PCMC教學模式聯合PDCA循環管理法在住院醫師規范化培訓神經內科教學中的應用

山 媛

（陜西省人民醫院，陜西 西安 710068）

神經病學是內科系統中最為復雜的一門學科，臨床診斷以定性、定位為主，診斷思路有別于其他內科疾病，診斷抽象、復雜，學習難度較大。目前，臨床對神經系統疾病的認知較為有限，而神經系統疾病又具有隱匿性強，病情復雜、多變，治療手段有限，致殘致死率高的特點，這極大地增加了神經內科臨床教學工作的難度[1]。對于接受規范化培訓（以下簡稱“規培”）的住院醫師而言，其在神經病學理論知識、臨床思維能力、臨床實踐能力方面均有明顯不足，所以在初入神經內科時會覺得學習困難重重。在規培醫師的神經內科教學工作中，如何提高規培醫師的臨床思維能力、專業水平，是帶教教師面臨的一個棘手問題。問題導向臨床教學模式（Promblem-originated Clinical Medical Curriculum，PCMC）強調從臨床典型病例出發，通過提問來引導、啟發學生進行學習，實踐證明該教學模式在強化專業理論知識、提升整體臨床思維能力方面卓有成效[2]。PDCA循環管理法是由質量管理專家戴明創建的一套管理方法（也被稱為戴明環法），包含 P（Plan，制定管理計劃）、D（Do，實施計劃）、C（Check，檢查執行結果）、A（Action，采取改進措施）4個步驟，即通過一輪的PDCA循環肯定成功經驗并將其標準化，同時發現問題，制定改進措施，并在下一個循環中解決問題，通過不斷循環使得質量管理效果呈螺旋式上升[3]。PDCA循環管理法的應用不僅限于企業的質量管理，近年來也有被用于住院醫師規培工作的報道。本研究擬在神經內科住院醫師的規培中聯合采用PCMC和PDCA循環管理法，旨在為神經內科規培住院醫師的臨床帶教提供新的思路，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象為2021年2月至2022年2月在本院神經內科輪轉期間參加規培的住院醫生30名，使用計算機數字表法分為兩組（各15名），其中研究組男9名、女6名，年齡22～28歲，平均年齡（25.33±1.65）歲；對照組男 7名、女 8名，年齡 23～29歲，平均年齡（26.17±1.86）歲。兩組醫生在性別及年齡方面對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 傳統教學模式 對照組采用傳統教學模式，具體帶教方法包括：（1）帶教教師選擇某典型疾病或主題作為教學內容，舉辦以帶教教師為主導的知識講座，講座中穿插互動提問，以增加規培醫師的參與性和積極性；（2）帶領規培醫師查房，查房過程中對患者病情、診療計劃進行分析，查房后要求規培醫師對相關知識點進行梳理、總結、提問，帶教教師檢查并解答問題；（3）每兩周組織規培醫師進行1次病例討論。

1.2.2 PCMC聯合PDCA法 研究組聯合采用PCMC和PDCA循環管理法，課程學習內容與對照組相同，神經內科規培時間均為2個月。（1）PDCA循環管理：①P階段：根據住院醫師規范化培訓規章制度確定教學目標，制定教學計劃。根據歷年神經內科規培醫生考試成績及規培醫生反映較多的問題，分析出規培醫師難以充分掌握神經內科理論知識的原因：神經內科知識復雜，規培醫生工作忙，學習時間少。由神經內科教學主任擔當教學組長，對理論知識的授課及考核負全面責任，監督教學計劃的實施。帶教教師均由經驗豐富的主治醫師（5年以上工作經驗）擔任。②D階段：規培醫生入科當天，向其講解科室的工作流程、規章制度，說明神經內科的學習重點及難點，讓規培醫生盡快熟悉科室工作流程。針對規培醫生工作忙、學習時間不足的問題，解決方案為建立規培醫生帶教學習微信群，在群內上傳相關學習資料，讓規培醫生能夠充分利用碎片時間進行學習。針對神經內科知識復雜、學習難度大的問題，解決方案為通過教案或微信群，學習與神經疾病密切相關的基礎學科知識，邀請神經病學專家舉辦學術講座，講解神經疾病相關基礎知識。帶教教師在教學過程中要重視規培醫生臨床能力的培養，盡可能多地為其提供臨床操作機會。③C階段：帶教1個月，主要對規培醫生的專業理論知識和實踐技能進行考查，難度適中，重點考核對臨床常見病的診療能力、基礎操作熟練程度。發放調查問卷，了解規培醫生對臨床教學工作的滿意度。④A階段：根據規培醫生的考核成績、滿意度評價，對整個帶教過程進行總結、分析，發現教學中的不足之處，制定改進措施。在第2個月的帶教工作中，調整帶教計劃，爭取在下一循環中收到較好的效果。

