維持性血液透析患者外周血NLR、PLR與EPO抵抗相關性的研究

楚海晶，靳蕊霞

（1.中國醫科大學遼陽市中心醫院 腎內科，遼寧 遼陽 111000；2.錦州醫科大學附屬第一醫院 腎內科，遼寧 錦州 121001）

貧血是慢性腎臟病（CKD）血液透析患者主要并發癥之一，最主要原因是腎實質破壞和腎小管間質纖維化導致促紅細胞生成素（EPO）減少，其次過高的甲狀旁腺激素（PTH）拮抗內源性EPO 的生成、尿毒癥毒素使紅細胞膜穩定性下降、透析管路血液殘留、消化道慢性失血均加重腎性貧血的發生，促紅細胞生成素的研發具有里程碑意義，大大改善了血液透析患者臨床癥狀及遠期預后，EPO 是刺激紅細胞生成的重要因素，作用于骨髓內原始血細胞不斷轉化成熟，促進網織紅細胞和成熟紅細胞的釋放改善貧血，應用重組人促紅細胞生成素（rHuEPO）常規治療90%～95%患者血紅蛋白達到目標值，但仍有5%～10%患者需加大劑量或對劑量改變無反應，稱為促紅素抵抗［1］。導致EPO 抵抗的原因眾多，主要有鐵缺乏、炎癥、甲狀旁腺激素亢進，營養不良、透析充分性、鋁中毒等，其中炎癥反應是發生EPO 抵抗的重要環節，炎癥細胞及細胞因子與之密切相關。中性粒細胞/淋巴細胞（NLR）、血小板/淋巴細胞（PLR）作為新型炎癥標志物因簡單易得，價格低廉被廣泛關注。已有研究證明C 反應蛋白（CRP）與MHD 患者ERI 值呈正相關［2-3］，并且目前研究發現CKD 患者透析前即出現NLR、PLR 升高，與超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）呈正相關［4］，在一項回顧性的研究發現NLR 可作為CRP 潛在性指標用于評估CKD 患者全身炎癥狀態［5］。同樣作為炎癥指標，NLR、PLR 是否與CRP 一樣與ERI 之間存在相關關系呢？為此筆者進行了一個橫斷面研究，觀察MHD 患者NLR 及PLR 與ERI 的關系，明確NLR 及PLR 是否可以作為EPO 抵抗的新的預測指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在遼陽市中心醫院血液凈化中心年齡大于18 歲的規律進行血液透析3 個月以上的患者122 例，所有患者均應用rHuEPO 治療3 個月以上，rHuEPO 于透析結束后上臂注射，所有患者均規律透析（每周三次，每次透析3～4 h），最近三月內無出血或輸血史，近2 個月無大量糖皮質激素及免疫抑制劑使用史，并排除各種感染、血液系統疾病、肝素相關性血小板減少、惡性腫瘤、其他疾病所致的鐵利用障礙、脾功能亢進、嚴重肝臟疾病及活動性系統性疾病。

1.2 研究方法

記錄患者的基本情況，包括年齡、性別、透后體重、透析月齡，rHuEPO 用量等。所有患者均在透析當日上機前空腹采集靜脈血測定血白細胞（WBC）、中性粒細胞（N）、淋巴細胞（P）、血小板（Plt）、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）、血清鐵（SI）、鐵蛋白（SF）、甲狀旁腺激素（PTH）、肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）。計算EPO 抵抗指數（erythropoietin resistance index,ERI）［6］，ERI=每公斤體重每周EPO 劑量（國際單位）/血紅蛋白濃度（g/dL）。rHuEPO 均為國產益比奧。

