降低老年心電監測患者醫用粘膠相關性皮膚損傷發生率*

邵思語 翟雨婷 盧 璇 張建薇

1 主題選定

全體圈員根據優先次序矩陣法，分別評價重要性、迫切性、圈能力、上級重視程度四個維度的權重。然后，結合權重法，以“5-3-1”打分法[1]對所有備選主題進行評價，選定得分第一順位的“降低老年心電監測患者醫用粘膠相關性皮膚損傷發生率”為本期活動主題。

名詞定義：醫用粘膠相關性皮膚損傷(Medical Adhesive-Related Skin Injury,MARSI)即醫用粘膠移除后，皮膚出現持續30 min甚至更長時間的紅斑，伴或不伴水泡、糜爛或撕裂傷等皮膚異常癥狀[2]。

衡量指標：老年心電監測患者MARSI發生率=單位時間內老年心電監測患者發生MARSI人數/同期老年心電監測患者總人數×100%。

選題背景：MARSI不僅會引起患者疼痛、傷口感染等后果，而且會引發患者煩躁情緒，使患者依從性下降。對于危重患者，MARSI還影響生命體征監測及病情觀察，不利于及時搶救，增加了醫療風險。Farris MK等[2]發現，MARSI發生率為13.5%～58.3%；Konya C等[3]研究顯示，MARSI發生率為10.7%～38.4%。隨著年齡增加，患者體內水分、電解質等流失嚴重，皮膚表面彈性降低，導致皮膚屏障功能減弱；同時，皮脂含量降低，造成角質層無法得到充足滋潤，皮膚表面濕度降低，干燥問題隨之產生?；谝陨掀つw特點，老年患者在接觸醫用膠粘劑時，更容易發生皮膚損傷。盡管MARSI發生率高且危害嚴重，但臨床醫務人員對其的知曉率和預防措施落實率較低。如：Clothier A[4]對918名臨床護士的調查顯示，僅31.3%的護士聽說過MARSI；鄭文雅等[5]發現，34.4%的護士從未聽說過MARSI，40.4%的護士缺乏相關預防技能；呂娟等[6]發現，70%的老年科護士對MARSI相關知識了解較少，8.7%的護士從未聽說過MARSI。

2 活動計劃擬定

本期活動時間為2020年3月-2021年2月，圈員嚴格按照PDCA循環理念開展活動。其中：P階段所占時長為30.8%，D階段所占時長為42.3%，C階段所占時長為17.3%，A階段所占時長為9.6%。

3 現狀把握

3.1 改善前老年心電監測患者護理流程(圖1)

圖1 改善前老年心電監測患者護理流程

3.2 現狀查檢

圈員設計查檢表，就移除電極片時老年心電監測患者皮膚情況進行調查，共計查檢老年心電監測患者210人次，30人次發生MARSI，老年心電監測患者MARSI發生率為14.3%。

進一步分析數據可知，在老年心電監測患者移除電極片時，電極片處發生刺激性皮炎、表皮剝脫占77.8%，根據80/20原則，為本期活動改善重點。

4 目標設定

目標值：在2020年12月前，將老年心電監測患者MARSI發生率降低至10.7%。

設定理由：檢索文獻[3,7-9]，國內外MARSI 發生率為10.7%～58.3%。采用標桿法，確定目標值為10.7%。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3)

圖2 電極片處發生刺激性皮炎的原因

圖3 移除電極片時表皮剝脫的原因

5.2 要因選定

圈員按照“5分最高，3分普通，1分最低”，依據80/20原則，從“電極片處發生刺激性皮炎”的所有末端原因中選出5個要因，分別為：抓撓皮膚、粘貼電極片前未清潔皮膚、電極片性能欠缺、評估內容不全面、評估工具欠缺；從“移除電極片時表皮剝脫”的所有末端原因中選出5個要因，分別為：粘貼電極片手法錯誤、移除電極片速度過快、移除電極片角度過大、反復在同一部位粘貼、?？谱o理知識缺乏。

依據要因共性進行整合，納入老年心電監測患者發生MARSI要因為：護士?？谱o理知識缺乏、護士操作手法欠規范、粘貼電極片前未清潔皮膚、反復在同一部位粘貼、患者抓撓皮膚、電極片性能欠缺、評估內容不完善。

5.3 真因驗證

圈員針對所有要因制定查檢表，于2020年5月15日-6月5日采用現場訪談、查看資料等方法，在老年醫學科查檢200例患者，查檢結果采用MySql軟件建立數據庫，應用SPSS 23.0軟件進行統計分析。發生MARSI患者30例，發生頻次為49次，其中：護士?？谱o理知識欠缺15次，評估內容不完善10次，護士操作手法欠規范8次，電極片性能缺乏6次，粘貼電極片前未清潔皮膚4次，反復在同一部位粘貼3次，患者抓撓皮膚3次。采用Logistic回歸方程，以7個要因為自變量，以是否發生MARSI為因變量，賦值方法0=否、1=是，檢驗水平P<0.05，最終得出真因為：護士專科護理知識缺乏、評估內容不完善、護士操作手法欠規范、電極片性能欠缺，整合真因為護士專科護理知識缺乏、未及時更新心電監測護理常規。

