一例促皮質(zhì)素靜脈外滲至局部皮膚壞死的案例解析與改進(jìn)*

卜麗君 陳 麗 周昀箐 王翠錦 王英燕 韓 鳳 王紀(jì)文 李 浩

促皮質(zhì)素即促腎上腺皮質(zhì)激素(Adrenocorticotropic Hormone，ACTH)是臨床上治療癲癇性痙攣(Epileptic Spasms，ES)的首選藥物[1]。在我國，ACTH的主要?jiǎng)┬蜑樽⑸溆梅坩槃捎杉∪庾⑸浠蜢o脈滴注給藥。臨床上使用ACTH時(shí)需要進(jìn)行嚴(yán)格的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，并及時(shí)處置高血壓、感染等藥物不良反應(yīng)[2]。ACTH給藥過程中如果發(fā)生靜脈外滲會(huì)導(dǎo)致局部皮膚壞死。本研究通過分析一例ES患兒ACTH治療過程中發(fā)生靜脈外滲至局部皮膚壞死的案例，探討ACTH臨床給藥過程中的標(biāo)準(zhǔn)化操作和藥學(xué)監(jiān)護(hù)，以期為臨床安全用藥提供參考。

1 事件回顧

患兒，女性，10月齡，因痙攣發(fā)作入某院神經(jīng)內(nèi)科治療，表現(xiàn)為突然點(diǎn)頭、身體前屈呈擁抱樣，診斷為癲癇性痙攣。入院第2天，醫(yī)生開具ACTH 25 U靜脈滴注予以治療，治療第4天改為50 U繼續(xù)靜脈滴注。ACTH治療第10天，在靜脈滴注給藥50U治療過程中發(fā)現(xiàn)患兒左下肢穿刺處有滲出，且腫脹明顯，遂立即停用ACTH，改醋酸潑尼松口服治療。ACTH停藥后第2天，患兒左下肢腫脹處皮膚有破潰，護(hù)理團(tuán)隊(duì)立即干預(yù)，并加強(qiáng)監(jiān)測，但患兒局部破潰處皮膚逐漸壞死，經(jīng)過積極治療和監(jiān)護(hù)，患兒皮膚逐漸恢復(fù)后出院。患兒給藥后靜脈外滲處皮膚壞死及恢復(fù)情況見圖1。

圖1 ACTH靜脈外滲至患兒皮膚局部壞死及轉(zhuǎn)歸

2 原因分析

2.1 ACTH靜脈給藥持續(xù)時(shí)間長

注射用促皮質(zhì)素說明書提示，靜脈滴注ACTH 20 U至25 U維持8 h可以達(dá)到腎上腺皮質(zhì)的最大興奮。臨床上在給予ACTH靜脈滴注時(shí)常維持在6 h以上。本案例中，患兒在ACTH靜脈滴注給藥5 h時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈外滲。由于ACTH靜脈滴注給藥時(shí)間過長，患兒難忍多動(dòng)導(dǎo)致給藥處靜脈外滲，進(jìn)而引起局部反應(yīng)。

2.2 缺乏靜脈穿刺事前評估

神經(jīng)內(nèi)科患者病情復(fù)雜，靜脈給藥是常用的給藥方式之一，加之嬰幼兒口服給藥不便，且部分藥物只有靜脈用藥劑型，因此，在兒童神經(jīng)內(nèi)科，靜脈給藥的藥物占比較大[3]。由于嬰幼兒血管細(xì)小且能見度低，耐受能力差且反應(yīng)性強(qiáng)，在給藥時(shí)患兒好哭亂動(dòng)，配合度差，這增加了嬰幼兒靜脈穿刺難度。本案例中，患兒僅10月齡，給藥難度大，且在靜脈給藥前未做好事前評估，未安排經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員操作或指導(dǎo)，導(dǎo)致給藥過程中靜脈外滲。

2.3 缺乏全時(shí)間段的用藥監(jiān)護(hù)

