醫學實習生對醫務人員職業安全認知的質性研究*

楊 欣 黃歡歡 胡 丹 李 娟 鄭雙江 趙慶華 肖明朝

自新冠肺炎疫情暴發以來，全球醫務人員面臨著巨大挑戰和風險，包括與衛生保健相關的感染、暴力、心理和情感障礙、疾病甚至死亡[1]。通常，醫務人員在緊張環境中工作容易出現醫療差錯。世界衛生組織(World Health Organization, WHO)于2020年世界患者安全日(9月17日)強調，醫務人員安全是實現患者安全的首要條件[2]。國家衛生健康委員會等提出要建立保護關心愛護醫務人員的長效機制，切實保護醫務人員權益[3]。因此，醫務人員安全引起了全社會的廣泛關注。

醫務人員職業安全指醫務人員在醫療工作環境中未受到醫患沖突、心理壓力和職業暴露等傷害，保持身心健康的狀態[4]。保護醫務人員職業安全是有效應對突發公共衛生事件的前提，也是提供基本醫療服務的前提[2]。醫學生是醫療事業的接班人，臨床實習階段是其成長的關鍵時期，也是從學生到醫務人員角色轉變的重要階段[5]。如何提高醫學實習生對醫務人員職業安全的認知，是醫學人才培養的重要內容。本研究采用質性研究方法，深入了解醫學實習生對醫務人員職業安全的認知情況，提出針對性建議，以期提高醫學實習生保障自身職業安全的能力。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，于2021年12月-2022年1月選取重慶市5家三甲教學醫院符合標準的醫學實習生進行半結構訪談。樣本量以信息飽和為原則，即連續兩位受訪者的訪談結果沒有新的信息出現時為止[6]。受訪者納入標準：(1)2022屆全日制臨床醫學、護理學應屆畢業生；(2)實習時間≥6個月；(3)具備正常語言理解和溝通能力；(4)知情同意，自愿參與。排除標準：(1)有精神疾病史；(2)中途退出。

1.2 研究方法

1.2.1 制定訪談提綱 訪談前，由研究小組成員根據研究目的檢索文獻，查閱職業安全事件對臨床醫務人員診療行為和心理等方面影響的資料，并在醫學教育和患者安全專家的指導下擬定訪談提綱，選擇3名醫學實習生進行預訪談，根據訪談中出現的問題進行修改，并再次進行專家咨詢，最終確定訪談提綱。主題包括：(1)醫務人員職業安全含義；(2)醫務人員職業安全和患者安全之間的關系；(3)職業安全事件對生理、心理、行為、擇業等的影響；(4)保障醫務人員職業安全的措施；(5)促進醫務人員職業安全的意見和建議。

1.2.2 資料收集 采取面對面半結構訪談法收集資料。3名調查員均為碩士學歷，從事醫學教育、患者安全研究，已接受相關培訓并掌握了質性研究的基本方法和流程。訪談開始前，調查員通過寒暄、問候、關心與受訪者建立信任關系，并向其說明研究目的、內容，告知訪談過程會同步錄音，承諾對所有個人資料保密，取得其同意后簽署知情同意書。訪談過程中，調查員根據實際對訪談問題做出彈性調整，不局限于大綱的訪談順序。訪談全程錄音，同時記錄受訪者的非語言性表達，如表情、手勢、眼神、動作等，并及時核對、確認重點內容。每名受訪者訪談時間為30 min～50 min。

1.2.3 資料分析 訪談結束后24 h內將訪談內容整理成書面文字。采用傳統內容分析法[7]，并運用Nvivo 12 Plus軟件對資料進行分析：研究者反復閱讀轉錄的書面資料，回憶訪談過程，以獲得對資料的整體感，保證信息的準確性；對資料中與醫務人員職業安全認知有關的信息進行開放性編碼；將相似和相關的編碼歸類形成類屬和亞類屬；定義類屬、亞類屬和編碼，并從資料中找出相應的摘錄范例。

1.2.4 質量控制 選擇單獨、安靜的房間進行訪談，訪談過程中不予引導、暗示、評價和干預，鼓勵受訪者充分表達。資料整理時，分別由兩名研究人員獨立依次進行編碼、結果校正、主題提取及聚類，比較各自所得結果。每項完成后，由第3名研究人員進行核對和合并。整理好的資料返回受訪者驗證，發現錯誤及時修正，形成訪談結果，以確保結果的準確性。本研究通過重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審查[批號：2021年科研倫理(2021-430)]。

2 結果

2.1 受訪者一般資料

最終共訪談18名醫學實習生，以序號Q1～Q18代替受訪者姓名，受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料(n=18)

