LASIK術后20年患者遠期視力效果與安全性

田春雨，榮麗媛，黃金峰，高笠雄，秦力維，曹利群，于 潔，樊鄭軍，王鳳翔

0 引言

準分子激光原位角膜磨鑲術(laserinsitukeratomileusis, LASIK)矯正近視，自1990年推出以來，現已成為最常用的屈光矯正手術方式之一[1-2]。LASIK術后效果評估，最常應用的是安全性指數及有效性指數兩項指標。國內外研究表明，LASIK術后短期乃至術后10a可表現出較好的安全性和有效性[3-4]。然而，較多研究同時提出，隨著術后時間延長，會出現裸眼視力(UCVA)下降現象，77%患者UCVA下降至(20/32)，74%患者呈現±1.00D范圍內的等效球鏡度數[5-6]。而且，高度近視患者LASIK術后，出現視力減退的比例更大[7]。因此，隨著術后時間進一步延長，手術的安全性及有效性如何?患者是否會出現進一步的視力減退？國內外研究對此鮮有報道。針對上述臨床迫切需要解決問題，本研究對1998-01/2001-12我院接受LASIK治療患者進行術后20a隨訪，觀察其末次隨訪時的UCVA及最佳矯正視力(BCVA)情況，評估LASIK術后長期安全性及有效性。

1 對象和方法

1.1對象回顧性研究。收集1998-01/2001-12在我院準分子治療中心接受LASIK手術治療的患者，納入標準：術前病例詳盡，術后末次隨訪完成全部本研究涉及的檢查項目，并完成視覺質量和本人基本情況調查問卷。排除標準：末次復查未至門診檢查及問卷不全的患者。本研究經醫院倫理委員會審核批準，遵守《赫爾辛基宣言》，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2方法所有LASIK手術均由同一位高年資醫師進行。收集的數據包括人口統計學特征(性別和年齡)、LASIK術前UCVA及BCVA、術前屈光度數、散光情況、等效球鏡度數、角膜厚度、術中角膜瓣厚度、術中剩余角膜基質層厚度。采用電話通知患者至門診復查的方式進行術后隨訪。檢查內容：應用國際標準視力表檢測所有患者的UCVA 和BCVA，檢查距離為5m，視力表高度以1.0行視標與患者雙眼平行，照明度合適。檢查結果以小數記錄。統計分析時換算為LogMAR視力進行統計。使用自動驗光儀及綜合驗光儀進行顯然驗光。應用角膜生物測量儀測量眼軸,同時應用裂隙燈檢查眼表狀況，光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢查眼底及黃斑。安全性指數=末次隨訪BCVA/術前BCVA；有效性指數=末次隨訪UCVA/術前BCVA。

統計學分析:采用SPSS24.0軟件進行分析。首先對連續性變量進行Kolmogorov-Smirnov 檢驗，確定是否為正態分布。對于正態分布變量用均值±標準差表示，手術前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；對于非正態分布數據，應用M(P25,P75)表示，手術前后比較應用Wilcoxon符號秩檢驗比較，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。二分類變量用百分率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗。Spearman相關性分析評估變量之間的相關性。線性回歸分析評估術后20a UCVA與術前各因素是否相關。P<0.05為差異有統計學意義。

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2 結果

2.1手術前后患者一般資料比較本研究共納入患者95例190眼，其中男24例，女71例，接受手術時患者年齡為19～46(平均30.91±5.94)歲，隨訪時間為19～23(平均20.83±1.63)a。術后20a隨訪時年齡、等效球鏡、球鏡、散光、眼軸長度及UCVA與術前相比差異均有統計學意義(P<0.05)。手術前后患者BCVA比較差異無統計學意義(P=0.582)，見表1。

表1 手術前后患者一般資料比較

2.2LASIK術后20a患者視力情況LASIK術后20a UCVA≥1.0者142眼(74.7%)，BCVA≥1.0者164眼(86.3%)。在UCVA<1.0的12例24眼中，11眼BCVA可達到1.0，13眼BCVA<1.0。術后20a復查中發現高度近視相關眼底病6眼：1眼視網膜黃斑劈裂，2眼黃斑前膜，2眼黃斑玻璃膜疣，1眼玻璃體黃斑牽拉。1眼因青光眼BCVA為0.3；1眼因高度近視黃斑劈裂BCVA為0.6，其余患者BCVA為0.8(表2)。