由于ACTH靜脈給藥過程中靜脈外滲的發(fā)生率較低，往往在給藥期間每隔1 h進(jìn)行臨床監(jiān)護(hù)觀察。若監(jiān)護(hù)間隔時(shí)間較長，可能不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處置靜脈外滲，會(huì)增加靜脈外滲液量，加重局部腫脹和皮膚損傷程度。本案例中，未對患兒進(jìn)行全時(shí)間段用藥監(jiān)護(hù)，導(dǎo)致靜脈外滲液量較多，局部腫脹和皮膚壞死。

2.4 專項(xiàng)技能知識(shí)培訓(xùn)力度不夠

本案例中，患兒的給藥操作人員為低年資護(hù)士。低年資護(hù)士專項(xiàng)技能掌握尚不熟練，不能及時(shí)排查用藥安全風(fēng)險(xiǎn)，這是導(dǎo)致本案例發(fā)生的原因之一。如果未持續(xù)強(qiáng)化特殊常用藥品培訓(xùn)，低年資護(hù)士可能因不熟悉靜脈穿刺技巧和監(jiān)護(hù)要點(diǎn)等，從而導(dǎo)致臨床用藥監(jiān)護(hù)不到位。

3 改進(jìn)措施

3.1 設(shè)立ACTH靜脈給藥外滲率質(zhì)量安全優(yōu)先項(xiàng)目

該院系統(tǒng)梳理了既往ACTH用藥過程中發(fā)生的靜脈外滲事件，將“降低使用ACTH患兒外周靜脈外滲率”作為2019年神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理敏感監(jiān)測指標(biāo)，并列為質(zhì)量安全優(yōu)先項(xiàng)目。與該病區(qū)以往資料進(jìn)行比較，將使用ACTH患者外周靜脈外滲率≤2%作為目標(biāo)，以年中作為時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行中斷時(shí)間序列分析，判斷事前評估、增加監(jiān)護(hù)頻次、強(qiáng)化技能培訓(xùn)等綜合干預(yù)措施的有效性。

3.2 加強(qiáng)ACTH給藥事前評估，增加監(jiān)護(hù)頻次

對計(jì)劃使用ACTH的患兒，由高年資護(hù)士進(jìn)行靜脈穿刺難度事前評估，通過對患兒年齡、是否配合穿刺、肢體活動(dòng)程度、血管狀態(tài)、既往用藥和治療情況等進(jìn)行綜合分析，提前預(yù)判靜脈給藥風(fēng)險(xiǎn)。對于年齡小、肢體活動(dòng)度大、四肢淺靜脈血管分布不清的患兒，邀請?jiān)簝?nèi)靜脈組護(hù)士會(huì)診，及早進(jìn)行PICC或CVC置管。此外，由藥師牽頭制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)方案，住院醫(yī)師和護(hù)士全時(shí)段參與臨床用藥監(jiān)護(hù)，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化藥學(xué)監(jiān)護(hù)體系。住院醫(yī)師重點(diǎn)監(jiān)測用藥后的療效、副作用、不良反應(yīng)等，護(hù)士重點(diǎn)監(jiān)測給藥后是否出現(xiàn)紅腫、外滲等情況，并增加巡視監(jiān)護(hù)頻次，將原先每隔1 h監(jiān)護(hù)優(yōu)化為每隔0.5 h監(jiān)護(hù)。同時(shí)，醫(yī)師團(tuán)隊(duì)和護(hù)理團(tuán)隊(duì)交叉巡視，及時(shí)排查和處置靜脈外滲風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 加強(qiáng)知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化崗位技能

為了避免該類事件再次發(fā)生，科室以“靜脈給藥護(hù)理注意事項(xiàng)”為主題進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容涉及ACTH給藥前血管狀態(tài)評估、淺靜脈留置針放置、特殊患者活動(dòng)評估、特殊藥物觀察規(guī)劃和如何處置水腫等方面。為加深認(rèn)識(shí)，科室以定期考核和隨機(jī)抽查的方式鞏固知識(shí)點(diǎn)，提高護(hù)士知識(shí)掌握水平。同時(shí)，通過理論分析、案例演練等方式，考察和培養(yǎng)護(hù)士逆向思維和前瞻性思維，提前預(yù)判用藥安全潛在風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 用藥方式改為肌肉注射