2.2 訪談結果

2.2.1 對職業安全內涵的認識 (1)認同職業安全的重要性。本研究中，所有受訪者均認同醫務人員職業安全的重要性。多數受訪者認為，醫務人員在工作中可能會遭遇職業暴露等職業安全問題，這些問題會導致醫務人員的身心受到傷害，進而影響患者安全。受訪者Q3、Q6和Q7表示，醫務人員自身和相關人員需要重視職業安全問題。(2)對職業安全的關注不足。部分受訪者認為，雖然醫院崗前培訓、科室入科教育都強調了醫務人員職業安全，但由于臨床工作繁忙等，對自身職業安全考慮較少。受訪者Q1和Q7表示，與醫務人員職業安全相比，自身對患者安全的關注度更高。此外，也有受訪者(Q6、Q10)表示，目前對于醫務人員職業安全的關注度正在不斷增強。(3)對職業安全的認知不充分。所有受訪者均表示，醫務人員職業安全主要包括職業暴露，如銳器傷、醫院感染、暴力傷醫等身體方面的安全，對于醫務人員身體過度疲勞、心理壓力大和職業倦怠等方面的認知缺乏。僅3名受訪者提及醫務人員心理健康。

2.2.2 職業安全事件的影響 (1)對身心的影響。所有受訪者均是從培訓案例、身邊同事或同學經歷以及網絡媒體了解到醫務人員職業安全事件，并未親身經歷。大多數職業安全事件對受訪者生理影響較小，少部分受訪者表示職業安全事件會對自己生理(如睡眠)有一定影響。職業安全事件尤其是暴力傷醫事件對受訪者的心理影響較大，大部分受訪者表示，看到或聽到殺醫、傷醫事件時，出現過害怕、恐懼等負性情緒。此外，部分受訪者(Q1、Q5)產生過困惑、委屈、失望等情緒。(2)對行為的影響。部分受訪者(Q10、Q12、Q18)表示，在聽說醫務人員職業安全事件之后，在工作中會更加謹慎，并注重醫患溝通技巧的學習和實踐，避免與患者或家屬發生沖突，以提高自我保護能力。(3)對職業選擇的影響。部分受訪者(Q3、Q12)表示，雖然醫務人員工作場所會有職業暴露等風險，但醫務人員職業安全事件不會影響其從醫的初心及擇業。也有受訪者(Q15、Q17)表示，醫務人員職業安全事件會影響其擇業考慮，一是影響其選擇具體從業科室，二是猶豫是否繼續從醫。

2.2.3 對職業安全措施的看法 (1)安全措施不足。部分受訪者(Q1、Q3、Q12、Q15)認為，在職業暴露方面，醫院和科室通過培訓來提高醫務人員認知，但培訓的全面性和重復性不夠；在保護醫務人員人身安全和維護診療秩序方面，雖然國家出臺了相關法律法規，但不管是從國家、各級政府還是醫院體制、機制等方面來看，保障醫務人員安全的措施仍不足，有待進一步完善。(2)安全保障期望。大部分受訪者期望社會關注醫務人員的職業安全，也從國家法律法規(Q1)、醫務人員職業安全物資(Q17)、心理需求(Q17)、自媒體(Q5)、科普(Q17)等角度提出了保障醫務人員職業安全的措施。

3 討論

3.1 強化醫學實習生對職業安全的認知

本研究結果顯示，盡管全部受訪者認可醫務人員職業安全的重要性，但大部分受訪者對醫務人員職業安全重視程度仍不夠，對其內涵理解不深刻。具體表現為：一是重患者安全，輕醫務人員自身安全；二是對醫務人員職業安全的認識僅局限于工作場所暴力等職業暴露方面，而對于同樣屬于醫務人員職業安全的過度疲勞、職業倦怠、心理壓力等方面的問題卻知之甚少。分析原因為，首先，可能與在醫學生中開展患者安全教育，但卻忽視職業安全知識的傳授及意識培養有關[8]。近年來，隨著患者安全教育在學校和醫院的全面、深入推廣，已經在醫學生心中形成了良好患者安全文化理念，再加上醫學教育中強化醫學人文素質教育，讓受訪者在臨床實習過程中更注重保護患者安全，而對職業安全的教育和培訓不足。張根柱[9]在研究中指出，接受過職業安全教育的醫學生僅占17.0%～31.2%。其次，可能與臨床帶教老師影響有關。醫學生在實習中，帶教老師除完成診療任務外，還要完成科室考核目標，包括平均住院日、床位使用率、周轉率等，常常優先考慮的是如何完成目標管理任務，較少考慮自身職業安全。這種行為潛移默化地影響著醫學實習生，使之也忽視了自身職業安全。最后，可能與醫學實習生從未親身經歷過職業安全事件有關，其對職業安全事件產生的后果和影響體驗不足。