（2）PCMC：在傳統教學小講座、教學查房的基礎上，采用PCMC教學模式開展病例討論。帶教教師發放紙質的典型病例資料，向規培醫生提問，開展模擬診斷。規培醫生通過查閱文獻資料、討論等方式，對病例做出診斷，給出治療方案、康復方案、預防措施。討論結束后，要求規培醫生對相應的實際病例做體格檢查、病史采集，并將模擬診斷結果與實際病例進行對照，對二者的差異進行分析，并對相關知識點進行總結。

1.3 觀察指標

（1）規培結束后，科室組織出科考試，考核包括理論知識、操作技能、病例分析、科研能力4個部分內容，理論知識滿分100分，操作技能、病例分析、科研能力滿分均為50分。對比兩組規培醫生的考試成績。（2）入科時及規培結束后，分別使用醫患溝通技能評價量表（SEG-UE）[4]對規培醫生的溝通能力進行評價，量表包括準備、信息收集、信息給予、理解患者、結束問診5個維度共25個條目，每個條目1分，總分25分，得分越高表明溝通技能越好。（3）規培結束后，向規培醫生發放調查問卷，了解規培醫生對臨床教學工作的滿意度（匿名填寫），主要從課程設計合理性、教學方式、分析及解決問題能力3個方面進行評價，每項評1～10分，分值越高滿意度越高。

1.4 統計學方法

統計學處理使用SPSS23.0軟件，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，數據比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 出科考試成績比較

研究組規培醫生的理論知識、操作技能、病例分析、科研能力考核得分均顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組規培醫生的出科考試成績比較（±s，分）

表1 兩組規培醫生的出科考試成績比較（±s，分）

組別n 理論知識 操作技能 病例分析 科研能力研究組對照組15 15 t P 91.57±3.37 87.63±3.26 10.289＜0.05 43.12±2.19 39.76±2.34 7.901＜0.05 43.17±2.35 38.96±2.22 8.875＜0.05 40.95±2.33 37.65±2.67 6.998＜0.05

2.2 SEG-UE得分比較

兩組規培醫生規培前SEG-UE各維度得分及總分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。與規培前相比，兩組規培后SEGUE各維度得分及總評分均有所提高，并且研究組規培后各維度（準備、信息收集、信息給予、理解患者、結束問診）得分及總分均顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組規培醫生培訓前后的SEG-UE得分比較（±s，分）

表2 兩組規培醫生培訓前后的SEG-UE得分比較（±s，分）

時間 組別 準備 信息收集 信息給予 理解患者 結束問診 總分規培前 研究組對照組t P規培后 研究組對照組t P 1.92±0.71 2.01±0.52 0.325＞0.05 4.10±0.57 2.79±0.63 4.058＜0.05 4.23±0.78 4.19±0.85 0.296＞0.05 8.86±0.67 6.18±0.65 3.958＜0.05 1.77±0.51 1.79±0.62 0.141＞0.05 3.85±0.36 2.32±0.40 4.162＜0.05 0.81±0.65 0.77±0.58 0.360＞0.05 3.83±0.42 1.16±0.60 5.638＜0.05 0.23±0.07 0.21±0.06 0.409＞0.05 1.69±0.32 0.34±0.07 5.505＜0.05 8.85±1.61 8.90±1.54 0.195＞0.05 21.39±2.24 12.63±2.17 8.957＜0.05

2.3 對臨床教學工作的滿意度比較

與對照組相比，研究組規培醫生對課程設計合理性、教學方式、分析及解決問題能力的滿意度得分明顯更高，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組對臨床教學工作的滿意度比較（±s，分）

