促進實施患者血液管理的專家倡議

張宗久 胡 豫 Axel Hofmann 劉遠立 紀宏文

最近，世界衛生組織(World Health Organization，WHO)政策簡報中指出：“患者血液管理(Patient Blood Management, PBM)解決了貧血、失血和凝血障礙等問題。它是以患者為中心、基于循證醫學的系統性方法，通過診治貧血來管理患者自體血液，以及最大限度保護患者自體血液，最終改善患者結局，保障患者安全。PBM減少了醫療費用支出、輸血依賴以及輸血風險和并發癥。”[1-2]目前，全球約29億人正遭受因貧血及鐵(等微量元素)缺乏引起的事實損害。另外，約6億人患有急性或慢性失血和/或凝血障礙(部分與上述29億人重疊)[1]。因此，PBM作為新的醫療模式亟需得到重視。人們逐漸意識到這些挑戰的嚴峻性，包括中國在內的世界各國和地區將PBM視為新常態。隨著對輸血風險認識的不斷提高，全世界實施PBM呼聲愈發強烈。在過去的20年中，大量研究表明，輸血的不良后果(死亡率和主要發病率等)呈劑量依賴性增加。與此相反，PBM在改善患者臨床結局、提高醫療質量、節約醫療成本等方面效果良好[3]；國內部分實施PBM的醫療機構也取得顯著的成效[4]。2022年1月21日，國家衛生健康委員會頒布了《圍手術期患者血液管理指南》(WS/T 796-2022)，規范了圍手術期血液管理[5]。本倡議對醫療機構如何全面、有效實施PBM給出了具體建議，以期助力健康中國戰略。

1 貧血、失血和凝血障礙是導致患者不良結局的獨立風險因素

貧血、失血造成了較大的疾病負擔，異體輸血存在固有風險，它們是導致患者不良結局的獨立風險因素。

1.1 貧血

目前，全球有近19.5億人～23.6億人患有貧血[1]，其中約有12.4億人～14.6億人為鐵缺乏[1]。貧血已經成為一個嚴重的全球公共衛生問題。術前貧血是手術患者輸血和不良轉歸的重要影響因素。較大型手術患者，術前貧血可顯著增加并發癥、發病率和死亡率，導致住院時間延長，醫療費用增加[6]。缺鐵性貧血是最常見的貧血類型，約占所有貧血患者的50%以上[7-8]。有研究[9]顯示，我國居民2008年缺鐵性貧血造成的疾病負擔高達34.847億美元。2012年的一份報告指出，合并缺鐵性貧血的慢性病患者的醫療費用會因貧血增加40%[10]。

1.2 失血及凝血障礙出血

全球約有6億多人患有急性或慢性失血和凝血障礙，而失血可以直接導致貧血[11-13]。圍產期出血、創傷、手術和月經出血過多等導致的嚴重失血會引發患者不良結局，還會造成患病率和死亡率增加以及平均住院時間延長。疾病相關出血以及抗凝藥物、抗血小板藥物相關出血性凝血障礙等，也會引發不良結局[14-16]。

2 異體輸血是患者不良結局的風險因素

人們普遍認為，隨著血液預警和篩查技術的改進，輸血的直接風險顯著降低，甚至可忽略不計。然而，輸血的間接危害對患者構成的風險被嚴重低估。輸血是一種液體器官移植，其中很多危害可能與輸血對人體免疫系統的影響及輸血的炎癥反應相關。輸血(包括紅細胞、血漿、血小板)與死亡率、繼發感染、心肌梗塞、中風、急性腎損傷、住院時間、ICU停留時間以及資源消耗相關，呈劑量依賴性增加。最近發表的的WHO政策簡報特別強調，輸血本身是患者不良結局的風險因素[1]。對于血紅蛋白水平極低的患者和大量出血的創傷患者，專家們得出的結論是，雖然輸注紅細胞和其他血液成分在直覺上可能具有挽救生命的作用，但缺乏確鑿的臨床證據來支持這一點[17-18]。

3 國際PBM多重效益分析

2007年，“患者血液管理”概念和“三大支柱”基本原則首次在醫學文獻中提出[19-20]。

2010年，世界衛生大會第63.12號決議(WHA63.12)認可PBM概念并鼓勵各成員國實施PBM[21]。應用“三大支柱”改善圍手術期患者結局[22]，即：(1)糾正貧血；(2)采取外科、麻醉、介入等多種技術及措施，最大程度地減少出血和失血；(3)優化患者自身對貧血的耐受力。

WHO發布的《促進安全、有效和質量保證的血液制品普遍可及的行動框架(2020-2023)》指出，有效實施PBM策略可以改善患者臨床結局，降低醫療費用，同時使患者獲得安全血液[23]。

