甲苯磺酸瑞馬唑侖聯合艾司氯胺酮靜脈麻醉在內鏡下逆行胰膽管造影術中的應用

曹鳳林，江岸柳

（九江學院附屬醫院麻醉科，江西 九江 332000）

內鏡下逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography）是膽胰疾病影像診斷的主要依據，有利于后續治療工作的開展[1，2]。由于該術屬于侵入性操作，因此需先行靜脈麻醉再操作[3，4]。目前臨床有較多針對此術的麻醉方案，且大多都能滿足造影術的操作需求，但其對患者呼吸循環有較大影響，且術后導致患者發生不良反應。艾司氯胺酮在臨床多用作抗抑郁、鎮痛，該藥物鎮痛效果佳，不良反應少，因此臨床應用廣泛[5，6]。瑞馬唑侖也是臨床常用的一種鎮靜藥物，該藥物屬于新型苯二氮類藥物，其應用優勢在于半衰期短、麻醉起效快、不經器官代謝、安全性高等[7]。基于此，本研究主要探討甲苯磺酸瑞馬唑侖聯合艾司氯胺酮靜脈麻醉在內鏡下逆行胰膽管造影術中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年9 月-2021 年9 月九江學院附屬醫院收治的行內鏡下逆行胰膽管造影術的82 例患者作為研究對象，術中均行靜脈麻醉，根據麻醉藥物不同分為對照組40 例和觀察組42 例。對照組男20 例，女20 例；年齡17～85 歲，平均年齡（50.94±5.66）歲；BMI 21～28 kg/m2，平 均BMI（24.23±3.14）kg/m2；疾病類型：膽總管結石26 例、膽道狹窄9 例、膽囊癌2 例、胰腺占位2 例、其他1例。觀察組男20 例，女22 例；年齡18～87 歲，平均年齡（51.23±5.14）歲；BMI 21～28 kg/m2，平均BMI（24.10±3.05）kg/m2；疾病類型：膽總管結石28 例、膽道狹窄9 例、膽囊癌2 例、胰腺占位2 例、其他1例。兩組性別、年齡、BMI、疾病類型比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會審批同意，患者對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：于我院行內鏡下逆行胰膽管造影術；BMI≥18 kg/m2；臨床資料完整。排除標準：患嚴重慢性疾病，如冠心病、糖尿病、高血壓；對本研究所用藥物過敏者；參與研究前2 個月內使用過阿片類或是苯二氮類藥物者；攜帶HIV 病毒、乙型肝炎病毒等強傳染性病毒的患者。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 于術前1 d 到院準備，所有受試者均接受12 h 禁食以及4 h 禁水，造影術施行當天晨間給予0.25 mg 阿普唑侖（湖南洞庭藥業股份有限公司，國藥準字H43020578，規格：0.4 mg）口服，造影術前20 min 給予5 mg 地塞米松（吉林敖東藥業集團延吉股份有限公司，國藥準字H22022889，規格：1 ml∶5 mg）、4 mg 昂丹司瓊（寧波天衡藥業股份有限公司，國藥準字H10960149，規格：2 ml∶4 mg）、0.5 mg 戊乙奎醚（成都力思特制藥股份有限公司，國藥準字H20051948，規格：1 ml∶0.5 mg），均為靜脈注射。兩組麻醉由同一位高年資麻醉醫師進行。

1.3.2 麻醉過程 將病患送入手術室，對各類體征進行檢測，包括平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）、腦電雙頻指數（BIS）、血壓等，每5 min 進行一次檢測數據的記錄。靜脈通道開放后，行平衡鹽液輸注，速率為4 ml/（kg·h），協助患者為側臥體位，將頭部向右側偏，經鼻導管吸氧，流量為4 L/min。

1.3.3 麻醉誘導 對照組以2 mg/kg 丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842，規格：20 ml∶200 mg）、0.2 μg/kg 右美托咪定（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20110097，規格：2 ml∶0.2 mg）進行麻醉誘導；觀察組以0.5 mg/kg 艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：202131BL，規格：50 mg∶2 ml/瓶）、0.2 mg/kg 甲苯磺酸瑞馬唑侖（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20190034，規格：36 mg/支）進行麻醉誘導。兩組均行靜脈給藥，于5 min 內將麻醉藥物推注完。當Ramsay 評分≥5，行內鏡下逆行胰膽管造影術。