1.3 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 22 進行計算，計數資料采用百分率（%）表示，采用χ2校驗；計量資料采用均數±標準差（）表示，采用t校驗，中位數采用M 表示，不符合正態分布的組間比較采用非參數檢驗。兩因素相關性采用Pearson 相關，兩組研究指標進行上述比較后，將差異有統計學意義的相關指標進行多元線性回歸分析，被回歸方程接受者為影響EPO 抵抗的獨立危險因素，繪制受試者操作特征（ROC）曲線，計算靈敏度和特異度。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 高ERI 組與低ERI 組一般資料及實驗室指標比較

122 例患者中，根據ERI 水平進行分組，ERI≥13.26［IU/（kg×Hb）］為高ERI 組，共57例（占46.7%），ERI＜13.26［IU/（kg×Hb）］為低ERI 組，共65 例（占53.3%），高ERI 組rHuEPO 用量、NLR、PLR 水平均高于低ERI 組，體重、Hb、Scr 低于低ERI 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組間其它指標比較，見表1。

表1 ERI 與一般資料及實驗室數據比較

2.2 ERI 相關因素的多元線性回歸分析結果

以ERI 為因變量，將相關分析結果P＜0.05 的相關因素進行多元線性逐步回歸分析，結果顯示，體重、rHuEPO 量、Hb、NLR、PLR 為ERI 的相關變量（P＜0.05）。見表2。

表2 血液透析患者ERI 相關因素的多元線性逐步回歸模型結果

2.3 NLR、PLR 與ERI 的雙變量相關分析

以ERI 為應變量，NLR、PLR 為自變量，進行Pearson 相關分析。結果顯示：ERI 與NLR（r=0.570,P=0.000）、PLR（r=0.749,P=0.000）均呈正相關。

2.4 NLR、PLR 對ERI 的ROC 曲線分析

運用ROC 曲線來分析NLR、PLR 對ERI 的預測價值，結果如圖1 所示。ROC 曲線NLR 的曲線下面積（AUC）=0.748,95%CI=0.658～0.837,P＜0.001。當NLR=3.925 時，約登指數最大為0.456，即對ERI 的預測價值最高，靈敏度和特異度分別為70.2% 和75.4%；PLR 的ROC 曲線下AUC=0.847,95%CI=0.778～0.915,P＜0.001。當PLR=153.185 時，約登指數最大為0.563，即對ERI 的預測價值最高，靈敏度和特異度分別為82.5%和73.8%。

圖1 NLR、PLR 對ERI 的ROC 曲線圖

3 討論

隨著社會的發展和國民經濟水平的提高，人們的生活方式、飲食習慣、社會環境發生了很大的變化，再加上各種藥物的不合理使用，CKD 的患病率在全球范圍內逐漸上升，已經成為威脅人類健康的主要疾病之一，CKD 具有發病率高、疾病隱匿、知曉率低、預后差的特點，流行病學調查能對CKD 有一個更加深刻的認識，早篩查、早發現、早治療。美國對CKD 患病率的流行病學調查起步較早，1988 至1994 年CKD 患病率達10.8%［7］，2016 年CKD 患病率達14.8%，同比增長37%［8］。國內2012 年由張露霞等［9］流行病學調查結果顯示，我國CKD 患病率10.8%，也就是全國有約1.2 億成人CKD 患者，由于疾病隱匿，知曉率低，大部分患者發病時已處于疾病終末期階段，后期需要長期的腎臟替代治療。

血液透析是指通過彌散、超濾、吸附、對流原理進行物質交換，清除體內的代謝廢物，維持電解質和酸堿平衡，同時清除體內過多的水分并將經過凈化的血液回輸的整個過程。血液透析無論是從安全性、治療效率、成熟度都比較高，并且由于透析設備的不斷完善，國家醫保政策的不斷傾斜，血液透析逐漸被很多終末期腎病患者所接受。血液透析的普及短時間內大大降低了尿毒癥患者的死亡率，但從長遠來看，由于各種并發癥的凸顯，死亡率仍較高，腎性貧血是終末期腎病患者常見的并發癥之一，90%的終末期腎病患者均合并腎性貧血，嚴重影響患者生活質量，患者早期出現乏力，運動耐力下降，記憶力減退，長期貧血患者心肌纖維化，心室肥厚，心功能逐漸惡化。心血管并發癥是透析患者的主要死因，研究表明心血管疾病占終末期腎臟病全因死亡率的40%［10］。rHuEPO 的問世已經使大部分患者貧血癥狀得到改善，但仍有小部分患者對rHuEPO反應低下，甚至出現難治性貧血長期需要輸血治療，因而探討EPO 低反應性的病因并早期及時處理有著重要的臨床意義。

