基于案例的TSP教學法在神經(jīng)病學教學中的應用

袁莉莉，黃顯軍，楊 倩，徐駿峰，楊 科，周志明，沈 軍

（皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000）

神經(jīng)病學是重要的臨床醫(yī)學學科之一，也是醫(yī)學生公認的最難學的課程。神經(jīng)病學主要教授的內(nèi)容包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)病機制、致病原因、病理生理、臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)體征、診斷和治療等[1]。醫(yī)學生對神經(jīng)病學所講授內(nèi)容的理解和掌握需要建立在神經(jīng)解剖學、神經(jīng)生物學、神經(jīng)影像學、神經(jīng)藥理學等多學科的知識儲備基礎(chǔ)之上。神經(jīng)病學課程專業(yè)性極強，教學內(nèi)容抽象晦澀，臨床癥狀復雜多變，因此在教學過程中經(jīng)常聽到醫(yī)學生反映該課程存在“三難”情況，即所學內(nèi)容難理解、難記憶、難掌握，導致大部分學生對神經(jīng)病學興趣低，在課堂上的參與度普遍較低，教學效果不夠理想[2]。因此，作為神經(jīng)病學教師，一直嘗試在本科生的神經(jīng)病學課堂中引入新穎、生動且操作方便的教學模式，積極調(diào)動學生學習神經(jīng)病學的興趣和主動性，開闊他們的視野，培養(yǎng)他們的思維方式，以此逐步替代傳統(tǒng)枯燥的教學方式，提高學生的學習成績和神經(jīng)病學課程的教學質(zhì)量。案例教學是一種以典型的臨床病例作為教學素材，模擬特定臨床場景的現(xiàn)代教學方法[3]，它提供了一個較為開放的教學環(huán)境，要求學生在臨床教師的引導和幫助下，就某一臨床案例進行深入分析和互動討論，并從中學會獨立自主思考和大膽清晰地表達，但是單獨應用案例教學法也存在一定的缺點和局限性，例如無法使學生身臨其境、缺乏醫(yī)患互動和臨床實際操作的真實性[4]、較難幫助學生形成完整的疾病知識體系等。因此，將案例教學法與其他新型的教學模式進行有機結(jié)合和互補，試圖在案例教學的基礎(chǔ)上引入教師標準化病人（Teachers Standardized Patient，TSP）。TSP 教學法是由標準化病人（Standardized Patient，SP）發(fā)展而來的一種新型教學模式，由具有豐富專業(yè)知識和臨床教學經(jīng)驗的教師，經(jīng)過專業(yè)培訓后扮演標準化病人角色并發(fā)揮被檢查者、評估者、指導者以及反饋者等多種功能[5-6]。為獲得更好的教學效果，將基于案例教學的TSP教學模式應用于神經(jīng)病學的本科教學中。通過比較接受不同教學模式的兩組學生的考核成績，調(diào)查他們對教學的滿意程度和教學效果評價，以評估基于案例教學的TSP教學模式的應用價值，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以我校2019級康復治療學專業(yè)的本科學生作為研究對象，將其分為對照組和實驗組。1班學生36人為對照組，其中男生17人，女生19人，平均年齡（20.61±0.84）歲，接受傳統(tǒng)教學模式；2班學生36人為實驗組，其中男生17人，女生19人，平均年齡（20.47±0.85）歲，接受基于案例教學的TSP教學模式。兩組學生在性別、年齡以及教育背景方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 研究方法

在神經(jīng)病學課程教學中，對照組和實驗組使用的教材均為人民衛(wèi)生出版社第8版《神經(jīng)病學》，教學內(nèi)容及計劃課時數(shù)相同，見表1。兩組學生課前均被要求預習課程內(nèi)容，理論課主講教師均由具有豐富臨床和教學經(jīng)驗的臨床教師擔任。對照組采用傳統(tǒng)的理論教學方法，課堂上主要以教師參考大綱和對照教案，使用電子課件講授教科書中相關(guān)內(nèi)容為主，課程結(jié)束時由教師總結(jié)概括該章節(jié)知識的重、難點。

