以健康為導向的醫保支付方式改革實踐研究

王康達

醫保支付方式改革是進一步落實醫保精細化管理的主要措施，能夠有效規范社會醫療保障服務，提升醫療服務質量與水平，輔助優化醫療資源配置。本文對健康為導向的醫保支付方式改革進行研究，主要目的是將健康導向應用于醫保支付的各個流程中，作為醫保支付方式改革的重要依據，以此提升醫保支付方式體系的科學性、合理性與可操作性，進一步提升社會醫療保障服務質量。簡要闡述了醫保支付方式改革政策背景，分析了以健康為導向的醫保支付方式改革內容，根據典型分析成果與不足，并且以此為依據對健康導向的醫保支付方式改革實踐進行深入探究。

一、醫保支付方式改革政策背景

在我國醫療衛生體制改革進程逐漸加深之后，我國政府進一步提出了健康中國戰略，以之前的體制改革成果為基礎，旨在提升全民健康水平。醫保支付是醫療衛生體制改革深化的主要內容，也是實現健康中國戰略的關鍵措施。基于此種戰略要求背景，醫保支付根據《社會保險法》規定，對參與醫保人員在醫療機構接受的醫療服務所產生的費用給予補償。在這樣的政策與戰略背景下，進行醫保支付方式改革，能夠進一步激發醫療機構的成本控制積極性，輔助各地區醫療機構落實分級診療制度，也能夠提升醫療服務質量，規范醫療服務行為，逐漸改善醫療機構之間的競爭環境；還可以優化地方醫療資源配置，維護廣大參保人員的醫療權益，為我國醫保制度的長期改革與發展提供保障。

《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》文件指出，要保障基本支付效果，搭建支付改革機制，落實因地制宜原則，統籌推進各項醫療保險的支付方式，提出了要求按照疾病診斷有關分組的付費試點改革體系。基于此，可以將健康作為改革導向，根據政策與文件要求，推進醫保支付方式的改革進程。

二、以健康為導向的醫保支付方式改革內容分析

根據疾病診斷相關分組的付費方式，是目前為止提出的以健康為導向的醫保支付方式，也是醫保支付方式改革實施的主要措施。根據我國醫保支付改革實施的實際情況，對此種醫保支付方式改革的內容進行分析，可以分別從醫療質量、服務效率、服務能力、便捷性與可負擔性五個角度入手，根據醫保支付方式改革的政策目標，按照以健康為導向原則，形成基本的醫保支付方式改革框架，具體內容如下。

（一）以醫療質量為核心的支付目標

以健康為導向的醫保支付方式改革，應當始終關注醫療質量，將提升醫療質量作為醫保支付方式改革的核心目標。醫療活動是一項復雜、系統的工程，涉及較多領域與學科知識；醫療質量是衡量醫療衛生體制改革是否成功的關鍵，也是實現健康中國戰略目標的重要元素。根據當前對醫療質量的評價，主要包括低風險、中低風險病例，評價指標為：兩周再次住院率、非醫囑出院率、住院死亡率、非計劃再手術率、轉院率等。這些都是衡量醫療質量的重要指標，在健康導向的醫保支付方式改革中，應當充分考慮不同支付方式對病患治療的影響，并且分析不同疾病分組的醫療質量隱患與風險，根據不同的疾病分組調整醫保支付方法及組合搭配內容，輔助推進醫療質量的提升。

（二）以服務效率為提升目的之一

醫保支付方式改革，應當充分發揮醫保的激勵效應、杠桿作用，既要激發醫院自主提升醫療質量的內驅力，提升醫院的服務效率；也要起到杠桿平衡的作用。以健康為動向的醫保支付方式改革，可以按照疾病診斷有關分組中對服務效率的要求進行衡量，比如：參考平均住院日，或者參照住院時間的消耗指數。平均住院率就是指患者在一段時間內住院的時間，可以反映醫院醫療資源的利用情況；時間消耗指數是指同類疾病治療花費的時間，醫院的服務效率越高，時間消耗指數越小。

（三）關注醫院服務能力

應當充分發揮醫保支付方式的外部激勵效用，在醫療衛生領域環境中形成良好的競爭機制，輔助促進醫院核心醫療服務能力的提升，這樣才能夠實現有效的醫療保障支付方式改革。核心醫療服務能力，主要體現在醫療技術、醫療覆蓋范圍、醫療全面性方面；醫療覆蓋范圍主要是指在疾病診斷分組相關疾病組數，醫院的疾病組覆蓋越多，醫療服務范圍越廣泛，就可以為群眾提供更多的疾病治療服務，反之亦然；醫療技術難度，主要以病例組合指數體現出來，是按照疾病診斷相關分組中醫療服務整體技術難度評價指標來判斷的。這與醫院收治的疾病類型有關，一般病例組合指數的數值越高，表示醫院收治病例的技術難度越高；醫療全面性就是指醫院是否具備全面的醫療服務能力。

