探討手重度燒傷患者早期功能鍛煉的應用效果及其對手指指間外展角度的影響

禹紅霞，李茜，雷小惠

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院 燒傷與修復重建外科，河南 鄭州 450000）

燒傷是熱力原因導致的機體損傷，最常發(fā)生于體表部位，包括肌肉、皮膚和皮下組織等。手部是機體整個組織最靈巧的器官之一，也是燒傷最易累及的部位。手部缺少角質層保護，發(fā)生燒傷時易出現攣縮和瘢痕，而手部重度燒傷可能造成手部關節(jié)活動度降低和肢體功能障礙，影響患者美觀和日常生活質量。研究表明，手部燒傷患者后期恢復程度與康復鍛煉的措施和鍛煉時效密切相關［1］。常規(guī)康復干預通過借助加壓和日?；顒拥仁侄翁岣呋颊咧w能動度，改善肢體功能障礙，在臨床中獲得明顯成效，但常規(guī)康復主張在創(chuàng)面愈合后進行活動，患者手部可能因長期缺乏活動出現肌肉萎縮狀態(tài)［2］。早期功能鍛煉提倡在患者病情平穩(wěn)狀態(tài)下或術后體征正常后開始接受功能性鍛煉，其優(yōu)勢在于：在患者各機體功能未“廢用”時進行規(guī)范康復措施，加快功能恢復［3］。但目前針對早期功能鍛煉對手重度燒傷患者作用研究較少。為研究常規(guī)康復干預和早期功能鍛煉，鄭州大學第一附屬醫(yī)院特進行手重度燒傷患者實施早期功能鍛煉的效果研究，現將結果分享如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州大學第一附屬醫(yī)院2018 年10 月至2020 年10 月期間手重度燒傷患者為研究對象。納入標準：單手燒傷；無骨骼或肌腱處損傷；燒傷程度為Ⅱ～Ⅲ度；患者或家屬簽署知情同意書；倫理委員會批準。排除標準：合并有其他部位燒傷；關節(jié)、骨骼處受損；因其他疾病造成的上肢活動障礙。將完全符合納入標準的97 例患者按抽簽法分為對照組48 例，其中男25 例，女23 例；年齡20～57 歲，平均（38.26±6.51）歲；左手燒傷28例，右手燒傷20 例；手背燒傷26 例，手掌燒傷22 例。觀察組49 例，其中男21 例，女28 例；年齡22～56 歲，平均（38.89±6.77）歲；左手燒傷30 例，右手燒傷19 例；手背燒傷28 例，手掌燒傷21 例。兩組患者基礎資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

除清創(chuàng)、削痂植皮術、抗感染等基礎治療外，對照組患者給予常規(guī)康復干預，包括健康宣教、體位擺放、彈力手套加壓［壓力為25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］等，待患者創(chuàng)面愈合后進行手部日?；顒?。觀察組患者增加早期功能鍛煉：①實施削痂植皮術后4～6 d，指導患者手部關節(jié)進行各個方向的主動活動，動作應輕柔。②術后7～10 d，指導患者進行手部被動鍛煉，以各關節(jié)被動活動為主，同時按摩皮膚，幫助患者進行對指、對掌和抓握等功能鍛煉，每次30 min，每天2 次。③作業(yè)療法：每天進行穿衣、洗漱、做家務等日?；顒幼鳂I(yè)；根據患者興趣進行打牌、下棋等輕度娛樂作業(yè)，每周4～5 次；利用握力器進行手指屈曲和握力等器械作業(yè)，每周2 次；根據患者能力進行編織、刺繡等價值作業(yè)，以能完成一件作品為最佳。患者出院后進行隨訪指導。兩組患者均干預8 周。

1.3 觀察指標與判定方法

①瘢痕嚴重程度：利用溫哥華瘢痕量表（Vancouver Scar Scale,VSS）和瘢痕指數（scar index,SI）評價兩組干預前后瘢痕嚴重程度。VSS量表分為血管分布（3 分）、色澤（3 分）、柔軟度（5 分）和厚度（4 分），得分越高，瘢痕程度越嚴重，評分總和為燒傷后SI。②上肢功能：依據Carroll 上肢功能評定法測定兩組干預前后旋前、旋后等33 項功能，每項0～3 分，得分越高，肢功能越好。密歇根手功能問卷（Michigan Hand Outcomes Questionaire,MHQ）評價燒傷手部功能，包含手外觀、日常生活能力、疼痛、工作、患者滿意度和總體功能6 項，各項為100 分，疼痛得分越高，患者疼痛感越強烈，其他項目得分越高，患者手功能越好。③手指指間外展角度：采用統(tǒng)一量角器在治療前后對癥兩組患者各手指間的角度進行測量，包括示中指間、中環(huán)指間、拇指掌側外展、拇指橈側外展、環(huán)小指間角度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 處理數據，計量資料各項評分行t檢驗，以均數±標準差（）表示，計數資料優(yōu)良率行χ2檢驗，以百分率（%）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 瘢痕嚴重程度

干預后，觀察組患者血管分布、色澤、柔軟度、厚度評分均低于對照組，SI 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組瘢痕嚴重程度比較（,分）