表2 LASIK術后20a患者UCVA<1.0狀況分析

2.3LASIK術后20a視力與眼軸變化相關性LASIK術后20a 69.5%患者(132眼)眼軸較術前有所增長，由術前的25.70±1.09mm增長至26.03±1.18mm，差異有統計學意義(P<0.05)；增長范圍為-1.06～2.49(平均0.29±0.59)mm。眼軸增長值與末次隨訪時UCVA及BCVA均呈現負相關性(rs=-0.32、-0.31，均P<0.05)。回歸方程中，截距為0.86，變化系數為-0.16；當眼軸增長小于0.36mm時，UCVA≥0.8，見圖1。

圖1 LASIK術后20a視力與眼軸變化相關性。

2.4LASIK術后20aUCVA與各指標相關性分析根據國際近視協會關于近視的最新分類標準，按照術前患者等效球鏡度數分為輕中度近視組78眼(等效球鏡度數>-0.5D且<-6.0D)和高度近視組112眼(等效球鏡度數≤-6.0D)。術后隨訪20a，輕中度近視組UCVA為0.3～1.0(平均0.88±0.19),其中UCVA≥1.0的64眼(82.1%),BCVA均>0.8，其中72眼(92.3%)BCVA為1.0；高度近視組UCVA為0.1～1.0(平均0.79±0.26),其中UCVA≥1.0的74眼(66.1%),BCVA為0.3～1.0，其中96眼(85.7%)BCVA為1.0，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。采用線性回歸分析得出術后20a的UCVA與剩余角膜基質層厚度顯著相關(P<0.05)，與其余各指標無顯著相關性(P>0.05)，見表3。

表3 LASIK術后20a UCVA與各指標相關性分析

2.5LASIK術后20a安全性指數和有效性指數根據安全性指數及有效性指數公式計算，LASIK術后20a安全性指數為1.00±0.10，有效性指數為0.83±0.27，所有患者均未發現角膜擴張類疾病及角膜瓣相關并發癥，也無二次增效手術患者。高度近視組患者的有效性指數明顯低于輕中度近視組患者，差異有統計學意義(P=0.015)；但是兩組患者安全性指數比較差異無統計學意義(P>0.05)；手術時年齡30～46歲患者有效性指數明顯低于年齡19～29歲患者，差異有統計學意義(P=0.004)；但是兩組患者安全性指數比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。術后20a隨訪，6例(6.3%)主訴偶爾干眼，但裂隙燈檢查未見角膜干燥病變。

表4 LASIK術后20a安全性指數和有效性指數比較 M(P25,P75)

3 討論

LASIK是既往最常用的屈光矯正手術之一，其廣泛普及得益于治療近視和遠視方面具有良好的療效，能夠滿足近視患者的摘鏡需求[1]。然而，既往研究結果多限于術后10a之內，缺乏更長期患者視力狀態隨訪結果。我科室自1997年開展LASIK手術至今已有20余年，所有行LASIK手術患者都經過倫理委員會審核，手術資料存檔保管。本文對LASIK術后20a結果，進行了回顧性病例對照研究，探討手術的安全性和有效性。

國外研究顯示，LASIK術后短期安全性指數為1.09，有效性指數為0.91；然而隨著時間延長，安全性指數無明顯變化，而有效性指數呈每2～3a遞減0.01的下降趨勢。有學者報告，術后9.36a隨訪時，安全性指數保持在1.06，但有效性指數由1.01下降至0.87[3]。另有10a隨訪研究顯示，安全性指數為1.05，有效性指數為0.82[5]。本研究隨訪觀察LASIK術后20a結果，總體安全性指數為1.00±0.10，有效性指數為0.83±0.27。本研究結果，安全性指標與國外10a結果相似，有效性指數則略高于國外10a結果。說明LASIK術后20a，仍可有較高的安全性及有效性。

角膜屈光手術后角膜擴張是一類嚴重的術后并發癥[8-9]。一些學者報告，屈光術后角膜擴張并發癥的發生率0.033%[10]。本研究術后20a長期隨訪，未發現任何患者存在角膜擴張類疾病及角膜瓣相關并發癥。本研究中術前角膜散光范圍為0～2.50D，其中<2D患者174眼(91.6%)，而散光≥2D患者僅16眼。同時，全部病例術中保留角膜基質層≥280μm，其中280～299μm 56眼(29.5%)，300～350μm 88眼(46.3%)，>350μm 46眼(24.2%)。本組術中殘余角膜基質層厚度≥300μm者共134眼(70.5%)。本研究納入患者高散光患者較少，且嚴格按照角膜基質層厚度大于角膜總厚度1/2原則[11-12]，這些可能是術后隨訪20a沒有發生角膜擴張類并發癥的主要原因。同時，經分析得出術后20a UCVA狀況和剩余角膜基質層厚度明顯相關。說明術中角膜基質層厚度保留在300～350μm的這部分患者在術后20a時表現出更好的UCVA。

