(guān)注第二受害者的體驗

經(jīng)歷護理不良事件的第二受害者會產(chǎn)生正性和負性雙重體驗。本研究發(fā)現(xiàn)，第二受害者出現(xiàn)的情緒體驗以負性為主，這表明不良事件給護士帶來了較多負面影響。國內(nèi)學(xué)者也發(fā)現(xiàn)，護士在經(jīng)歷不良事件后會出現(xiàn)害怕、后悔、恐懼[9-10]以及職業(yè)倦怠[11]等。目前，我國對于不良事件更多關(guān)注的是事件本身及對當事人的處理，而對于第二受害者心理狀態(tài)缺乏了解和干預(yù)。因此，護理管理者應(yīng)加強對第二受害者的關(guān)注，并重視第二受害者體驗，給予其相應(yīng)心理支持。本研究中第二受害者也產(chǎn)生了從事件中成長等正性體驗。國內(nèi)外學(xué)者[12-13]也有類似研究結(jié)果。

分析第二受害者產(chǎn)生正性和負性不同體驗的原因，一是受訪者經(jīng)歷的時期不同。在不良事件剛發(fā)生后，負性體驗更為明顯；而當事件妥善處理完畢，受訪者了解事件處理結(jié)果和患者狀況時，便會總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，加以改進，此時正性體驗明顯。二是與不良事件的處理方式有關(guān)[14]。在不良事件發(fā)生后，分析事件原因，并采取切實可行的預(yù)防措施，也可促進第二受害者產(chǎn)生正性體驗。因此提示：護理管理者應(yīng)重點關(guān)注第二受害者在不良事件發(fā)生后前期的工作認知和行為改變，指導(dǎo)護士分析原因，并采取預(yù)防措施，以有效避免相同錯誤再次發(fā)生，促進護士向積極的工作行為轉(zhuǎn)變，從而更好地保障患者安全。

3.2 護士第二受害者的應(yīng)對方式

應(yīng)對方式是指個體在面對壓力和應(yīng)激時而采取的行為。本研究發(fā)現(xiàn)，通過樹立積極心態(tài)和轉(zhuǎn)移注意力來調(diào)節(jié)情緒的護士，不良事件對其造成的負性影響較小。而選擇消極面對的護士，事件對之的影響時間往往較長。Koehn AR等[15]的研究中也析出了類似主題。這提示：護士要增強自身心理素質(zhì)和自我調(diào)節(jié)能力，學(xué)會用積極心態(tài)對待工作和生活，適當轉(zhuǎn)移注意力，增強應(yīng)對困難的能力，如采用正念減壓療法[16]，減輕不良事件對自身的負性影響。

第二受害者對于不良事件的應(yīng)對主要分為積極面對與逃避。采取逃避方式的受訪者往往是低年資護士，分析原因可能為其缺乏應(yīng)對不良事件的經(jīng)驗。目前，尚缺乏護士應(yīng)對危機事件后評估和干預(yù)其心理創(chuàng)傷的培訓(xùn)[17]。對此，醫(yī)院可成立由臨床護理人員組成的第二受害者支持小組，在不良事件發(fā)生后，由該小組對第二受害者進行指導(dǎo)和干預(yù)，同時護理管理者應(yīng)加強對低年資護士應(yīng)對能力的培訓(xùn)，以及對心理創(chuàng)傷的干預(yù)，從而讓護士能夠正確應(yīng)對不良事件，并減輕不良事件對其造成的傷害。

3.3 關(guān)注第二受害者的支持需求

本研究發(fā)現(xiàn)，護士第二受害者在經(jīng)歷不良事件后有一定支持需求。良好的社會支持會增強第二受害者心理彈性，促使其積極應(yīng)對，緩解自身壓力[18-19]。而本研究也發(fā)現(xiàn)，同事支持比領(lǐng)導(dǎo)和家人支持更有效。這與Engel KG等[20]的研究結(jié)果相似。目前，國外已經(jīng)建立了多種支持系統(tǒng)[21]，如密蘇里州立大學(xué)衛(wèi)生保健中心(University of Missouri Care, MUHC)成立的“For You Team”第二受害者快速反應(yīng)團隊[22]，約翰·霍普金斯醫(yī)院成立的針對第二受害者壓力事件彈性恢復(fù)系統(tǒng)(Resilience in Stressful Events, RISE)[23]，以及馬薩諸塞州綜合醫(yī)院成立的專門針對外科醫(yī)生和外科實習醫(yī)生的第二受害者同伴支持項目[24-25]。國內(nèi)尚未建立專門針對第二受害者的支持系統(tǒng)。因此，我國相關(guān)衛(wèi)生行政部門應(yīng)進一步擴大對第二受害者人群的宣傳范圍，針對醫(yī)院管理者和護理人員組織第二受害者相關(guān)培訓(xùn)，借鑒國外第二受害者支持系統(tǒng)，建立符合我國國情的第二受害者支持體系，從而更好地幫助第二受害者改善其負性體驗。

3.4 倡導(dǎo)非責備性文化

本研究發(fā)現(xiàn)，非責備性文化對于改善第二受害者的負性體驗有重要作用，過多的指責和批評將會加重第二受害者的負性體驗。這與國外研究結(jié)果[26]一致。目前，國外已有研究[27]倡導(dǎo)將醫(yī)院的責備文化向公平文化轉(zhuǎn)變。美國衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality)[28]將公平文化定義為“關(guān)注導(dǎo)致不安全行為發(fā)生的管理問題，而對故意行為采取零容忍態(tài)度”。此理念強調(diào)關(guān)注事件本身以及系統(tǒng)問題，而不是對醫(yī)護人員進行批評和指責。目前，國內(nèi)倡導(dǎo)不良事件上報的非懲罰性文化[29]，但對于公平文化[30]仍有一定忽視。受傳統(tǒng)觀念的影響，在發(fā)生不良事件后，護理管理者傾向于對護士問責并追責[31]，而這往往會加重第二受害者的負擔。因此，醫(yī)院應(yīng)進一步倡導(dǎo)非責備性文化，護理管理者應(yīng)逐步改變觀念，將公平文化應(yīng)用到管理工作中，建立以第二受害者為核心的護理安全文化體系，將“責備文化”向“公平文化”和“從事件中學(xué)習”轉(zhuǎn)變，從而更好地促進護士和患者安全。

4 不足與展望

本研究的不足在于，一是僅訪談了第二受害者中護士的體驗，未對護理不良事件中可能成為第二受害者的醫(yī)生、實習生等的體驗進行研究，未來可進一步擴大研究人群范圍。二是采用質(zhì)性研究方法描述第二受害者體驗具有一定局限性，未來可采用量化研究方法對第二受害者開展大樣本調(diào)查，從而全面了解第二受害者的體驗情況和支持需求，為構(gòu)建我國第二受害者支持系統(tǒng)提供依據(jù)。