（四）關注醫院醫療服務活動的便捷性

“讓信息多跑跑，讓群眾少跑跑”是全面深化醫療衛生體制改革的主要目標之一，這也是落實醫保支付方式改革的主要任務。醫保支付改革，應當從人民群眾角度出發，以維護人民群眾的切身利益為最終目標，通過調整醫保支付方式，減輕人民群眾在醫保支付方面的負擔，減少人民群眾“來回跑手續”的頻率，為人民群眾提供更加便捷的醫療保障支付服務。是否具備便捷性，應當考慮健康動向改革之后，按照疾病診斷有關分組的醫保報銷程序進行評價。一般情況下，按照病組結算率越高，參保人員的病組覆蓋率就越大，越可以證明醫保支付方式的便捷性。當前我國醫療機構采用的是多元復合的支付方式，但是在不同的醫保支付報銷要求方面存在差異，這就會增加群眾報銷的負擔，因此，應當進一步探索健康為導向的醫保支付方式，提出更靈活多樣的組合支付模板，為群眾提供便捷的報銷流程。

三、以健康為導向的醫保支付方式改革實踐典型成果與不足

（一）典型案例

深圳某醫院集團是初步落實醫保支付改革的試點典型，其在2016 年開始就已經初步推進醫保支付方式改革，經過近六年探索與實踐，已經逐漸形成了“總額管理，結余留用”的醫保支付方式。在實踐過程中，該醫院作為試點，在遵循社保局要求，遵守醫保定點醫療機構的醫保費結算模式的基礎上，以集團的簽約參保人為服務對象，將上一個年度的支付總額與約定年度醫保支出的平均增長比率直接打包給醫院所屬集團，若年底仍然有結余，則可以用于居民的疾病預防、業務開展、醫療人員激勵等方面，對傳統醫保支付的總額預付方式進行改革。

（二）初步成果

深圳某醫院試點改革的成功，正式拉開了全國各地方醫院開展醫保支付方式改革的序幕，并且初步獲取了豐碩成果。（1）2016-2022 年期間地區符合條件的參保人數逐年增加。在該區內工作、居住的參保人，可以通過與集團中心簽約的形式參與醫療保障，并且采取自愿原則。參與社保的人員逐年增加，在2018 年就已經增加到了38 萬人，年均增長速度為19.98%。（2）參保人在醫院內的住院人數逐年增加。自該醫院的醫保支付方式改革以來，參保人對醫院信任度明顯提升，更多的參保人選擇在該醫院就醫治療、住院接受診療。（3）住院均次費用的增長速度減緩。通過一系列的醫保支付方式改革措施，以參保人的健康為導向形成支付方案，有效控制了參保人就醫的醫療費用。根據數據統計，在2018 年醫院的住院均次費用為10827.27 元，相較于之前幾年的住院均次費用增長緩慢，切實維護了參保人的切身利益。

（三）存在不足

深圳某醫院開展的醫保支付改革，雖然在一定程度上發揮了健康導向的效用，維護了人民群眾的切身利益，并且對內形成激勵，但是仍然存在一些問題。（1）醫院的打包付費方案中沒有覆蓋門診費用。根據該醫院提出的“總額管理，結余留用”支付方式要求，其主要為參與醫保患者的住院費用結算，沒有考慮到群眾的門診醫療費用，其門診醫療費用仍然按照服務項目結算，可以看出這種醫保支付方式改革需要進一步完善。（2）地方財政補貼“以事定費”的方式進行財政補助，但是這種方式是以醫院診療人次、住院床日數為標準的，需根據實際情況繼續改善。

四、基于健康導向背景的醫保支付方式改革實踐推進路徑

深圳某醫院試點的醫保支付方式改革典型，應當基于這一試點典型的改革成果基礎，明確下一步的醫保支付方式改革方向，確保健康導向在醫保支付方式改革中貫徹落實。

（一）立足實際情況，引入合適支付組合

醫保支付是醫療衛生體制改革深化的主要內容，在規范醫療行為、激發醫療機構內生動力方面具有較大價值。根據上述分析可以看出，開展醫保支付方式改革，應當是以地方實際情況為基礎的，比如：該醫院屬于集團，因此可以以集團簽約參保人為主要服務對象，并且醫院可以在年底結余之后將余下費用留用。因此，應當根據各地方的實際情況，充分考慮以往醫保支付方式在實施過程中出現的問題，以此為依據提出相應的支付組合方式，確定醫保支付改革的基本方向。

以浙江某地區為例，該地區醫療機構在控制醫療費用方面呈現快速增長，為了控制不合理增長、維護參保人員的權益，設計了“病組點數法”，根據健康導向要求，疾病診斷分組為依據形成支付方式方案。該地區有關部門落實“病組點數法”的支付方式，將疾病精準分組作為付費標準參照，以此為手段控制醫保費用，同時提升了醫療服務質量與服務效率，進一步獲取了就醫群眾滿意度。

以云南玉溪市為例，地方有關部門遵循健康導向要求，將疾病診斷分組作為支付方式改革核心內容，提出了按照疾病分組進行支付的方案，形成相應的健全機制與約束激勵制度，同時提出了相應的智能監管平臺，進一步推動了醫保支付方式改革進程。

