窄帶成像聯合近焦放大內鏡診斷無蒂鋸齒狀病變的應用*

張龍杰，晁帥恒，丁光偉，段淑芬

（許昌市中心醫院 消化內鏡中心，河南 許昌 461000）

鋸齒狀病變包括無蒂鋸齒狀病變（sessile serrated lesions,SSLs）、增生性息肉、傳統鋸齒狀腺瘤及未分類鋸齒狀腺瘤。SSLs 既往曾被稱為無蒂鋸齒狀腺瘤，無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉（sessile serrated adenoma/polyp,SSA/P），而2019 年版第五版世界衛生組織（WHO）消化系統腫瘤分類，不再推薦將其命名為無蒂鋸齒狀腺瘤或息肉，而是統稱為SSLs。SSLs 是具有惡變潛能的結直腸病變，5%～7% 的結腸間期癌（結腸鏡檢查后結腸癌）的發生是由于SSLs 與微衛星不穩定性大腸癌存在密切關系，盡早發現并切除SSLs 是阻斷該因素導致大腸癌的有效手段［1］。臨床工作中，SSLs、傳統鋸齒狀腺瘤及未分類鋸齒狀腺瘤均需臨床切除，而增生性息肉無癌變風險，因此可臨床隨訪。傳統鋸齒狀腺瘤呈松果樣外觀、位于左半結腸，容易診斷，未分類鋸齒狀腺瘤極少，因此SSLs 與增生性息肉的鑒別是關鍵。但是普通白光內鏡下SSLs 與增生性息肉大體形態類似，鑒別存在一定困難，因此SSLs 的檢出率仍較低。窄帶成像是一種新型內鏡技術，不僅能夠清晰顯示消化道黏膜上皮形態，還可觀察上皮血管網形態［2］。近焦放大內鏡可提供焦距在3～7 mm 范圍內的自動對焦圖像，最大可達到45 倍放大倍率，便于對黏膜表面腺管開口形態及表面微血管結構形態進行觀察，分析病變性質［3-4］。現階段，關于窄帶成像與近焦放大內鏡聯合診斷SSLs 的相關研究較少。鑒于此，本研究旨在探討窄帶成像聯合近焦放大內鏡在SSLs 中的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究經方案經許昌市中心醫院醫學倫理委員會審核。前瞻性選取2017 年1 月至2020 年12月于許昌市中心醫院接受窄帶成像聯合近焦放大內鏡檢查的100 例疑似SSLs 患者臨床資料。納入標準：①符合內鏡檢查指征；②接受病理組織檢查；③簽署知情同意書。排除標準：①合并急性腹膜炎、腸穿孔等內鏡檢查禁忌癥；②合并心肺功能障礙或血壓不穩；③存在嚴重出血傾向。入選者中男59 例，女41 例；年齡49～72 歲，平均年齡（61.52±3.67）歲；體重指數19～27 kg/m2，平均體重指數（22.41±0.79）kg/m2。

1.2 方法

檢查方法：囑咐患者檢查前2 d 將飲食調節為少渣飲食，檢查前1 d 晚上改為流質食物，檢查當天術前4 h 口服2 000 mL 清腸劑復方聚乙二醇電解質散Ⅳ［舒泰神（北京）生物制藥股份有限公司，國藥準字H20040034，規格：6 袋/盒］3 盒，術中均應用生理鹽水＋二甲硅油（四川健能制藥有效公司，國藥準字H20103302，規格：20 mL）混合液（配比為500 mL 生理鹽水∶5 mL 二甲硅油）作為沖洗和消泡劑；采用Boston 腸道準備量表（BBPS）［5］評估受檢者腸道清潔情況，該量表將結腸劃分為左半結腸、橫結腸、右半結腸3 段，由差到好采用四級評分法分別賦值0、1、2、3分，評分≥4 分則說明患者腸道準備狀態良好。腸道準備清潔后，采用Olympus-CF-HQ290I 型電子結腸鏡（日本OLYMPUS）進行檢查，進鏡至末端回腸，使用普通光鏡對全結腸進行檢查，退鏡過程中發現可疑SSLs 后沖洗、吸凈病變表面殘留黏液、糞便，先使用普通光鏡對病變整體形態進行觀察，而后轉換成窄帶成像聯合近焦放大內鏡模式觀察病變形態，并依據微血管形態、黏膜表面構造進行分型；最后進行內鏡下切除病變組織。病理組織學檢查：將病理組織固定于10%甲醛溶液中，保持6～12 h，而后常規石蠟包埋切片，行蘇木精伊紅染色，采用顯微鏡詳細觀察病理組織。參照診斷標準如下：腺窩擴張，不規則腺窩分支，基底區腺窩水平橫臥呈T 型或L 型；鋸齒狀病變至少有10%的區域具備上述至少2 個特點。

