應用DOPS評價翻轉課堂結合TBL在眼科實習教學中的效果

王子衿，陳 琴

0 引言

醫學實習多采用分科輪轉實習方法，由于多學科輪轉，學生在各個科室輪轉時間均較短。實習階段通常和理論課、見習課學習相隔時間較長，學生知識遺忘較多，需要在開展實踐活動前，對學生進行入科理論和實踐教學，重復理論課、見習課教學既不高效，也不可行。有限時間內在各個學科高效實現理論與實踐的結合，提高醫學生的臨床勝任力，是醫學實習教學的重點。現代化教學中，許多新型教學方法，包括翻轉課堂(flipped classroom)和小組合作學習(team-based learning，TBL)被證實有效，但是在醫學實習教學中的應用設置和量化評價研究較少。翻轉課堂是顛倒傳統教學方式，學生在課前學習教師準備的教學視頻和課件，課堂上則在教師的指導下深入學習、解決問題、合作探究。翻轉課堂可以把大量的直接講授移出到課外，從而解放了寶貴的課堂時間用來進行有意義的深層學習[1]，在實習教學中可以減輕教師每周一次重復講解大量內容的壓力。TBL是一種結構化的小組學習形式，將學生分為多個團隊小組，以學生為中心，教師作為引導者，給予明確的學習目標，但將學習的主導權交給學生，以團隊小組自學、思考、討論等方式為主要手段[2]。眼科教育不僅對培養未來的眼科醫生至關重要，對將成為其他學科醫生的醫學生也至關重要，因為視覺系統功能障礙可能與全身性疾病緊密相關[3]。眼科實習中需掌握裂隙燈顯微鏡眼前段檢查、直接眼底鏡眼底檢查等基本技能，對操作技能要求較高。翻轉課堂和TBL雖然在理論教學中被嘗試和探索，但在眼科實習教學中的效果缺乏量化評價。臨床操作技能直接觀察評估(directly observed procedural skills，DOPS)最早為英國皇家內科醫師協會設計，主要用于評價臨床操作技能，特點是在工作場景中對學生進行評估，考官在真實的患者身上觀察受訓者做常規的操作，通過向受訓者提供即時反饋，以提高他們的技能，并促進他們的學習[4-5]。自2021-06起應用于本院各學科實習生出科評價，根據各個學科操作的特點進行適應性改變。本次研究在南京醫科大學2017級臨床醫學五年制和“5+3”一體化專業學生中嘗試將翻轉課堂結合TBL運用于眼科實習，并應用DOPS評價其教學效果。

1 對象和方法

1.1對象選取2021-06-15/11-14在眼科實習的以下專業同學，包括南京醫科大學臨床醫學“5+3”一體化專業學生37人和臨床醫學五年制17人，共計54人。

1.2方法

1.2.1分組將54名學生按單雙周實習分為2組，如果該周僅1人實習，則歸為傳統教學組(A組)，相應的另一周歸為翻轉課堂結合TBL組(B組)，確保B組每小組至少2人以上，某周B組人數5人時，通過抽簽方式分為2人組和3人組，人數6人時，通過抽簽方式分為兩組3人組。最終A組24人，B組30人。

1.2.2教學方法根據眼科實習大綱要求，完成眼科實習安排。在所有眼科基本操作中選擇裂隙燈顯微鏡檢查和直接眼底鏡檢查作為考核評價操作。A組和B組學生均由同一名教師用不同教學法教授。傳統教學法具體是由教師先對實習內容進行詳細講解80min，包括常見眼病的診療要點，裂隙燈顯微鏡和直接眼底鏡構造及檢查流程，然后學生進入暗室操作練習裂隙燈顯微鏡和直接眼底鏡檢查40min，教師進行現場指導。翻轉課堂結合TBL教學法是在實習課前1wk教師給出實習內容并分配到個人，包括三大部分，分別是眼科常見病的臨床表現，裂隙燈顯微鏡操作視頻和直接眼底鏡操作視頻，教師將PPT，操作教學視頻發送給學生，根據小組人數分配任務。如為2人組，1位學生主要預習眼前段常見病臨床表現和裂隙燈顯微鏡操作，另1位學生主要預習眼后段常見病臨床表現和準備直接眼底鏡操作。如為3人組，1位學生主要預習眼科常見病的臨床表現，1位學生主要準備裂隙燈顯微鏡操作，另1位學生主要準備直接眼底鏡操作。通過小組協作，互相討論和講解負責內容，使得每位小組成員熟悉每個部分。教師對個人和團隊分別提出目標要求，個人目標：識別常見眼前段和眼底疾病圖片，認識裂隙燈顯微鏡和直接眼底鏡組件。團隊目標：可以在互相提醒補充的情況下完成裂隙燈顯微鏡和直接眼底鏡常規順序操作。布置病例思考題，學生根據目標要求在學習教師準備的資料外，查閱課本、文獻、圖片，進行團隊討論，并將思考題答案和疑問提前反饋給教師。實習第1d，每位學習小組成員考核常見眼病圖片識別試題15min，教師立刻給予反饋5min，其后小組在暗室進行20min自由操作練習，然后由不同成員以小組伙伴為對象介紹和操作裂隙燈顯微鏡和直接眼底鏡，其他小組成員隨時提醒和補充，總共70min。教師對操作和回答進行點評總結10min。