關于術前近視程度與術后長期視力改善的關系，各家學者報告不一。國外學者通常認為，高度近視患者的療效不如輕度近視患者，特別是長期效果。一些學者通過LASIK術后短期回顧結果發現，術前輕中度近視患者98.2%實現了≥20/20，而高度近視患者UCVA療效為79.6%；術后2a，高度近視患者相應療效降至56%；術后8.2a，則僅為49%[1,13～16]。本組研究顯示，LASIK術前為輕中度近視患者，術后20a UCVA為0.88±0.19(0.3～1.0)，其中64眼(82.1%)UCVA≥1.0；BCVA為0.98±0.06(0.8～1.0)，其中72眼(92.3%)BCVA≥1.0；高度近視患者術后20a UCVA為0.79±0.26(0.1～1.0)，其中UCVA≥1.0的74眼(66.1%)。本研究手術效果較為理想，而且在長期UCVA改善方面，高度近視組與輕中度近視組并無顯著差異(P>0.05)，而且無論對于低度近視還是高度近視，兩組的安全性指標及有效性指數均無明顯差異。說明該術式無論對于低度近視、高度近視均表現出長期較好的有效性及安全性。

關于手術時年齡與術后長期視力改善關系，既往研究顯示，在青春后期(18～29歲)年齡接受角膜屈光手術患者會出現輕度近視進展[5]。本組手術時患者年齡為19～46歲；根據手術時患者年齡分為兩組，其中19～29歲48例(50.5%)，30～46歲47例(49.5%)。術后隨訪20a時，安全性指數在這兩組間無明顯差異。說明該術式對于不同年齡段的患者長期均可表現出有效性及安全性。本研究中，接受手術時年齡最大患者46歲，右眼屈光度數為-7.00DS矯正至1.0，左眼屈光度數為-7.0D/-1.25D*65矯正至1.0；LASIK術后1、6mo短期復查時，UCVA均為1.0。術后20a復查時，該患者UCVA均為0.8，主觀視覺質量滿意。

眼軸變化是值得關注的問題。本組LASIK術后20a隨訪時，69.5%患者(132眼)眼軸較術前有所增長。通常認為，眼軸在出生后20a內由16mm增長至24mm，完成眼的正視化過程，此后眼軸停止變化或呈現輕度縮短趨勢[17-22]。但是，近期一項隨訪8a研究指出20～30歲期間，成人近視的眼軸會有增長現象，眼軸平均每年增長0.02mm，高度近視患者的眼軸，可能會出現更多的增長[23]。以往報告，LASIK手術后短期隨訪(1～3mo)發現眼軸減小，并且減小量與角膜組織消融量相關[22]。然而，本研究LASIK術后20a隨訪，發現69.5%患者眼軸增長。隨后的相關分析顯示，患者眼軸的增長量與術后20a隨訪時UCVA及BCVA均呈現負相關性(rs=-0.32、-0.31，均P<0.05)。說明處于屈光術后患者長期復查眼軸長度的必要性。

本組在術后20a復查中發現高度近視相關眼底病6眼：1眼視網膜黃斑劈裂，2眼黃斑前膜，2眼黃斑玻璃膜疣，1眼玻璃體黃斑牽拉。1眼因青光眼晚期造成矯正視力低于0.6，且視野呈現為管狀視野。其余患者均未表現出視力下降癥狀，屬于末次復查時檢查發現疾病狀況。因此，高度近視患者角膜屈光手術后，長期隨訪及檢查是必要的，便于早期發現青光眼及眼底病[19，21]。LASIK術后可能發生干眼并發癥，主要原因與術中切斷角膜上皮下神經纖維從有關[20]。本研究術后20a隨訪，6例(6.3%)主訴偶爾干眼，但裂隙燈檢查未見角膜干燥病變。

本研究LASIK術后20a隨訪，患者視力改善滿意度高，手術安全有效。無論對于青年人還是中年人，輕中度近視還是高度近視患者，LASIK手術結果均顯示出良好的安全性指數及有效性指數。同時發現，術后20a患者UCVA及BCVA與手術時年齡、術前屈光度數、角膜厚度等因素均無明顯相關性(P>0.05),然而與眼軸增長值存在負相關性(P<0.05)。與剩余角膜基質層厚度相關(P<0.05)。本文為單中心回顧性研究，有限的病例數限制了詳細的分層比較；LASIK術后眼軸增長的相關發現及結論，有待于多中心隨機研究進一步證實。