表1 神經(jīng)病學課程教學內(nèi)容、教學案例及計劃課時設(shè)置

實驗組采用基于案例教學的TSP教學法，教學前準備包括：（1）結(jié)合大綱學習目標，整合教學內(nèi)容和臨床合適病例，撰寫符合一定教學目標的典型臨床教學案例；（2）對自愿參加神經(jīng)病學教學且具有醫(yī)學背景和表演能力的教師進行專業(yè)的TSP培訓，要求能按照腳本表演，不隨心所欲發(fā)揮，不改變既定設(shè)定，基本能恒定地模擬病人狀態(tài)，保證評價的客觀性；（3）結(jié)合典型臨床教學案例，根據(jù)某疾病病情特征、癥狀表現(xiàn)、情緒反應、陽性體征等編寫TSP腳本，注意腳本中基礎(chǔ)理論、臨床思維和人文關(guān)懷等知識的整合和設(shè)計，建立臨床案例腳本數(shù)據(jù)庫。實驗組的課堂教學流程為：（1）根據(jù)學號順序，每6名學生作為一個小組，教師隨機抽取1個小組學生在課堂上對TSP進行癥狀、體征、既往史、家族史等方面的問診以及神經(jīng)系統(tǒng)專科體格檢查；（2）其他小組通過觀察被抽中小組在與TSP互動中的表現(xiàn)情況，思考是否有不完善或不得當之處，通過發(fā)言進行補充或糾錯，由之前被抽中小組的學生表達自己在模擬情境中的真實感受；（3）每個小組獨立討論分析TSP病情，描述TSP出現(xiàn)的臨床癥狀，完成診斷與鑒別診斷以及下一步治療處理措施等，每個小組隨機指派1名學生代表總結(jié)討論結(jié)果；（4）教師回顧學生課堂表現(xiàn)、問題回答情況，進行必要更正或適當補充，針對醫(yī)患互動過程提出人文關(guān)懷和職業(yè)素養(yǎng)方面的要求，最后根據(jù)教學目的梳理該章節(jié)重、難點內(nèi)容。

1.3 考核方法

所有授課全部結(jié)束后，對全部學生統(tǒng)一進行理論考核。考核內(nèi)容包括：30道單項選擇題，每題2分，主要考查學生對神經(jīng)病學基礎(chǔ)理論知識的掌握情況；20道病例分析題，每題2分，主要檢驗學生的臨床思維及對所學知識的運用能力。題目均從我校神經(jīng)病學教研室自制的題庫中抽取，考核內(nèi)容涵蓋大綱所要求掌握的知識點。理論考核在60分鐘內(nèi)閉卷完成，總分為100分。

1.4 問卷調(diào)查

使用自制教學滿意度和教學效果調(diào)查問卷對兩組學生進行匿名調(diào)查。教學滿意度問卷內(nèi)容為學生對本階段神經(jīng)病學教學課程的滿意程度，包括不滿意、一般、比較滿意、非常滿意4個等級。教學效果調(diào)查問卷內(nèi)容涵蓋課堂教學氛圍活躍有趣、對激發(fā)神經(jīng)病學學習熱情有幫助、對提升臨床邏輯思維有幫助、對提高接診應對能力有幫助、對培養(yǎng)人文關(guān)懷品質(zhì)有幫助5個方面，每個選項分為一般、較好、非常好3個等級。在全部課程結(jié)束后，向所有學生統(tǒng)一發(fā)放調(diào)查問卷，要求他們獨立勾選作答。總共發(fā)放72份問卷，回收有效問卷72份，有效回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組學生考核成績比較

實驗組學生的理論考核總分以及基礎(chǔ)理論知識和病例分析成績均明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學生考核總分、基礎(chǔ)理論及病例分析成績比較（±s，分）

表2 兩組學生考核總分、基礎(chǔ)理論及病例分析成績比較（±s，分）

組別 總分 基礎(chǔ)理論知識 病例分析對照組（n=36）實驗組（n=36）t P 76.17±9.24 84.78±6.73-4.520＜0.001 49.56±4.95 51.89±4.03-2.195 0.032 26.61±5.19 32.89±3.65-5.934＜0.001