1.2.3DOPS評分細則所有學生在實習開始前參加DOPS評分培訓，在每個科室出科前進行DOPS評價。眼科DOPS評分選擇白內障患者考核裂隙燈顯微鏡檢查，選擇視網膜脫離患者考核直接眼底鏡檢查。根據眼科檢查的特點對DOPS一般標準進行了適應性修訂和具體化。一般標準、裂隙燈顯微鏡檢查和直接眼底鏡檢查標準項目內容見表1。評分標準：每一項采用3等級、9分制評分。1～3分未達到預期，能力不足有待加強；4～6分接近或達到預期標準，合格；7～9分超過預期標準，受試者非常熟練。受試后反饋：對每位學生進行受試后立即反饋評價，給出具體改進意見。

表1 DOPS評分一般標準和裂隙燈顯微鏡檢查及直接眼底鏡檢查標準的項目內容

統計學分析:所有數據利用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。兩組學生的年齡和DOPS評分以M(P25，P75)表示，計量資料組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，計數資料組間比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組學生一般資料比較兩組學生性別、年齡及專業分布比較，差異均無統計學意義(P>0.05，表2)，具有可比性。

表2 兩組學生一般資料比較

2.2兩組學生裂隙燈顯微鏡DOPS評分比較A組學生裂隙燈顯微鏡DOPS評分為59(58.00，60.00)分，B組評分為63(61.00，65.00)分，差異有統計學意義(P<0.001)。其中第(1)項適應證、相關解剖結構的了解及操作步驟的熟練程度、第(3)項執行操作前的準備工作、第(4)項適當的止痛或鎮定、第(5)項操作的技術能力、第(7)項能視需要尋求幫助、第(11)項執行操作的整體表現的單項分差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 裂隙燈顯微鏡DOPS評分比較 [M(P25，P75)，分]

2.3兩組學生直接眼底鏡DOPS評分比較A組學生直接眼底鏡DOPS評分為63(61.00，63.75)分，B組評分為66(63.75，66.25)分，差異具有統計學意義(P<0.001)。其中第(1)項適應證、相關解剖結構的了解及操作步驟的熟練程度、第(3)項執行操作前的準備工作、第(5)項操作的技術能力、第(11)項執行操作的整體表現的單項分差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 直接眼底鏡DOPS評分比較 [M(P25，P75)，分]

3 討論

眼科實習為醫學生提供了寶貴的眼科臨床培訓機會，內容包括提升眼科理論知識水平、以實踐為基礎提高眼科操作技能、培養醫患溝通技能等[6]。然而，由于時間、資源的限制，真正完成上述目標很困難。因而，為提高眼科實習教學的整體質量，需要改革現有的教學方法，以更好地為學生未來的醫療實踐做準備。提高教學效率最有效的途徑是促進學生主動學習，主動學習要求學生積極預習學習材料，參與課堂，并與其他同學正向合作[7-8]。

本研究發現翻轉課堂結合TBL組DOPS評分明顯高于傳統教學組，尤其在“相關解剖結構的了解及操作步驟的熟練程度”“執行操作前的準備工作”“操作的技術能力”等方面。這個結果反映了翻轉課堂結合TBL的優勢，在同樣的課堂+操作時間(120min)條件下，由于預先的學習、演練的鞏固、反饋的改進，使得翻轉課堂結合TBL組學生的操作較傳統教學組更加嫻熟，并且由于前者師生互動時間明顯多于后者，學生參與和反饋的積極性也明顯較高。

翻轉課堂可以讓學生根據自己的節奏靈活地自主學習，有助于提高學生的學習興趣[9-10]。一項涵蓋198個翻轉課堂教學實驗和33 678個學生的Meta分析發現，無論是哪個學科，翻轉課堂對學生的學習總體上具有中等正向效應,并指出，未來的重點應該放在如何根據不同的教學情境開發有效的翻轉課堂教學模式上[11]。因而探索翻轉課堂在眼科實習教學中的應用，設置具體實施情境和實施方法是重點之一。本研究從幾個方面保證翻轉課堂的有效性：(1)合理的學習資料設計。如果沒有一定的理論基礎，很難理解裂隙燈顯微鏡操作和直接眼底鏡操作的目的和順序，因而，為使學生迅速回憶既往眼科理論學習的內容，PPT設計以圖片為主，輔助文字介紹，使學生了解和掌握眼球的解剖生理以及常見眼病的眼前段和眼底表現。學習資料還包括兩項基本操作的演示視頻，使得學生在接觸儀器前對儀器有更具體的認知。(2)課堂安排學生介紹裂隙燈顯微鏡和直接眼底鏡并實際操作。明確的目標和要求使得學生能真正參與到學習過程中來，并能有效反饋學生學習中的問題，教師及時的糾正和師生的討論能夠加深學生的理解和記憶。(3)病例思考題的布置。除了準備好的學習資料，預先布置的病例思考題需要學生通過自主查閱文獻、課本、圖片和其他資料探索答案，鍛煉學生主動學習的能力，培養其循證醫學思維。(4)結合TBL。

