左側入路不分離離斷膽囊動脈主干腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎患者的療效評價

高俊杰，韓海明，張世奇，孫曉彥

（襄城縣人民醫院 普通外科，河南 襄城 461700）

急性結石性膽囊炎（acute calculous cholecystitis,ACC）是指膽囊結石阻塞膽囊管使膽汁滯留引起的病理特征，屬于臨床常見急腹癥類型，臨床以腹部疼痛、發熱、嘔吐為主要表現，未及時治療可致結石進入腹腔，對臟器造成損傷，嚴重可使患者出現休克［1］。目前臨床治療ACC 以手術切除為主，傳統開腹手術雖能達到治療效果，但術中對患者創傷較大，影響術后恢復。而腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy,LC）屬于微創手術，其創傷小、術后康復快，已成為臨床治療ACC 的首選方式。由于ACC 發作期膽囊周圍組織粘連嚴重，增加手術難度，可對膽管及膽囊動脈造成損傷，引起多種并發癥［2］。國內研究［3-4］顯示，術中不離斷膽囊動脈主干，能減少并發癥發生。本研究選取襄城縣人民醫院112 例ACC 患者，旨在探究不分離離斷膽囊動脈主干在LC 中的臨床優勢，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取襄城縣人民醫院2018 年12 月至2021 年4 月收治的ACC 患者112 例作為研究對象，根據手術方式不同將患者分為常規組、研究組，每組56 例。其中研究組男29 例，女27 例；年齡29～64 歲，平均（45.86±8.17）歲；病程4～25 h，平均（14.73±4.89）h；病癥類型：壞疽型9 例，化膿型19 例，單純型28 例。常規組男26 例，女30例；年齡31～65 歲，平均（47.24±7.95）歲；病程2～25 h，平均（14.16±5.13）h；病癥類型：壞疽型11 例，化膿型18 例，單純型27 例。兩組性別、年齡、病程及病癥類型等基礎資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 選取標準

納入標準：符合《2020 WSES 指南：急性結石性膽囊炎的診斷和治療》［5］中ACC 的相關診斷，結合癥狀、影響檢測及病理檢測確診；無認知功能障礙；麻醉禁忌證者；患者及家屬簽署同意書。

排除標準：妊娠期女性；惡性腫瘤確診者；合并凝血功能異?；颊?；臟器功能嚴重異常患者；麻醉禁忌證患者。

1.3 方法

1.3.1 術前 患者入院后均完成相關檢測，包含血常規、凝血功能及心、肝、腎功能等，并對酸堿平衡、電解質紊亂予以糾正。

1.3.2 常規組 實施傳統LC 治療。具體操作：患者取仰臥位，全身麻醉，術區消毒鋪無菌巾；于臍下行弧形切口，置入腹腔鏡，觀察腹腔情況；分別于劍突下、左鎖骨中線肋下行切口，置入對應操作儀器；腹腔鏡下解剖Calot 三角區，充分暴露膽囊及膽囊管，以電凝鉤離斷血管與膽囊管，游離膽囊，對膽囊動脈及膽囊管實施結扎；取出膽囊，確認無積液、出血，清理術區，依次縫合切口。

1.3.3 觀察組 行左側入路LC 治療。具體操作：術前留置尿管、胃管，取位、術區消毒及建立氣腹均同對照組；腹腔鏡下暴露膽囊三角區，電刀切開膽囊三角區腹膜左側緣漿膜，分離腹膜前后葉，向左側牽拉顯露的膽囊管左半部，三角區其他組織移向右側；以絲線及鈦夾分別結扎膽囊管及膽囊總管，于結扎區間離斷，翻起頸部，以電刀凝斷貼近膽囊壁的膽囊動脈淺支次主干，使膽囊完全游離；取出膽囊，確認無積液、出血，清理術區，依次縫合切口。

1.4 觀察指標

①手術指標：手術時間、術中出血量、膽囊分離時間和住院時間。②比較兩組胃腸功能，包含腸鳴音恢復時間、肛門通氣時間、肛門排便時間。③術前及術后3 d 炎性因子水平，采集靜脈血5 mL，離心分離血清，以酶聯免疫吸附法測定腫瘤壞死因子（TNF-α）、超敏C 反應蛋白（Hs-CRP）、白介素-6（IL-6）水平。④并發癥：膽道損傷、術后出血、腹腔感染、腸道粘連等。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行處理；計數資料用百分率（%）進行描述，行χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）進行描述，組內比較行配對t檢驗，組間比較行獨立樣本t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標

研究組手術時間、膽囊分離時間、住院時間均短于常規組，術中出血量低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標比較（n=56,）

