機械通氣時間、糖皮質激素使用情況與呼吸重癥監護室機械通氣患者VAP風險的關系

王博，杜愛香，彭艷

（周口經濟開發區黃泛區中心醫院，河南 周口 466632）

呼吸重癥監護室（respiratory intensive care unit,RICU）患者多病情危重，且存在多種合并癥，機械通氣在RICU 中應用率約10%，可有效維持呼吸支持［1］。但RICU 機械通氣可能引發氣胸、拔管困難、感染性休克、皮下氣腫、呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP）等并發癥，影響患者預后恢復，其中VAP 較為常見［2］。VAP 為肺實質性炎癥，相關數據顯示我國RICU機械通氣患者VAP 的發病率9.7%～48.4%，病死率達21%～43.2%，嚴重威脅患者生命健康［3］。既往研究表明，RICU 機械通氣患者VAP 感染危險因素較為復雜，現階段臨床對此的相關研究較少［4］?；诖?，本研究選取周口經濟開發區黃泛區中心醫院收治的214 例RICU 機械通氣患者，分析其VAP 感染相關因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年9 月周口經濟開發區黃泛區中心醫院收治的214 例RICU 機械通氣患者，其中男121 例，女93 例；年齡36～67 歲，平均（51.64±7.04）歲。本研究經周口經濟開發區黃泛區中心醫院倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標準

納入標準：VAP 感染患者符合VAP 診斷標準［5］：呼吸機通氣＞48 h；伴有濕性啰音或（和）肺實變體征；胸部X 線顯示新出現或明進展性斑片狀、片狀浸潤性陰影、磨玻璃影或實變影，可存在胸腔積液；且符合以下任一項條件：呼吸道存在膿性分泌物，體溫38℃以上；外周血白細胞計數（WBC）＜4.0×109/L 或＞10.0×109/L；支氣管分泌物細菌培養陽性；可存在核左移。患者及家屬均知情了解本研究并當面簽訂同意書。

排除標準：RICU 機械通氣前合并肺部感染；呼吸機治療前存在氣管插管治療史。

1.3 方法

調查分析鼻飼方式、低蛋白血癥（血清白蛋白＜35 g/L）、既往慢性阻塞性肺疾?。–OPD）史、糖尿病史、使用糖皮質激素時間、中心靜脈置管、機械通氣時間、氣管切開、急性生理及慢性健康狀況評分系統-Ⅱ（APACHE-Ⅱ）評分（入RICU后24 h 內最低分）等疾病相關資料，根據VAP 感染情況分為VAP 感染組、非VAP 感染組。

1.4 觀察指標

①分析影響RICU 機械通氣患者VAP 的單因素。②Logistics 回歸分析影響RICU 機械通氣患者VAP 的多因素。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0 對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（）表示，t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，χ2檢驗；通過Logistic 進行多因素回歸分析RICU 機械通氣VAP 感染風險的相關因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析

兩組年齡、機械通氣時間、鼻飼方式、基礎疾病、APACHE-Ⅱ評分、既往COPD 史、糖皮質激素使用時間、糖尿病史、低蛋白血癥比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組性別、氣管切開、中心靜脈置管、吸煙史比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 影響RICU 機械通氣患者VAP 的多因素Logistics 回歸分析

以是否VAP 感染為因變量（非VAP 感染值為0，VAP 感染值為1），納入單因素分析差異有統計學意義指標分析顯示，年齡（≥60 歲）、機械通氣時間（≥7 d）、鼻飼方式（經鼻胃管）、基礎疾?。ā? 種）、APACHE-Ⅱ評分（≥15 分）、既往COPD史（有）、糖皮質激素使用時間（≥7 d）、糖尿病史（有）、低蛋白血癥（有）是RICU 機械通氣患者VAP 感染的危險因素（P＜0.05）。見表2。

3 討論

VAP 為常見院內感染問題，主要發病于機械通氣治療48 h 后，引發肺實質性炎癥，病死率高，影響患者預后［6］。但目前RICU 機械通氣患者VAP 感染影響因素的相關研究較少，因此，研究影響VAP 的相關因素，進行針對性干預，對提高患者存活率重要意義。

本研究多因素Logistics 回歸分析顯示，年齡（≥60 歲）、機械通氣時間（≥7 d）、鼻飼方式（經鼻胃管）、基礎疾?。ā? 種）、APACHE-Ⅱ評分（≥15 分）、既往COPD 史（有）、糖皮質激素使用時間（≥7 d）、糖尿病史（有）、低蛋白血癥（有）是RICU 機械通氣患者VAP 感染的危險因素（P＜0.05），可見RICU 機械通氣患者VAP 感染受多種因素影響。其中年齡增長與機體免疫力下降、器官功能衰退聯系密切，老年患者呼吸道纖毛運動及廓清功能減弱，呼吸道易發生細菌定植，加大VAP 感染風險［7］。因此加強對老年機械通氣患者生命體征、呼吸系統功能的檢測評估，有利于降低VAP 發生率。相關研究顯示，呼吸道系統內多重耐藥菌、泛耐藥菌的繁殖與機械通氣及糖皮質激素使用時間延長聯系密切［8］。因此，為降低VAP 發生率，應改善呼吸功能以減輕肺部負擔，減少機械通氣及激素類藥物使用時間。若患者既往存在COPD 史，其肺功能受損，加之有創檢查、機械通氣等操作，易造成病原菌肺內定植，增加VAP 發生率［9］。此外若患者伴有糖尿病等基礎疾病，機體白細胞功能受損，免疫力降低，受重癥應激反應影響，易引發VAP［10］。因此對于合并多種疾病患者，應進行針對性治療，同時嚴格執行無菌操作，加強醫護人員及探視家屬的消毒與隔離。RICU 機械通氣患者多伴有胃功能障礙，鼻飼方式與VAP 感染亦存在一定聯系。經鼻胃管營養輸送過程中反流、誤吸等情況發生率較高［11］；相比而言，經鼻空腸管可通過改善胃內容物潴留，促進營養吸收、物質代謝，同時減少反流、誤吸發生［12］。機械通氣患者易因攝入不足、需求增加、合成減少等因素影響，出現低蛋白血癥；而低蛋白血癥患者能量代謝過程中脂肪過多消耗損傷呼吸肌功能，引發肺組織通氣、換氣功能異常，加大VAP 感染風險［13］。故應積極給予RICU 機械通氣患者營養支持，預防低蛋白血癥發生。既往研究表明，APACHE-Ⅱ評分與機械通氣患者病情嚴重程度呈正相關［14］。本研究中APACHE-Ⅱ評分≥15 分患者VAP 感染風險較大。因此，綜合評估RICU機械通氣患者臨床體征，選擇合適臨床操作方式，積極干預相關因素，對減少VAP 發生率，提高患者生存率具有重要意義。

綜上所述，RICU 機械通氣患者VAP 風險受年齡、機械通氣時間、鼻飼方式、基礎疾病、APACHE-Ⅱ評分、既往COPD 史、糖皮質激素使用時間、糖尿病史、低蛋白血癥等因素影響，臨床應以相關因素為參考，對患者進行綜合評估、針對性干預，以降低VAP 風險。