表3 兩組對臨床教學工作的滿意度比較（±s，分）

組別n 課程設計合理性 教學方式 分析及解決問題能力研究組對照組15 15 t P 8.85±0.34 8.42±0.60 3.658＜0.05 8.92±0.51 8.36±0.44 4.958＜0.05 9.12±0.36 8.63±0.41 6.110＜0.05

3 討論

3.1 傳統帶教模式難以適應住院醫師規培教學需要

隨著住院醫師規培制度的全面推行，住院醫師在規培階段通常需要直接面對患者、家屬，要求能夠獨立處理部分臨床問題，培養并提高臨床思維及實際操作能力。住院醫師規培是醫學生成長為一名合格臨床醫師的必由之路，規培質量直接關系到臨床醫生業務能力的強弱甚至還會影響到醫療事業的發展。因此，臨床有必要不斷探索與規培制度相適應的、符合各科室專業特點的教學方法，以提高規培質量，培養合格的醫療人才。傳統的住院醫師規培教學側重于“教”，教學過程以帶教教師為中心，而忽視了規培醫生的“學”。這種被動式的學習方式不利于規培醫生獨立學習能力的養成與提高，制約著規培醫生臨床思維能力的發展，所以往往很難取得滿意的教學成效。傳統臨床帶教模式存在諸多不足，已難以適應現代臨床帶教工作的需要，我們有必要探索一種更為科學、有效的教學模式，以切實提高臨床規培質量。

3.2 PCMC教學模式有助于提高臨床帶教教學效果

PCMC教學法是以臨床典型病例為基礎、以臨床問題為導向的一種教學模式，具有啟發式教學特點。現階段在我國住院醫生的臨床規培過程中，為提高醫生的臨床思維能力及實踐操作能力，會安排其直接面對患者、家屬，了解、分析病情，并對一些臨床問題進行獨立判斷和處理。PCMC教學模式的精髓在于通過“典型病例”融入復雜的醫學知識，帶教教師拋出問題來引導規培醫生獨立思考、相互交流，通過這種啟發式的教學模式來強化學習者對理論知識的理解與記憶，培養全局性的臨床思維能力。孫萍等[5]在中醫院校普外科住院醫師的規培中應用PCMC教學法，發現相比傳統教學法，試驗組的出科考核理論知識成績、臨床操作成績明顯更優異，認為PCMC教學法在中醫院校的臨床規培中有顯著的教學效果。張填等[6]認為PCMC教學法對規培醫生臨床實際操作能力的提升效果并不理想，有必要配合其他教學法（如Sandwich教學法），以培養學習者的發散式思維，提高分析、解決問題的能力。另外，有學者[7]將PCMC教學法與PBL教學聯合用于婦科、腫瘤科的臨床實習教學；還有報道[8]將PCMC結合TSP教學法用于泌尿外科護生帶教工作。鑒于PCMC用于臨床教學卓有成效，預測其在神經內科住院醫師規培教學中也能充分發揮優勢。但總結既往報道可以看出，PCMC教學法單用仍有一定的局限性，具體表現為培養實際操作能力方面略有不足。因此，PCMC教學模式應與其他教學模式聯用，本研究為保證神經內科住院醫師的規培質量，在PCMC教學法基礎上聯合采用了其他教學模式。

3.3 PDCA循環法可持續改進規培教學質量

PDCA循環管理法通過計劃、執行、檢查、處理4個環節發現、處理問題，通過多次循環將上一循環遺留問題帶入下一循環予以解決，最終實現管理質量的螺旋式上升。目前，PDCA循環管理法已被廣泛應用于各個領域，近年來PDCA循環理論在醫學教學領域中也得到了廣泛應用，其在臨床科室的規培教學中更是體現出獨特的優勢[9]。鄭良杰等[10]在麻醉科住院醫師的規范化培訓中應用PDCA管理的循環屬性，有效解決了帶教積極性不高、帶教水平參差不齊、帶教方法單一等問題，有效提高了帶教質量。另有報道指出[11]，對口腔全科帶教師資進行4輪PDCA循環管理后，教學質量明顯提高，規培醫生對教師教學水平的滿意度、認可度顯著提升。此外，PDCA循環管理法還被用于住院醫師規培師資教學查房督導、超聲科住院醫師教學查房管理、兒科住院醫師規培臨床科研基礎知識學習等領域，并且都取得了較為理想的成效[12-14]。鑒于PDCA循環管理法對于提高醫學教學質量有較好的效果，推測在神經內科住院醫師規培工作中引入PDCA循環管理法，通過階段性的帶教質量檢查，雙向反饋教學效果，將有助于發現教學過程中存在的問題，指導帶教教師改進教學策略，并在下一循環中解決問題，多輪循環后可達到持續改進規培教學的目的。