微炎癥狀態是一種持續的，低水平的慢性炎癥，臨床上無明顯癥狀，僅炎癥因子在正常范圍內輕度升高［11］，在MHD 患者體內普遍存在，是影響患者預后的重要因素。已有研究證明感染和炎癥主要通過破壞鐵代謝及抑制紅細胞生成來影響對rHuEPO 反應性［12］。有研究表明CRP 在多數終末期腎病患者體內已經開始升高，進入常規血液透析后CRP 還將進一步升高［13］。導致血液透析患者微炎癥狀態因素主要有尿毒癥毒素及糖基化終產物的蓄積、代謝性酸中毒、氧化應激、透析膜生物不相容性、透析導管長期反復使用、反復動脈穿刺等。有研究報道慢性腎臟病患者對rHuEPO 的反應性受體內的微炎癥狀態影響［14］，而CRP 作為急性時相反應蛋白是反映機體炎癥的傳統指標，臨床上透析患者體內的微炎癥狀態常以CRP 3～10 mg/L 來判定。目前hs-CRP、IL-6、TNF-α 被證實是評價慢性腎臟病患者炎癥狀態的重要指標［15］。在MALYSZKO 等［2］，閆曉輝等［3］研究中表明MHD 患者中ERI 值與血清CRP、IL-10、IL-6、水平均成正相關，證明了被激活的炎癥反應可進一步增加EPO 抵抗，降低其敏感性。NLR 指中性粒細胞與淋巴細胞的比值，能同時反應體內中性粒細胞激活和淋巴細胞凋亡兩個相反且相關的免疫反應，已有研究證實NLR 與非顯著ERI 增加相關［16］。PLR 指血小板與淋巴細胞比值，傳統觀點認為血小板主要參與體內止血過程，而近來研究顯示，在體內炎癥反應過程中，血小板同樣扮演著重要角色。血小板被激活后釋放大量炎癥介質，誘導、擴大炎癥反應［17］。PINEAULT等［18］、張國娟等［17］的研究顯示，PLR 能夠作為MHD 患者體內微炎癥狀態的指標，NLR、PLR 作為新型炎癥的指標，比單獨的血液學指標更穩定，能夠克服機體脫水，血容量過多，運動等對炎癥指標的影響，并且由于其簡單易得，價格低廉，受到國內外學者青睞。其在腫瘤、心血管等多種疾病中可提示炎癥，并可指導預后［19-21］，但在腎臟病研究方面相對較少。已有研究發現PLR 與維持性血液透析患者EPO 抵抗獨立相關［22］。

本研究發現MHD 患者高ERI 值組NLR 及PLR 也較高，提示NLR 及PLR 與EPO 反應性呈正相關，同時雙變量分析也進一步證實這一點，并且PLR 的相關性更高，ROC 曲線評估NLR、PLR 對EPO 抵抗的靈敏度和特異度，兩者比較PLR 靈敏度較高，NLR 特異度較高，PLR 對維持性血液透析患者促紅細胞生成素抵抗的預測更高，與國外的研究一致［23］。總之，影響MHD 患者EPO 低反應性的因素很多，臨床上出現大劑量rHuEPO 治療后血紅蛋白水平升高不明顯時應充分考慮各種因素對rHuEPO 的影響，積極尋找并加以糾正，不應盲目加大劑量，因大劑量rHuEPO會引起血壓升高，血栓栓塞等并發癥。