2021年，WHO發布政策簡報，呼吁所有成員國響應號召，建立由衛生健康主管部門牽頭、醫療機構參與、醫療中心專業團隊以及PBM執行專家、公共衛生專家、患者代表和倫理學專家等多學科共同協作的多方合作模式，共同推動PBM，以改善患者轉歸及人口健康狀況，減少醫療費用[1]。

研究證明，PBM不僅適用于外科患者，也同樣適用于內科患者和產科患者[24-25]。同時，基層保健醫生也已認識到PBM的重要性，并開始重視貧血治療[26-27]。正確理解PBM的多重效益對促進實施非常重要。PBM的多重效益包括：(1)改善公眾和人口健康狀況[28]；(2)改善患者預后(包括發病率、死亡率、平均住院日、ICU停留時間以及并發癥等)[29]；(3)保障患者安全和提升醫療質量[30-32]；(4)降低醫療資源消耗[33-36]；(5)強化以患者為中心的理念(患者教育、賦能、參與決策)[37-39]；(6)提高疫情應急響應力[40-44]；(7)減少對輸血的依賴性等。

4 我國促進PBM的政策背景

針對貧血、失血、凝血障礙出血及輸血挑戰，我國正逐步完善患者血液管理和臨床用血政策框架。2016年10月，中共中央、國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》，并將之作為推進健康中國建設的行動綱領。《綱要》明確提出，保障臨床用血安全是提升醫療服務水平和質量的重要內容之一[45]。2019年，國務院發布《健康中國行動(2019-2030年)》，將降低貧血率作為主要行動目標之一[46]。

2022年1月21日，國家衛生健康委員會發布了《圍手術期患者血液管理指南》(WS/T 796-2022)[5]。該標準遵循“以患者為中心、預防為主和多學科協作”三大原則，強調防治術前貧血，減少手術出血危險因素，積極應用減少手術出血和失血以及適宜的自體輸血技術，嚴格遵守異體輸血適應證等，目的是讓圍手術期患者獲得良好結局。

隨著分級診療、疾病相關診斷分組(DRGs)、按病種分值付費(DIP)等醫改政策的推進，國家在醫療衛生服務管理中更加強調效率，輸血領域亦如此。大量的貧血人群、日益增長的用血需求，迫切需要我國醫療衛生系統探索出性價比高、效率快、效果好的患者血液管理方案。

2021年，國家衛生健康委員會等發布《公立醫院高質量發展促進行動(2021-2025年)》，再次強調要以醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價等為重點，促進我國公立醫院醫療服務和管理能力再上新臺階。患者血液管理作為提升醫療質量、提高醫療服務水平、促進醫院管理的綜合措施，可助力公立醫院實現高質量發展目標，提升服務與管理水平[47]。

5 實施PBM的相關倡議

2021年,WHO通過發布簡報呼吁所有成員國盡快推行PBM政策，建立必要的管理制度，投入資金，以改善群體健康狀況和個體臨床結局，同時縮減總體醫療開支。2022年，國家衛生健康委員會發布了《圍手術期患者血液管理指南》(WS/T 796-2022)，并已于6月1日正式實施。盡管我國多家醫院已經開始實施PBM相關工作，但是規模有限。在此背景下，清華大學醫院管理研究院、中國醫學科學院北京協和醫學院阜外醫院及華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院共同牽頭，中國醫院協會參與，由包括血液科、外科、骨科、輸血科等臨床專家、醫院管理者、藥學專家、藥物經濟學專家、醫保管理專家等組成的多學科專家工作組提出了促進實施患者血液管理的專家倡議。此倡議旨在全面推動PBM在我國實施。

倡議一：將PBM納入醫務人員培訓與教育系統

目前，PBM理念在我國的知曉率較低，醫療機構中能夠系統了解PBM理念與實踐方法的醫務工作者不多，這嚴重制約了PBM在各級醫療機構的落地。建議衛生健康主管部門聯合相關教育機構或組織，針對醫療機構管理者、醫務人員及醫學生進行PBM理念及相關技能的系統培訓，促進知識與實踐相結合，推動PBM落地。

PBM秉持“以患者為中心”的理念，在加強醫學教育的同時也建議向患者普及PBM理念，讓他們有機會參與到治療決策制定中來，以獲得高質量的醫療服務。

倡議二：建立多學科PBM團隊

PBM需要多學科參與，建立以手術醫生為主導的多學科PBM團隊是有效實施PBM的關鍵。醫療機構管理者的重視對PBM的成功實施至關重要，建議醫療機構管理者作為牽頭人，協調組建多學科PBM團隊，從而保證PBM項目實施。

WHO倡議，應將醫療機構輸血委員會改為以患者管理為中心的PBM委員會[1]。國家衛生健康委員會已經要求醫療機構建立臨床用血管理委員會，并優化其組織及職能，將工作重點從“血液成分”轉向“患者”。