3.4 PCMC+PDCA可提升神經內科住院醫師的規培教學質量

鑒于PCMC教學模式和PDCA循環法在臨床教學中的應用優勢，韓冰莎等[15]將PCMC教學法與PDCA循環聯合用于顱腦超聲臨床教學，發現觀察組的理論考核及操作考核單項成績、總成績均比采用傳統教學法的對照組高（P＜0.05），并且觀察組在7項教學效果和教學方法滿意度方面均優于對照組（P＜0.05），認為PCMC教學法聯合PDCA循環有效提高了顱腦超聲臨床教學培訓的效果及滿意度。目前，尚無PCMC與PDCA循環聯合用于神經內科住院醫師規培教學的報道，本研究創新性地將PCMC與PDCA循環管理法聯合用于神經內科住院醫師規培教學工作，結果顯示：研究組各單項（理論知識、操作技能、病例分析、科研能力）出科考試成績均明顯高于對照組（P＜0.05），并且研究組對課程設計合理性、教學方式、分析及解決問題能力的滿意度得分也比對照組高（P＜0.05）。這一結果與前述報道相符，表明PCMC與PDCA循環管理法的聯用有效提高了神經內科住院醫師的規培質量，同時規培醫師對該教學方式也有較高的滿意度和認可度。

在PDCA循環管理法中，帶教教師根據教學目標、教學計劃給規培醫師布置學習任務，階段性地檢查教學效果，通過規培醫師的反饋，發現帶教過程中存在的問題，總結并及時改進教學策略，優化教學流程，調整帶教方案，讓帶教教師的教學與指導更具針對性、科學性，從而讓規培醫師更好地掌握教學內容。另外，PCMC教學模式弱化了帶教教師的中心地位，其只扮演引導者的角色，讓規培醫生的學習從被動接受轉變為主動參與，這對于激發其主觀能動性、學習積極性，培養獨立思考能力有積極作用。本研究結果還顯示，兩組規培后的SEG-UE各維度得分及總分均有提高，但研究組的提高幅度更大（P＜0.05）。這表明PCMC聯合PDCA循環管理法對規培醫生醫患溝通能力的提升效果顯著，這可能是因為應用PDCA循環管理法，帶教教師重視規培醫生臨床能力的培養，盡可能多地為其提供臨床操作機會，使規培醫生與患者的接觸機會更多，有助于培養其與患者建立良好的醫患關系，從而提高醫患溝通能力[16-17]。

4 結語

PCMC教學模式及PDCA循環管理法在住院醫師規培工作中應用體現出了顯著優勢，在神經內科住院醫生的規培中聯合采用PCMC教學法和PDCA循環管理法可有效提高規培醫生的臨床思維能力、實踐能力及醫患溝通能力，幫助住院醫師更好地掌握神經內科理論知識，提升其臨床實踐操作技能，對于切實提高規培教學質量有著確切成效，其可作為神經內科住院醫生規培教學的有效方案。但鑒于本研究是一種單中心研究，且樣本量較小，有一定局限性。另外，該教學模式對帶教教師有較高的要求，帶教教師需要根據具體的教學反饋及時調整和優化教學方案，會讓帶教教師花費更多的精力與時間，特別是選擇典型病例、提出問題、激發規培醫生學習興趣方面，對帶教教師的臨床經驗、教學經驗及創新思維都有較高要求。因此，PCMC聯合PDCA教學模式是否具有廣泛性特征，還有待更加深入的研究予以證實。