為提高醫學實習生對職業安全的重視，提出以下建議：一是醫學院校和醫院應聯合加強醫學生職業安全的教育和培訓。醫學院校需重視職業安全教育課程建設和相關教材編寫，并將職業安全知識與臨床專業課程緊密結合；實習醫院應彌補培訓方法單一、培訓內容局限的缺陷，將培訓方法和培訓內容多元化，培訓內容應涵蓋職業暴露、職業倦怠、心理健康、過度疲勞等方面，培訓方法包括講授、問題驅動教學法結合情景模擬、虛擬仿真等。二是加強對帶教老師的培訓。帶教老師是學生成長的指引者，其言行會影響學生正確診療行為的塑造和形成，因此應對帶教老師進行職業安全培訓，提升其職業安全意識水平，使之在帶教過程中言傳身教。三是醫院行政職能部門要加強關注醫務人員心理健康，組建醫務人員心理咨詢室，提供心理健康咨詢服務，從而降低職業安全事件發生率。

3.2 引導醫學實習生正確對待醫務人員職業安全事件

本研究顯示，醫學實習生盡管沒有親身經歷過醫務人員職業安全事件，但從身邊以及網絡上了解到的醫務人員職業安全事件仍然對其生理和心理產生了負性影響。孟利敏等[10]研究結果顯示，經歷過工作場所暴力后，36%的醫學生表示自己沒有安全感，會出現傷心、害怕、無能為力等負性情緒。本研究還顯示，醫務人員職業安全事件尤其是工作場所暴力事件對醫學實習生擇業也產生了一定消極影響，使之不愿意從事醫療工作，或不愿意選擇職業風險較高的科室就業。這與劉瓊瑤等[11]研究結果類似。工作場所暴力事件之所以影響醫學實習生的擇業以及職業認同感，原因可能是，學生在實習過程中，了解了醫患關系的復雜性，且發現醫務人員付出的勞動與其獲得的價值不完全成正比，與職業期望有落差，動搖了其繼續從事醫學職業的信念。

為引導醫學實習生正確看待和應對職業安全事件，建議如下：(1)做好思政教育，包括醫德醫風、醫患溝通等。在實習過程中，對醫學生職業道德、敬業精神和奉獻精神進行正面塑造和引導。在課堂教學中，引導醫學生正確認識醫患關系和醫患矛盾，讓學生主動參與討論醫患糾紛的處理，采用角色扮演或情景劇等形式讓醫學生學會如何正確應對職業暴露等職業安全事件。通過多種形式的引導，讓醫學生在今后的實踐過程中能夠合理運用各種技巧，建立和諧的醫患關系。(2)及時進行心理疏導。當實習環境中發生醫患糾紛、暴力傷醫事件或其他嚴重職業安全事件時，可組織學生進行討論與總結，學校及實習醫院需注意關注醫學實習生的不良情緒，及時進行心理干預。此外，本研究還發現，醫務人員職業安全事件對醫學生的行為具有正向作用，部分醫學實習生表示在今后的工作中會更加謹慎，注意保護自身安全，這可能與醫學實習生具備一定反思能力以及老師的適時引導有關。

3.3 完善醫務人員職業安全保障措施

本研究調查顯示，大多數受訪者認為目前保障醫務人員(包括醫學實習生)安全的措施還有待完善。醫學生在對醫務人員職業暴露等職業安全事件有了深入認識后，逐漸感受到了醫院工作場所中的不安全因素。因此，建議從以下幾方面改善：第一，國家政府層面，應盡快建立健全衛生體系的相關法律法規，保障醫務人員的合法權益和職業安全，并鼓勵科研人員多開展與醫務人員職業安全有關的研究和學術交流來推動職業安全的發展。第二，衛生行政管理部門在應對突發公共衛生事件時，應及時發布相關指南，為醫務人員的實踐操作提供技術指導，保障其職業安全。第三，醫療機構應制定和完善安全保障措施。在應對工作場所暴力事件時，創造安全職業環境，提升醫務人員職業安全感[12]。如建立風險評估和預警系統，形成工作場所暴力事件的預警防范體系[13]，保護醫務人員人身安全；在職業暴露防范方面，注重事前預防，制定相關操作規范，構建和實施職業安全事件信息上報系統[14]。在醫務人員面對公共衛生事件時，醫療機構還應提供充足的自我防護用品，并制定相應職業暴露處理流程。第四，社會新聞媒體報道醫患糾紛時，要實事求是。在向公眾科普醫學知識和提供醫學信息時，力求充分、準確、客觀呈現醫療風險，降低大眾不恰當的治療期望，引導大眾正確看待醫療行業及醫務人員，發揮媒體正面作用[15]。

3.4 本研究局限與展望

本研究局限在于，所訪談的醫學實習生僅來自于重慶市5所三甲教學醫院，且訪談對象專業只涉及臨床醫學和護理。未來，可考慮納入更多醫學專業，如麻醉、精神醫學、醫學影像等，以及更多的地區、院校和各等級醫院。同時，采用定量方法來探討醫學實習生的醫務人員職業安全認知水平及影響因素，以補充和拓展質性研究結果，從而為醫學人才培養提供更多參考。