羅哌卡因復合瑞芬太尼腰麻-硬膜外麻醉在分娩鎮痛中的價值

何華東

（東鄉區人民醫院麻醉科，江西 撫州 331800）

分娩鎮痛（labor analgesia）是以麻醉阻滯鎮痛的方式減輕分娩進程中疼痛感的一種方式，能夠減輕分娩過程中疼痛應激與系列生理、病理改變[1，2]。臨床在分娩鎮痛措施上，多給予即將分娩產婦腰麻-硬膜外麻醉（CSEA），能夠起到較好的鎮痛效果，減輕術中疼痛對產婦及胎兒的影響[3，4]。但CSEA 在麻醉藥物應用上有多種選擇，為能夠更好地保障分娩鎮痛效果，促進麻醉早期起效，減輕麻醉藥物對產婦的不良影響，在麻醉藥物應用中需謹慎評估[5，6]。既往在麻醉給藥中，多單一應用羅哌卡因或瑞芬太尼，但相關研究指出[7，8]，單一用藥的分娩鎮痛效果低于聯合用藥?；诖?，本研究提出聯合用藥方案，分析兩種藥物聯合用于CSEA 中的鎮痛效果，以期為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年6 月于東鄉區人民醫院行CSEA 分娩鎮痛的產婦84 例作為研究對象。納入標準：①符合CSEA 指征；②單胎、初產婦；③接受臨床各項指標評估；④意識清醒，具備溝通能力。排除標準：①麻醉禁忌證者；②術前選擇剖宮產術分娩者；③合并妊娠并發癥者；④合并精神疾病者。以隨機數字表法將其分為鎮痛A 組和鎮痛B 組，每組42 例。兩組年齡、孕周、BMI 等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本次研究患者均知情同意且已簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

1.2 方法 兩組進入產室后，建立靜脈通路，輸注乳酸鈉溶液，給予吸氧，常規監測心電圖，觀察宮縮情況。產婦宮口開至2～3 cm 后，于L2～3間隙行硬膜外穿刺，觀察到腦脊液流出后，于蛛網膜下腔給藥。其中，鎮痛A 組給予0.1%鹽酸羅哌卡因[廣東華潤順峰藥業有限公司，國藥準字H20050325，規格：75 mg（以C17H26N20·HCl 計）]2.5 ml，鎮痛B 組給予0.1%羅哌卡因+4 μg 鹽酸瑞芬太尼[宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030200，規格：5 mg（以C20H28N2O5計）]+生理鹽水2.5 ml。注入完成后退針，于硬膜外腔頭側置入導管約3～4 cm，調整阻滯平面，連接導管與鎮痛泵。后采取自控硬膜外鎮痛方式給藥，鎮痛A 組給予0.1%羅哌卡因+生理鹽水50 ml，鎮痛B 組給予0.1%羅哌卡因+0.4 μg/ml 瑞芬太尼+生理鹽水50 ml。設置規律間斷注射沖擊劑量為6 ml/h。觀察產婦宮口全開后停止麻醉給藥，術中胎兒娩出后需繼續給藥，至切口縫合結束后停止給藥。

1.3 評價指標 以麻醉鎮痛前、麻醉鎮痛后1 h、分娩后1 h 為時間節點，評估兩組產婦心率、平均動脈壓及疼痛評分（以VAS 量表評價，量表總分10 分，分值與疼痛程度呈正相關）。比較兩組麻醉起效時間、麻醉起效后1 h Ramsay 評分（總分1～6 分，1～2 分為鎮靜效果不佳、3～4 分為鎮靜滿意、5～6 分為鎮靜過度）、產程時間及剖宮產率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 處理數據，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料以（）表示，行t檢驗；P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間心率、平均動脈壓比較 麻醉鎮痛后1 h，兩組心率低于麻醉鎮痛前，鎮痛B 組高于鎮痛A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；分娩后1h，鎮痛B 組心率、平均動脈壓與麻醉鎮痛前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），鎮痛A 組心率高于鎮痛前，且高于鎮痛B 組，平均動脈壓低于鎮痛前，且低于鎮痛B 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時間心率、平均動脈壓比較（）