該院持續(xù)優(yōu)化給藥方式，在2020年探索ACTH肌肉注射給藥方式，在初期嚴(yán)密觀察給藥后患兒狀態(tài)，密切監(jiān)護(hù)各項(xiàng)指標(biāo)。通過比較發(fā)現(xiàn)，靜脈輸注和肌肉注射兩種給藥方式的臨床療效不存在差異。因此，ACTH肌肉注射給藥方式解決了靜脈給藥所帶來的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低了患者治療成本，優(yōu)化了臨床診療工作。

4 效果

4.1 實(shí)現(xiàn)了ACTH靜脈給藥無外滲

以ACTH靜脈給藥過程中發(fā)生的靜脈外滲日次作為分子，以使用ACTH患兒總?cè)沾巫鳛榉帜福?jì)算使用ACTH患兒外周靜脈外滲率。以2019年年中作為項(xiàng)目干預(yù)起始點(diǎn)，比較2019年上半年和下半年使用ACTH患兒的外周靜脈外滲率。結(jié)果顯示，改進(jìn)措施實(shí)施后，該院有效避免了ACTH靜脈給藥過程中靜脈外滲情況的發(fā)生，靜脈外滲月均發(fā)生率由2.4%(總計(jì)4例)降低到0。

4.2 肌肉注射降低了感染和靜脈外滲風(fēng)險(xiǎn)

該院將ACTH治療ES的首選給藥方式改為肌肉注射。與靜脈滴注方式相比，ACTH肌肉注射給藥可以縮短給藥時(shí)間，將持續(xù)監(jiān)護(hù)時(shí)間縮短為約4 h，減少了輸液器、留置針等醫(yī)用耗材的數(shù)量，同時(shí)規(guī)避了靜脈滴注給藥引起的感染風(fēng)險(xiǎn)和靜脈外滲風(fēng)險(xiǎn)(表1)。需要注意的是，觀察發(fā)現(xiàn)，肌肉注射給藥后可能會(huì)導(dǎo)致局部皮膚硬結(jié)或紅腫，但較輕微。

表1 ACTH靜脈給藥與肌肉注射的情況比較

5 討論

ACTH是臨床治療ES的首選藥物，常采用劑量遞增法給藥，以降低ACTH相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率[4]。臨床在使用ACTH時(shí)需要進(jìn)行嚴(yán)格的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，以往的監(jiān)護(hù)內(nèi)容主要包括血壓、感染相關(guān)指標(biāo)、血鉀等[2]。由于ACTH給藥過程中靜脈外滲的發(fā)生率較低，在臨床監(jiān)護(hù)過程中容易被忽視。

不同人體部位靜脈穿刺后外滲發(fā)生率具有顯著差別，下肢靜脈輸液結(jié)局較差[5]。嬰幼兒靜脈輸液外滲的影響因素主要包括穿刺部位、留置時(shí)間、輸液速度、固定方法等[6-7]。本案例中，患兒年齡不足2歲，且給藥部位為腳腕處，是小兒靜脈外滲的高發(fā)部位[8]。為預(yù)防靜脈外滲發(fā)生，應(yīng)在給藥前評估患兒血管，選擇合適的血管和靜脈注射工具，采用最佳穿刺法給藥，并對穿刺部位進(jìn)行妥善固定[9-10]。在靜脈外滲事件發(fā)生后，應(yīng)及時(shí)處置，查找不良事件發(fā)生的原因，利用品管圈等質(zhì)量管理工具進(jìn)行改進(jìn)，避免同類事件再次發(fā)生[11-12]。

由于ES的發(fā)生人群主要為嬰兒，也稱為嬰兒痙攣，綜合判斷該類人群中采用靜脈滴注給藥的外滲風(fēng)險(xiǎn)較高。雖然通過加強(qiáng)技能培訓(xùn)，增加監(jiān)護(hù)頻次可以降低ACTH靜脈給藥外滲發(fā)生率，但并不能從根本上消除此類風(fēng)險(xiǎn)。因此，經(jīng)過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，該院探索出ACTH肌肉注射治療ES，并證實(shí)了肌肉注射的有效性和安全性，從而從根本上消除了ACTH靜脈外滲風(fēng)險(xiǎn)，提升了ACTH治療低齡ES患兒的臨床合理用藥水平。