2.2 兩組學生教學滿意度評價比較

實驗組學生對神經(jīng)病學的教學滿意度評價明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組學生教學滿意度評價比較[n（%）]

2.3 兩組學生對教學效果的評價比較

實驗組學生對本組接受的教學模式在課堂教學氛圍活躍有趣、對激發(fā)神經(jīng)病學學習熱情有幫助、對提升臨床邏輯思維有幫助、對提高接診應對能力有幫助、對培養(yǎng)人文關(guān)懷品質(zhì)有幫助方面的評價均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組學生對教學效果的評價比較[n（%）]

3 討論

3.1 基于案例教學的TSP教學法可有效提高學生考核成績

神經(jīng)病學是一門專業(yè)性極強的臨床二級學科，很多學生在學習一開始便抱怨神經(jīng)病學理論內(nèi)容復雜、晦澀難懂，對神經(jīng)病學產(chǎn)生了畏懼心理[7]。在傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的教學模式下，主要以教師教學為主體，以書本為中心，教師主動灌輸，學生被動接受。這使學生主動學習的意識和積極性減弱，逐漸養(yǎng)成依賴教師“給答案”的不良習慣，缺乏主動提出問題、分析問題及解決問題的能力。先定位診斷再定性診斷是神經(jīng)病學的一大特性，通過病史和專科體格檢查明確疾病診斷最能體現(xiàn)神經(jīng)病學醫(yī)師的水平。但是大多數(shù)醫(yī)學生學習神經(jīng)病學靠死記硬背應付考試，無法深刻理解神經(jīng)病學知識的內(nèi)涵，考試分數(shù)普遍不理想。而基于案例教學的TSP教學法通過創(chuàng)建仿真情景模擬環(huán)境、引入生動的典型臨床案例，為學生營造看病的氛圍，增加醫(yī)患之間的互動交流，告別枯燥乏味的理論學習過程，有助于學生對所學知識點的記憶和理解[8]。本研究結(jié)果顯示，接受基于案例教學的TSP教學法的實驗組學生理論考核分數(shù)明顯高于接受傳統(tǒng)教學的對照組學生（P＜0.05），表明他們基礎(chǔ)理論知識掌握得更扎實，病例分析題目得分更高，考試應變能力更強。這一結(jié)果與既往研究的結(jié)論一致[9]，證實基于案例教學的TSP教學法可以有效提高學生的考核成績。

3.2 學生對基于案例教學的TSP教學法滿意度較高

傳統(tǒng)的教學方式形式單一乏味，沒有由點及面、由此及彼，只要求記憶關(guān)鍵知識點，沒有思維發(fā)散，缺少實際操作的機會，難以激發(fā)學生對神經(jīng)病學真正的熱愛。本次教學研究以典型臨床案例為基礎(chǔ)，結(jié)合TSP教學法的優(yōu)勢，改善了學生對傳統(tǒng)教學的刻板印象。在課堂教學活動中，基于案例教學的TSP教學法整合了多元化要素，有意識地培養(yǎng)學生的綜合能力，互動性更強，學生的參與度更高，具有趣味性和挑戰(zhàn)性，能激起他們深入探索神經(jīng)病學的熱情。學生在與TSP接觸的過程中，從開始“不知從何問起”“如何進行有效問診”“怎樣建立醫(yī)患關(guān)系”到經(jīng)過多次課程訓練后能從容熟練地交流、大膽自信地表達觀點。由此可見，學生采集病史和醫(yī)患溝通的能力明顯提升[10]。在課堂上，學生有機會對TSP進行神經(jīng)系統(tǒng)專科查體，加強了基本技能的訓練，熟悉陽性體征代表的診斷意義。在與學生的互動中，教師也能明顯感受到學生對課程的期待。本次學生匿名問卷調(diào)查顯示，對基于案例教學的TSP教學法比較滿意和非常滿意的實驗組人數(shù)比例明顯高于對傳統(tǒng)教學模式比較滿意和非常滿意的對照組人數(shù)比例（P＜0.05），證明學生對新教學模式的滿意度較高，反映了他們對新教學模式的肯定。