可以看出，各地方開展醫保支付方式改革，應當始終以地區實際情況為依據，將地方實情與健康導向相結合，提出具體付費標準、支付方式要求，這樣才能夠提出切實可行、合理高效的支付方式改革方案。

（二）以支付組合為核心，搭建醫保支付改革體系

支付組合就是指醫保支付方式改革過程中，醫保費用付費的方法。在健康導向的醫保支付改革體系建設中，應當始終關注不同情況的支付組合需求，根據實際需求設計支付組合。在實際過程中，地方政府及有關部門應當充分發揮主導作用，給予關注，根據地方情況出臺相應政策，以文件形式明確提出要求；同時地方醫療機構、社保部門、基層醫療機構等力量聯合推進改革工作，確保醫保支付改革的覆蓋范圍。應當建立醫保基金總額的增長機制，將健康導向納入機制中，做好基金預算，呈現健康主導特征；可以根據借鑒“病組點數法”，根據上一年度參保人員的實際住院情況報銷基金數，根據地方醫院的醫保基金總額預算增長情況確定這一年度的基金總額預算，形成預算控制、健康導向的基金機制。在醫保支付方式的組合設計環節，應當充分考慮疾病診斷分組標準，精準細化疾病分組，根據疾病分組進行醫保結算費用的計算與評估。

（三）完善改革機制，確保支付改革的健康效益

要想持續推進健康導向的醫保支付方式改革進程，應當形成相應的完善改革機制，持續規范醫保支付改革過程，切實保障醫保支付方式的健康效益與社會效益。根據醫保支付改革要求，應當形成完善的醫保簽約機制，比如：采取按照人頭付費的服務辦法，在滿足基本公共衛生醫療的基礎上，適當增加服務范圍，進一步為群眾提供住院服務、門診急癥服務、健康管理服務、轉診服務等，形成全方位、多角度的醫療衛生服務體系，為維護群眾的切身利益、身心健康提供支持。與此同時，應當進一步提出健全的醫保支付方式實施監管機制，制定監管評價指標，針對醫療、費用、健康管理、評價等方面細化指標，形成指標體系，并且對醫院的醫保支付方式改革方案實施進行跟蹤監管與評價，督促醫院參與到醫保支付方式改革中。

（四）構建保障體系，多維度推進支付改革進程

健康導向的醫保支付方式改革實施過程中，應當逐漸形成完善的保障體系與基礎配套設施，為持續落實改革提供基礎。一方面，應當加強試點醫院的內部改革，以參保人的生命周期健康管理為目標，以參保人的疾病治療與服務為核心，分別設計健康服務項目、參保的就醫服務流程與標準、參保人的就醫與報銷制度等，形成相應的醫保支付方式改革保障體系。另一方面，要兼顧醫療技術與健康管理服務，引入高血壓、糖尿病等慢性疾病的醫保支付方式改革，形成多維度的支付改革體系。

五、結語

綜上所述，醫保支付方式改革應始終以健康為導向，根據群眾健康需求調整支付防治，在提升醫保支付管理水平的同時滿足人民群眾需求。根據本次研究可以看出，我國各地區持續加強醫保支付方式改革進程，并且初步獲取一定成果。今后，應根據各地區實際情況，結合政府總領方案，制定出契合地方人民群眾需求的支付方式改革方案；同時明確服務范圍與規范，適當延長醫保年限，加強區域內的改革機制與保障體系，規范醫保支付改革過程，全方位落實以健康為導向的醫保支付實踐，為地區人民群眾提供優質的社會保障服務。

引用

[1]王蓬.醫保支付方式改革背景下公立醫院運營管理模式應對策略[J].財政監督,2022(11):91-96.

[2]朱曉麗,鄭英,王玙珩,代濤.整合醫療衛生服務背景下醫保支付方式改革的政策優化——基于國際經驗視角[J].中國醫療保險,2022(05):121-126.

[3]崔兆涵.推進適應醫聯體發展的醫保支付方式改革[J].審計觀察,2022(02):52-56.

[4]賈寧.堅定多元復合式醫保支付方式改革[J].中國醫療保險,2022(01):10-12.

[5]劉也良.支付方式改革不能單兵突進[J].中國衛生,2021(12):7.

[6]邵曉軍,蔣伊石.支付方式改革推進健康險實現數據價值[N].中國銀行保險報,2021-11-16(005).

[7]葉舒.持續推進醫保支付方式改革邁上新臺階——醫保支付方式改革(DIP)研修班在湖北武漢成功舉辦[J].中國醫療保險,2021(08):2.

[8]張森琳,楊燕綏.DRG 支付方式改革對醫院管理的影響分析[J].中國醫藥科學,2020,10(17):189-192.

[9]宮芳芳,孫喜琢,李亞男,李文海.以健康為導向的醫保支付方式改革實踐研究[J].中國醫院管理,2020,40(06):86-88.

[10]李樂樂.健康中國戰略下我國基本醫療保險支付方式改革政策評估[J].寧夏社會科學,2019(05):125-134.

[11]宮芳芳,孫喜琢.醫保支付方式改革“羅湖模式”顯成效[J].中國醫院院長,2019(13):72-73.