6 對策擬定

圈員采用頭腦風暴法，針對真因多方擬定對策，并以“優5分、一般3分、差1分”對擬定對策進行評價。圈員共10人，總分150分，根據80/20原則，≥120分為可實施對策(表1)。根據對策共性，合并為兩項對策群組予以實施：(1)構建MARSI預控護理規范；(2)全員培訓并落實預控方案。

表1 降低老年心電監測患者醫用粘膠相關性皮膚損傷發生率的對策擬定

7 對策實施與檢討

對策群組一：構建MARSI預控護理規范

對策實施：(1)組建團隊，查閱文獻并討論，引進合適的患者MARSI風險評估量表(表2)，加強風險識別。

表2 患者MARSI風險評估量表

(2)對MARSI風險評估量表進行檢驗。①結構效度。采用因子分析法進行分析，累計貢獻率為60.207%(>50%[10])，量表結構效度良好。②內部一致性與評定者間信度。由兩名護士利用此量表對同一位患者進行評估，采用Spearman相關系數進行評價，總克朗巴赫系數為0.723(>0.7[11])，量表內部一致性良好；相關系數為0.946，P=0.000<0.01，評定者間信度良好。

(3)通過文獻[12-14]循證發現，給老年患者粘貼電極片前噴灑液體敷料，可以顯著降低老年患者胸壁皮膚醫用膠粘相關性皮膚損傷發生率。同時，使用報紙、電極片進行液體敷料防粘膠性損傷試驗證明，涂抹液體敷料后，更易撕除電極片且不粘。據此，選擇液體敷料作為保護敷料。其優點是：能夠在皮膚上形成透氣防水薄膜，抵御汗液等刺激；30 s快干，無毒無酒精，保護時間最長達72 h。

(4)正確選擇電極片。對比臨床使用的電極片，從電極片組成背襯、粘膠劑兩方面進行評價，將臨床電極片分為三類，分別為：泡棉電極片(泡棉+粘性導電膠)、微孔透氣電極片(軟紗布+粘性導電膠)、軟紗布電極片(軟紗布+全層導電膠)。選取2020年7月-9月在該院老年醫學科住院安置床旁心電監護儀患者153例，脫落3例，最終納入研究150例，實驗證明，軟紗布電極片優于微孔透氣電極片和泡棉電極片。

(5)構建老年心電監測患者MARSI高效預防策略，見表3。

表3 老年心電監測患者預防MARSI最佳證據整合

(6)將心電監測患者電極片粘貼與移除技術標準化，見圖4。

圖4 心電監測患者電極片粘貼與移除操作規范

(7)制定結構化護理風險識別與預防管理方案，見圖5。

圖5 老年患者MARSI結構化護理風險識別與預防管理方案

效果：調查老年心電監測患者100例，粘貼電極片前MARSI風險評估量表臨床使用率為95%，MARSI預防管理方案實施正確率為98%。

對策群組二：全員培訓并落實預控方案

對策實施：(1)成立預防MARSI培訓及質量控制小組，明確成員分工。

(2)制定培訓計劃表，培訓內容包括MARSI最新研究進展、MARSI風險評估表使用、MARSI預防及處理、心電監測流程解讀等，培訓頻率為每季度一次、每月第一周晨會、每月護理查房等，視情況動態調整。

(3)對科室骨干進行理論、技能培訓并考核。

(4)多種形式組織科室成員學習，如線上學習、開展工作坊、情景模擬等。

(5)建立心電監測操作監督及現場質控機制，使心電監測操作規范化，包括三級質量控制定期抽查與隨機抽查相結合；全面檢查與專項檢查相結合；開展橫斷面調查；展開突擊檢查；建立標準化病房等。

效果：護士培訓參與率為100%，理論考核成績平均分為96.5分，操作考核成績平均分為95.5分。

8 效果確認

(1)有形成果。調查結果顯示，活動開展后老年心電監測患者MARSI發生率下降至9.5%，目標達成率為133.3%，進步率為33.6%。

(2)拍攝粘貼、移除電極片標準化視頻《電極片下窒息的皮膚》，達到病房操作同質化。

(3)無形成果。活動開展后，圈員在團隊精神、溝通協調能力、活動信心、責任榮譽、腦力開發、品管手法等方面均較活動前取得了一定進步。

9 標準化

形成老年患者MARSI預防護理規范與電極片粘貼及移除技術標準操作規范，經上級部門審核通過后予以推廣。

10 檢討與改進

活動檢討與改進見表4。

表4 降低老年心電監測患者醫用粘膠相關性皮膚損傷發生率品管圈活動檢討與改進

下一期活動主題：提高年輕護士對老年慢性心衰患者運動康復落實率。