3.3 基于案例教學的TSP教學法在學生培養(yǎng)和教學質(zhì)量方面具有優(yōu)勢

醫(yī)學生是未來臨床醫(yī)師的后備軍、儲備人才，由于醫(yī)學專業(yè)的特殊性，現(xiàn)代醫(yī)學教育對醫(yī)學生不僅需要加強理論知識層面的培養(yǎng)，還要注重觀察能力、思維能力、溝通能力、操作能力以及人文素養(yǎng)等全方位能力的培養(yǎng)。興趣是堅持學習的動力，堅持是成為一名合格醫(yī)生的前提。但是很多學生表示初學神經(jīng)病學的體驗就不愉快，書本內(nèi)容深奧難懂，嚴重影響他們繼續(xù)學習該課程的興趣和信心。如何通過有趣的教學方式幫助學生體會到學習神經(jīng)病學課程的快樂，并且愿意投身于神經(jīng)病學專業(yè)的深造和工作，是教師必須思考的重要問題。神經(jīng)病學是一門高度考驗邏輯思維的學科，純理論的傳統(tǒng)教學和學生考前突擊背誦可以讓學生應付考試，但是他們無法融會貫通、舉一反三、學以致用，以致面對真正的病人時會手足無措、無從下手。基于案例教學的TSP教學法可以提前讓學生接觸“病人”，樹立尊重人、愛護人、理解人，以病人為中心的意識，不再只是學生聽、教師說，課堂的高參與度促使學生提前做好預習準備工作；不僅涉及醫(yī)學理論內(nèi)容核心知識點，還重視運用知識能力的培訓，包括思維方式、職業(yè)道德、人際交往等，為他們今后臨床實踐工作打下牢固的基礎(chǔ)[6]。本次研究針對不同教學模式在課堂教學氛圍活躍有趣、激發(fā)神經(jīng)病學學習熱情有幫助、提升臨床邏輯思維有幫助、提高接診應對能力有幫助、培養(yǎng)人文關(guān)懷品質(zhì)有幫助方面進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)接受基于案例教學的TSP教學法的實驗組學生在這些方面的評價明顯優(yōu)于接受傳統(tǒng)教學法的對照組學生（P＜0.05）。這一問卷調(diào)查結(jié)果提示案例教學聯(lián)合TSP的教學模式得到學生的認可和好評。

3.4 基于案例教學的TSP教學法對教師提出更高要求

基于案例教學的TSP教學法是一種趣味教學模式，它提供了開放的環(huán)境，有利于培養(yǎng)學生的臨床思辨能力，符合“學生為主、教師為輔”的教學理念[11]。但是這種教學方式在強調(diào)學生自學能力、應用能力訓練的同時，也對教師的業(yè)務能力提出了更高的要求，需要充分調(diào)動師生雙方的主觀能動性，促進教學相長。臨床教師不僅要熟練掌握專業(yè)理論知識和規(guī)范的技能操作，還要善于積累臨床病例，設(shè)計編寫適合教學的標準化病人教學案例，并通過教師準確地展示出來，將人文科學和人文關(guān)懷融于教學之中，對學生產(chǎn)生潛移默化的影響。與傳統(tǒng)教學中的臨床教師相比，TSP需要擔任多種角色，除了指導者角色之外，還要擔任好病人、評估者和反饋者的角色，這樣才能幫助學生反思課堂表現(xiàn)的不足之處，獲得更好的進步與成長。在此過程中，教師為了出色完成教學任務，也需要反復思考自己的教學表現(xiàn)，通過學生的反饋不斷優(yōu)化教學策略和課程設(shè)置，構(gòu)建成熟的教學實施方案，提高教學水平和教學質(zhì)量。教學相長在醫(yī)學教育教學改革中一直具有重要的實踐意義。

4 結(jié)語

本次教學改革是我校神經(jīng)病學教研室第一次探索案例教學聯(lián)合TSP教學法在神經(jīng)病學教學中的應用，因此我們選取了人數(shù)較少的康復治療學專業(yè)的本科生作為研究對象，取得了一定的教學效果和教學經(jīng)驗。在以后的教學工作中，我們將逐步改善和改進，并嘗試在其他專業(yè)學生中進行推廣。