倡議三：實施多學科綜合管理措施

防治貧血、避免失血、及時有效檢測凝血障礙是PBM的核心內容，而嚴緊輸血策略支持最佳用血理念。為推動PBM的有效實施，建議衛生健康主管部門將PBM納入標準診療流程，探索可行的多學科臨床路徑，提高術前PBM干預的可及性。建議各級醫療機構實施多學科血液管理措施，將減少輸血作為醫療質量考核指標之一；將術前PBM相關評估及治療作為術前必備診療操作，術前盡早發現和糾正貧血，選擇合適的自體輸血方法，避免或減少失血，進而避免或減少輸血，以實現改善患者臨床結局的目標。

考慮到近年來國家大力推廣分級診療政策，衛生健康主管部門也可嘗試在基層醫療機構推廣PBM理念，保證患者在向上轉診前已接受PBM相關指標評估。

倡議四：將PBM納入醫療機構績效考核體系

國內外實踐表明，將PBM實施情況與醫療績效相關聯，將有助于激勵醫療機構及醫務人員有效開展PBM項目；同時，績效考核所收集的PBM相關數據也可用于建立PBM數據庫，以監測評估PBM實施效果，推動PBM實踐研究的深入[30]。因此，衛生健康主管部門可考慮將手術前(特別是擇期手術前)貧血率、出院時重度貧血率等指標納入醫療機構績效考核，完善PBM評估維度[37]。

倡議五：將PBM用藥及耗材逐步納入門診醫保報銷體系

除門診與住院治療銜接問題外，在門診實施PBM面臨著治療費用報銷問題。盡管基本醫保藥品目錄已納入部分PBM相關藥物，國家醫保局也正在逐步建立耗材目錄以及提高耗材報銷比例，但多數地區PBM用藥及耗材仍不在門診報銷范圍之內。因此，為了更好地在全國范圍內推廣PBM，醫保部門可考慮盡快將PBM相關藥品及耗材(如貧血治療用藥、鐵缺乏補充劑、凝血障礙治療用藥等)納入門診報銷體系，保障患者有能力負擔術前PBM費用，及時治療貧血、出血等，盡量減少術中及術后可避免的異體血使用。

倡議六：將貧血納入慢病管理范疇

《中國居民營養與慢性病狀況報告(2020年)》顯示，我國18歲以上居民貧血率為8.7%[48]。隨著人口老齡化加速，貧血問題將進一步凸顯。建議將貧血納入慢病防控范疇，鼓勵基層及社區醫療機構廣泛參與，共同降低貧血率，提升人群整體健康水平。尤其需關注手術前患者貧血率，以降低輸血風險和對血液資源的依賴，進而改善患者臨床結局，實現花費少、受益多的目標。

倡議七：推進醫療機構輸血信息化系統完善及PBM數據庫的建立

數據是評價醫院醫療質量和管理水平的標尺。高效的輸血管理作為醫療質量的考核指標之一，有賴于完善的信息化系統的建立。通過對用血患者進行精準分類，有助于醫院不斷提升綜合管理效率和醫療質量，并助力血液統籌管理；而PBM數據庫的建立也是評估PBM實施有效性的主要依據。收集高質量數據、報告相關結局對進一步優化PBM實施至關重要。建議各醫療機構加強并完善輸血信息化系統及建立PBM數據庫。

6 結語

面對我國患病率較高的貧血、失血和因凝血障礙導致的出血，以及季節性、地區性血液資源短缺的挑戰，最有效的解決方案就是實施PBM。PBM將帶來多重效益，包括提高人群健康水平，提升醫療安全性和醫療質量，顯著改善患者結局，降低醫療費用，提高資源配置效率等。隨著人口老齡化趨勢加劇，實施PBM已刻不容緩。推動PBM需要醫療機構的支持，更需要來自政府的支持。衛生健康主管部門應鼓勵醫療服務者從臨床合理用血逐步轉向PBM。推廣PBM理念與實踐，具體舉措包括：(1)普及PBM概念；(2)推動PBM成為標準診療流程；(3)保障PBM用藥。同時，建議醫療機構組建多學科專業化團隊，開展PBM實踐，推動我國PBM項目的可持續發展，從而助力實現“健康中國2030”目標。

PBM倡議專家組成員(排序按姓氏首字母)：

陳英耀 復旦大學公共衛生學院

劉開彥 北京大學人民醫院

劉蘭輝 《中國衛生質量管理》雜志社

金春林 上海市衛生和健康發展研究中心

馬偉杭 浙江省醫院協會

裴福興 四川大學華西醫院

孫 靜 中國醫學科學院北京協和醫學院衛生健康管理政策學院

魏麗惠 北京大學人民醫院

吳 晶 天津大學藥物科學與技術學院

夏家紅 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院

楊燕綏 清華大學醫院管理研究院

張 蘭 首都醫科大學宣武醫院

趙志剛 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

趙榮生 北京大學第三醫院

朱永明 上海市血液中心