表2 兩組不同時間心率、平均動脈壓比較（）

注：與鎮痛前比較，*P＜0.05

2.2 兩組不同時間VAS 評分比較 麻醉鎮痛后1 h、分娩后1 h，兩組VAS 評分均低于麻醉鎮痛前，鎮痛B 組低于鎮痛A 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時間VAS 評分比較（，分）

表3 兩組不同時間VAS 評分比較（，分）

注：與鎮痛前比較，*P＜0.05

2.3 兩組麻醉起效時間、產程時間、麻醉起效后1 h Ramsay 評分比較 鎮痛B 組麻醉起效時間、產程時間短于鎮痛A 組，麻醉起效后1 h Ramsay 評分高于鎮痛A 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組麻醉起效時間、產程時間、麻醉起效后1 h Ramsay 評分比較（）

表4 兩組麻醉起效時間、產程時間、麻醉起效后1 h Ramsay 評分比較（）

2.4 兩組剖宮產率比較 鎮痛B 組剖宮產率為7.14%（3/42），低于鎮痛A 組的19.05%（8/42），差異有統計學意義（χ2=3.958，P=0.047）。

3 討論

CSEA 是臨床普遍采用的局部麻醉方法，結合腰麻與硬膜外麻醉的優點，既能夠使麻醉藥物直接作用于神經、細胞膜，達到促進麻醉起效的效果，也能夠在持續硬膜外麻醉中提高長時間麻醉鎮痛效果[9，10]。在待產婦分娩鎮痛措施上，給予CSEA 的優勢顯著。但在麻醉藥物應用上還需要進一步研究。既往在單一麻醉藥物應用中，常存在麻醉鎮痛起效慢、麻醉維持時間短、藥物應用劑量高等缺點，既影響分娩鎮痛效果，也影響產婦及胎兒健康[11，12]。因此在麻醉藥物應用上，可以采取聯合用藥的方式，發揮兩種藥物作用，更好地達到麻醉鎮痛效果[13]。

本研究顯示，麻醉鎮痛后1 h，兩組心率低于麻醉鎮痛前，鎮痛B 組高于鎮痛A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；分娩后1h，鎮痛B 組心率、平均動脈壓與麻醉鎮痛前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），鎮痛A 組心率高于鎮痛前，且高于鎮痛B 組，平均動脈壓低于鎮痛前，且低于鎮痛B 組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明鎮痛B 組術中的血流動力學更穩定。麻醉藥物應用后，由于藥物抑制神經沖動傳導，心率與血壓皆有下降，但羅哌卡因復合瑞芬太尼用藥方案下各項指標波動較小，且分娩后1 h 基本恢復正常。研究顯示，聯合用藥一定程度上減輕了單一用藥時麻醉藥物的毒性作用，對中樞神經系統功能的影響更小，所以術中血流動力學改變更小[14，15]。聯合用藥能夠較好地減輕CSEA 分娩鎮痛產婦術中體征異常，對順利進行手術，降低術中危險因素有重要作用。本研究顯示，鎮痛B 組VAS 評分更低（P＜0.05），提示該方案分娩鎮痛效果更好。在本用藥方案中，瑞芬太尼具有用藥后快速起效的優點，蛛網膜下腔注射該藥物能夠刺激脊髓中阿片類受體，起到鎮痛作用[16，17]。羅哌卡因具有抑制神經沖動傳導的作用，用藥后可發揮鎮痛效果[18]。聯合用藥可提升麻醉鎮痛效果，減輕產婦分娩進程及產后疼痛感。本研究顯示，鎮痛B 組麻醉起效更快、產程時間更短、剖宮產率更低（P＜0.05）。相比單一應用羅哌卡因，復合瑞芬太尼能夠發揮該藥物起效快的優勢，在麻醉起效上相對更快。且第一產程由于宮頸擴張不足、劇烈疼痛等影響，皆會延緩分娩進程，而聯合用藥方案下可緩解、減輕疼痛，且藥物作用下能夠促進盆底肌肉松弛，更有利于宮頸擴張，因而產程時間更短[19，20]。且由于鎮痛效果較好，分娩進程順利，因而也減少術中轉剖宮產事件的發生。

綜上所述，羅哌卡因復合瑞芬太尼CSEA 能夠達到較好的分娩鎮痛效果，能夠促進產婦血流動力學穩定，縮短產程，減少剖宮產率，是理想的用藥方案。