表1 兩組手術指標比較（n=56,）

2.2 胃腸功能

研究組腸鳴音恢復時間、肛門通氣時間、肛門排便時間均短于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組胃腸功能比較（n=56,,h）

表2 兩組胃腸功能比較（n=56,,h）

2.3 炎性因子水平

術前兩組TNF-α、Hs-CRP、IL-6 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d 兩組TNF-α、Hs-CRP、IL-6 水平較術前升高，但研究組低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組炎性因子水平比較（n=56,）

表3 兩組炎性因子水平比較（n=56,）

注：?同術前比較，P＜0.05。

2.4 并發癥情況

研究組并發癥總發生率7.14%（4/56）低于常規組23.21%（13/56），差異有統計學意義（χ2=5.617,P=0.018）。見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較 ［n=56,n(%)］

3 討論

ACC 是臨床常見的急腹癥，其發病率隨著飲食結構改變逐漸上升，該病起病急、進展快、病情重，未及時接受規范治療，可引起膽囊穿孔等并發癥，危及患者生命［6］。隨著腹腔鏡技術發展，LC 因其創傷小、并發癥少、恢復時間短等的特點，已成為治療ACC 的首選術式［7］。傳統LC 則解剖膽囊三角，對膽囊動脈主干予以分離、結扎、離斷等操作，可增加出血及膽管誤傷風險，影響預后恢復，此外，ACC 發作期膽囊水腫引起的解剖結構不清可增加手術難度，一定程度上增加并發癥發生［8］。

魏漢清等［9］研究中指出，LC 術中不分離離斷膽囊動脈主干能改善手術情況，降低并發癥風險，改善預后。膽囊動脈位于三角區深處或隱匿于膽囊管后方，增加手術操作難度，膽囊管較細患者，膽囊動脈易被誤認為膽囊管而實施結扎、離斷，增加操作難度，由于膽囊動脈彈性較好，離斷后易回縮，止血困難，術后出血風險高。同傳統LC相比，膽囊動脈主干不分離離斷的優勢［10-11］：膽囊動脈支脈實施結扎、離斷，能降低膽囊動脈主干損傷，減少并發癥發生；將膽囊動脈離斷操作區轉移，可減少組織解剖，降低手術操作難度；膽囊三角區將膽囊管推離，能規避誤判、誤傷重要血管。

本研究顯示，研究組手術時間、膽囊分離時間、住院時間均短于常規組，術中出血量較低，提示ACC 患者接受LC 中不分離離斷膽囊動脈主干在改善手術情況方面優勢顯著，與石鳳巖等［12］研究基本一致，其原因可能在于將操作區遠離膽囊三角，僅離斷膽囊動脈支脈，減少對組織處理，手術難度低，利于改善預后。進而縮短手術時間及住院時間。腹部手術可使胃腸功能發生紊亂，延遲術后恢復。LC 術于密閉環境下實施，且創傷較小，利于患者活動，在ACC 患者術后改善胃腸功能方面有顯著優勢。本研究顯示，同常規組相比，研究組肛門排便時間、肛門通氣時間、腸鳴音恢復時間較短，提示LC 術中保留膽囊動脈主干能利于ACC 患者術后恢復，促進胃腸功能改善。

相關研究［13］顯示，手術刺激可使機體中性粒細胞、自然殺傷細胞和淋巴細胞通過級聯反應可促使炎性因子TNF-α、Hs-CRP、IL-6 分泌，造成機體組織損傷，進而加重患者病情。由于諸多疾病發生、發展均與炎性因子相關，因此炎性因子水平高低也是評估病情的重要指標。本研究顯示，術后兩組TNF-α、Hs-CRP、IL-6 水平升高，但研究組低于常規組（P＜0.05）。其中TNF-α 能夠趨化、粘附激活血液細胞，誘導白細胞參與，還能介導炎性因子，損傷機體靶器官，加重病情；Hs-CRP 是急性期反應蛋白，機體收到刺激時期其水平可急劇上升；IL-6 是免疫調節網絡關鍵因子，能促進可溶性TNF-α 受體釋放，加速細胞分化及生長，進而加重炎癥反應［14］。上述結果表明，左側入路不分離離斷膽囊動脈主干LC 較低的炎性因子水平能為機體恢復提供良好的局部微環境，同時可監測術后恢復情況，是研究組住院時間較短的重要原因。本研究還顯示，不分離離斷膽囊動脈主干LC 能減少并發癥發生。

綜上所述，LC 中對膽囊動脈主干予以不分離離斷處理能降低手術難度，縮短手術時間，降低術中出血量，減輕炎癥反應，改善胃腸功能，進而縮短住院時間，且能降低并發癥發生風險。