TBL不是簡單的知識傳授，而是通過嘗試解決問題而學會應用知識。結構化的TBL包括三個階段[12]：第一階段：課前分配任務到個人；第二階段：個人和團隊準備就緒測試；第三階段:基于決策的團隊應用練習。通過這些步驟，鼓勵學生在小組中自主學習、分析、交流、合作、推測、推理和解決問題[13]。TBL現在是一種公認可行的教學方法，衛生行業應用很多，研究證實TBL有助于培養具有批判性思維和應用能力的醫學生[14]，也證實TBL可以顯著提高學生在眼科學習中的表現和參與度[15-16]。在本研究的實習教學中，我們通過以下措施實現結構化的TBL：(1)將具體的任務布置到個人；(2)通過課堂測試和個人匯報評估個人準備充分度；(3)通過評價病例思考題的回答情況、觀察自由練習中的配合度和匯報后成員補充情況評估團隊準備充分度。通過本研究，我們總結TBL的優勢在于：(1)小組學習可以使得學生互相監督，互相交流，互相討論，提升翻轉課堂的效果，從探索中獲得的知識比聽老師講的知識更加穩定和持久。(2)在課堂講解中，小組伙伴可以互相補充，增強講解者的信心，提升輸出的有效性。(3)共同探索思考題答案和自由練習的過程中互相學習，通過團隊配合和討論更好地解決問題，使學習過程更高效和有趣。

DOPS是一種在工作場景中的評估，專門用于評估臨床技能并提供反饋。本研究中DOPS評價方法的采用，對翻轉課堂結合TBL的實施具有重要的輔助和反饋作用。由于該方法要求在實際操作過程中直接觀察受訓者，因此它在評估受訓者的實際技能方面更為適用，也提供了獲得建設性反饋以提高技能的機會。既往研究表明DOPS具有良好的可靠性和可接受性[4]，具有合適的效度和信度，對學習有積極影響，學生反映高滿意度，可以作為一種有效、高效的評價方法來評價醫學生[17-18]。實際應用過程中，由于各個學科操作差異較大，需要在實際評價中根據操作的不同細化評價標準，以提升評價的同質性。本研究根據裂隙燈顯微鏡和直接眼底鏡檢查的特點制定細化標準，在應用過程中發現其操作可行性和可重復性較高。本研究中，裂隙燈顯微鏡檢查中“適當的止痛或鎮定”“能視需要尋求幫助”兩項的組間差異在直接眼底鏡檢查中不再顯著，且學生總體在直接眼底鏡檢查中這兩項的平均評分高于裂隙燈顯微鏡，這可能是由于直接眼底鏡檢查評價在裂隙燈顯微鏡檢查之后，DOPS評價本身的即時反饋也發揮了作用，相較于操作本身，這兩項評分反映的細節更容易改進。DOPS評價反映兩組的實習生“醫患溝通能力”和“是否顧及患者感受并具有職業素養”相較于其他方面均較弱，學生接觸真正的患者和給他們做檢查容易“犯怯”和緊張，人文關懷和細節注意不足，這說明實習過程中真正工作場景訓練仍然不夠，需要在今后的實習教學中繼續改進和探索，重復DOPS評價很有必要。

本研究的優勢在于設置了翻轉課堂結合TBL在眼科實習教學中的具體實施情境，這在既往眼科實習教學中報道較少。本研究設置對照組，分組具有一定隨機性，通過科學比較探索了翻轉課堂結合TBL在眼科實習教學中的應用效果。并通過引入DOPS評分，對教學效果進行量化評價，無論是對學生還是對教師都有反饋和啟示意義。本研究的缺陷在于樣本量不足，分組不是完全隨機，雖然基線一般資料分析兩組間無顯著差異，但仍可能存在一定偏倚。評分標準雖然已盡可能具體化，但仍存在一定主觀性。在今后的研究中，需要擴大樣本量進行教學效果驗證，可以嘗試通過考核視頻記錄、多教師評價、針對教師評分評價等方式提高DOPS評分的客觀性、同質性。

綜上所述，眼科實習中采用翻轉課堂結合TBL顯著提高學生對臨床操作的掌握水平，而DOPS評價可以即時反饋教學效果和問題，改良的教學方法和評價方法對學生和教師均有裨益。