1.3 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；窄帶成像聯合近焦放大內鏡診斷SSLs 與病理診斷結果的一致性分析，采用Kappa 一致性檢驗，Kappa＞0.75 表明一致性極好，0.40～0.75 表明一致性較為理想，＜0.40 表明一致性差。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理診斷結果

經病理診斷結果顯示，100 例疑似SSLs 患者中無蒂鋸齒狀病變83 例（83.00%）；非無蒂鋸齒狀病變17 例（17.00%），其中增生性息肉11 例，傳統鋸齒狀腺瘤4 例，管狀腺瘤2 例。

2.2 窄帶成像聯合近焦放大內鏡在無蒂鋸齒狀病變中的診斷效能

以病理診斷結果為金標準，窄帶成像聯合近焦放大內鏡診斷無蒂鋸齒狀病變的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為95.18%（79/83）、82.35%（14/17）、93.00%（93/100）、96.34%（79/82）、77.78%（14/18）。見表1。

表1 窄帶成像聯合近焦放大內鏡在無蒂鋸齒狀病變中的診斷效能（例）

2.3 窄帶成像聯合近焦放大內鏡診斷無蒂鋸齒狀病變類型與病理診斷結果的一致性分析

窄帶成像聯合近焦放大內鏡診斷無蒂鋸齒狀病變與病理診斷結果具有極好一致性（Kappa=0.776,P=0.000）。見表2。

表2 窄帶成像聯合近焦放大內鏡診斷無蒂鋸齒狀病變與病理診斷結果的一致性分析（例）

2.4 窄帶成像聯合近焦放大內鏡檢查無蒂鋸齒狀病變患者特征

經窄帶成像聯合近焦放大內鏡檢查顯示，無蒂鋸齒狀病變患者的病變組織直徑在0.6～2.0 cm之間，病變組織為扁平狀，顏色與周圍黏膜相似，腺管開口多呈圓形、擴張，積云樣表面、存在不規則樹枝狀微血管。

3 討論

SSLs 被認為是結直腸癌的癌前病變，相關研究指出，約占30%的結直腸癌是通過SSLs 發展而來［6］。部分SSLs 病情進展迅速，可快速發展成為浸潤性癌，且癌脈管浸潤幾率較高，極易發生淋巴結轉移，增加預后不良風險［7］。因此及時診斷SSLs 性質并采取相關干預措施，對降低癌變發生率、改善患者預后具有重要意義。

結腸鏡是臨床診斷腸道疾病的重要手段，既往臨床常采用普通內鏡檢查SSLs，但由于普通內鏡清晰度欠佳，且臨床診斷依賴于內鏡醫師的臨床經驗，對于腺管開口、血管形態等認知不足的年輕內鏡醫師則難以對病變情況作出準確判斷，臨床誤診、漏診率較高［8-10］。本研究結果顯示，窄帶成像聯合近焦放大內鏡診斷SSLs 的靈敏度、特異度、準確度均較高，提示窄帶成像聯合近焦放大內鏡在SSLs 中具有較高診斷價值。分析其原因主要是由于窄帶成像作為新興的一種內鏡成像技術，可利用濾光器過濾普通白光內鏡發出三色光譜中的寬帶光譜，僅留下窄帶光譜對疾病進行診斷，結合近焦放大內鏡可清楚觀察病變輪廓、腺管開口情況、黏膜微血管形態結構等信息，同時可更加精準引導內鏡操作者進行活檢或內鏡下切除，提高病變檢出率［11-13］。此外，本研究結果顯示，窄帶成像聯合近焦放大內鏡診斷SSLs 與病理診斷結果具有極好一致性（Kappa=0.776），提示窄帶成像聯合近焦放大內鏡對SSLs 類型的判斷具有重要價值。SSLs 組織表面與增生性息肉相似，好發于近端結腸，一般情況下直徑＞10 mm，通常無細胞異型增生，但惡性病變風險較高［14-15］。由于SSLs 組織表面蒼白，與黏膜背景顏色相近，加之邊界模糊，且近端結腸褶皺較多，常規內鏡難以鑒別。而窄帶成像聯合近焦放大內鏡可清晰顯示SSLs 組織存在紅帽征，擴大的圓形腺管開口，不規則樹枝狀微血管等特征，為臨床診斷提供重要依據。

綜上所述，窄帶成像聯合近焦放大內鏡在SSLs 中具有較高診斷效能，可為病變性質的判斷提供參考依據。