表1 兩組瘢痕嚴重程度比較（,分）

注：?與干預前比較，P＜0.05。

2.2 上肢功能

干預后，觀察組患者Carroll 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；MHQ 評分中觀察組患者日常生活能力、外觀、患者滿意度、工作和總體功能各項評分高于對照組，疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組上肢功能比較（,分）

表2 兩組上肢功能比較（,分）

注：?與干預前比較，P＜0.05。

2.3 手指指間外展角度

干預后，觀察組患者示中指間、中環(huán)指間、環(huán)小指間、拇指橈側外展及拇指掌側外展角度均較對照組增高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手指指間外展角度比較（,°）

表3 兩組手指指間外展角度比較（,°）

注：?與干預前比較，P＜0.05。

2.4 兩組手關節(jié)活動度優(yōu)良率比較

干預后，觀察組患者活動范圍優(yōu)27 例，良好16 例，優(yōu)良率為87.76%（43/49），對照組患者活動范圍優(yōu)16 例，良好15 例，優(yōu)良率為64.58%（31/48），觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

手部重度燒傷后，受攣縮和瘢痕增生的影響，易形成關節(jié)僵硬和強直，導致肢體活動障礙。臨床治療不僅要達到創(chuàng)面愈合的效果，還應幫助患者減輕手部瘢痕程度，提高活動功能。范榮輝等［4］提出，手部燒傷后盡早處理可減少繼發(fā)的手部畸形和功能障礙。早期功能鍛煉提倡術后4 d 開始手部主動活動，可有效避免手功能的過度丟失，或許對減輕患者瘢痕程度、恢復關節(jié)活動度有積極作用［5］。

重度燒傷患者手部創(chuàng)面愈合后會出現顏色、厚度不一的瘢痕增生。瘢痕增生不僅影響患者外在美觀，還可造成手部功能障礙。VSS 評分可評價患者手部增生性瘢痕情況。實驗結果表示，干預后，兩組患者SI 評分、厚度、色澤、柔軟度及血管分布各項評分均較干預前低，考慮可能與創(chuàng)面清潔和彈力手套加壓等措施有關。創(chuàng)面清潔可預防創(chuàng)口感染造成的瘢痕增生；加壓措施可促進燒傷皮膚瘢痕的軟化，預防增生出現。而干預后，觀察組上述指標均低于對照組，說明早期功能鍛煉對降低手重度燒傷患者瘢痕程度效果更佳。早期功能鍛煉除彈力加壓和創(chuàng)面清潔等措施外，還增加了多項手部活動，這些活動不是在患者創(chuàng)面愈合后開始，而是在削痂植皮術后4 d 開始［6］。術后4～6 d 實施手指的主動活動，有利于燒傷后手指殘余生理功能的恢復，預防完全性壞死；在患者剩余生理功能的基礎上加速手部血液循環(huán)能力，減少手部皮膚粘連和水腫；術后7 d 患者皮膚未完全失去彈性，在7～10 d 內進行皮膚按摩，可維持皮膚彈性，提高已攣縮皮膚的活動性，減輕瘢痕問題［7］。

本研究在此基礎上增加MHQ 和Carroll 評分作為參考。MHQ 用于手部或腕部疾病患者的自評量表，Carroll 評分適用于評價患者肢體功能。干預后，觀察組患者Carroll 評分高于對照組，MHQ 評分中手部工作、日常生活能力、外觀、患者滿意度和總體功能評分高于對照組，疼痛評分低于對照組，中環(huán)指間、環(huán)小指間、示中指間、拇指橈側外展及拇指掌側外展角度均高于對照組，優(yōu)良率高于對照組，提示早期功能鍛煉可促進患者肢體功能恢復，提高手指指間外展角度。沈曉嫻等［8］在研究中指出，早期實施康復干預可提高患者燒傷后治療信心，并通過功能鍛煉最大程度的促進手部功能的恢復。而相關研究［9］表示，關節(jié)限制時間超過3 周易出現關節(jié)僵硬，從而產生廢用綜合征。早期功能鍛煉的重點在于手術治療后4 d 開始指間關節(jié)、掌指關節(jié)的伸展和屈曲，以及各指間的對指關節(jié)活動，此時患者手部和各關節(jié)功能仍保持一定活性，在此基礎上增加功能性鍛煉，被動的手部訓練及日常作業(yè)活動訓練可促進關節(jié)功能的恢復［10］；在主動鍛煉和被動鍛煉的基礎上增加各項作業(yè)療法，既可幫助患者完成簡單的日?；顒?，又可提高患者完成個人娛樂和價值活動的能力，全面提高患者的肢體功能，有助于提升手指指間外展角度［11］。

綜上所述：實施早期功能鍛煉可減輕手重度燒傷患者瘢痕指數，提高上肢功能和手指指間外展角度。但本次研究尚有不足：手重度燒傷患者治療后伴有日常生活問題，本次研究雖證實早期功能鍛煉可提高患者的手部功能，但未借助具體指標展開討論，下次研究應增加多個指標展開討論。