1.3.4 麻醉維持 對照組以4 mg/（kg·h）丙泊酚、0.5 μg/（kg·h）的右美托咪定進行麻醉維持；觀察組以0.5 mg/（kg·h）艾司氯胺酮、0.5 mg/（kg·h）甲苯磺酸瑞馬唑侖進行麻醉維持。兩組均行靜脈泵注給藥。

1.4 觀察指標 比較兩組麻醉前、內鏡置入10 min 后生命指標（MAP、HR、RR、SpO2）、術中呼吸循環抑制情況及術后不良反應情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉前、內鏡置入10 min 后MAP、HR 水平比較 觀察組內鏡置入10 min 后MAP、HR 水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉前、內鏡置入10 min 后MAP、HR 水平比較（）

表1 兩組麻醉前、內鏡置入10 min 后MAP、HR 水平比較（）

2.2 兩組麻醉前、內鏡置入10 min 后RR、SpO2水平比較 觀察組內鏡置入10 min 后RR、SpO2水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組麻醉前、內鏡置入10 min 后RR、SpO2 水平比較（）

表2 兩組麻醉前、內鏡置入10 min 后RR、SpO2 水平比較（）

2.3 兩組術中呼吸循環抑制情況比較 觀察組心動過緩、低血壓、SpO2下降、呼吸抑制發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術中呼吸循環抑制情況比較[n（%）]

2.4 兩組術后不良反應發生情況比較 觀察組不良反應發生率低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術后不良反應發生情況比較[n（%）]

3 討論

內鏡下逆行胰膽管造影術是診斷胰膽管疾病的關鍵手段，該方法是指將腸鏡通過人體十二指腸送入其降部，然后將造影導管送至其乳頭開口的位置，最后注入造影劑后以X 線進行檢查，進而明確機體胰膽管情況[8]。由于該技術對機體的創傷低、操作耗時短、患者術后恢復快等優勢，已成為診治胰膽管疾病的關鍵性手段。但該技術操作難度較高，且患者術中需保持俯臥的體位[9]，在清醒狀態下，患者會遭受較大的痛苦，因此一般需在麻醉下進行內鏡下逆行胰膽管造影術[10]。

艾司氯胺酮是外消旋氯胺酮的S 對映異構體，生物利用度為48%，用藥約30 min 即可達到最大血藥濃度，半衰期為7～12 h，超過78%的藥物可經尿液排出，因此安全性較高[11]。在氯胺酮家族中，艾司氯胺酮屬于右旋結構，因此其有著更強的效價。相較于氯胺酮，艾司氯胺酮有著更強的親和力；相較于消旋氯胺酮，艾司氯胺酮麻醉鎮痛的強度是其2 倍，僅需使用一半的劑量就可達到與消旋氯胺酮相同的麻醉深度[12]；且該藥物有著較高的麻醉可控性，因此不會對患者的呼吸造成抑制。相較于丙泊酚，艾司氯胺酮對患者呼吸系統以及循環系統的影響更低[13]。甲苯磺酸瑞馬唑侖通過作用于GABA 受體，可抑制神經元，降低其興奮度，使患者機體活動減少，達到鎮靜的效果[14]。且甲苯磺酸瑞馬唑侖不經機體腎臟、肝臟代謝，其代謝依賴于血漿酯酶的水解，水解產物為唑侖丙酸，而相較于甲苯磺酸瑞馬唑侖，唑侖丙酸對GABA 受體的親和力僅為前者的1/400，藥理活性極低，因此其安全性理想[15]。本研究結果提示，觀察組內鏡置入10 min 后MAP、HR、RR、SpO2水平高于對照組（P＜0.05）；且觀察組心動過緩、低血壓、SpO2下降、呼吸抑制發生率低于對照組（P＜0.05），這可能是因為艾司氯胺酮對于患者術中血流穩定性有著較大的維持作用。除此之外，觀察組使用的兩種麻醉藥物在其正常的使用劑量范圍內，不會對呼吸系統、循環系統產生明顯的抑制效果，而對照組使用的丙泊酚，在其麻醉深度達到后，會明顯抑制機體呼吸循環系統。觀察組不良反應發生率低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），提示聯合甲苯磺酸瑞馬唑侖和艾司氯胺酮并不會增加患者術后不良反應發生幾率，安全性較高。

綜上所述，對于接受內鏡下逆行胰膽管造影術患者，甲苯磺酸瑞馬唑侖聯合艾司氯胺酮有著理想的麻醉可控性，且對患者呼吸循環影響較小，安全性高，有利于術后快速轉醒。