不同灸法配合針刺治療成人變應性鼻炎隨機對照試驗的Meta分析*

張萍萍 費靜雯 楊 超 于金娜 孫少馨 彭唯娜 王小溪△

變應性鼻炎(Allergic Rhinitis，AR)又稱過敏性鼻炎，是接觸變應原后由IgE介導的鼻黏膜炎癥性疾病， 以噴嚏、清水樣鼻涕、鼻塞、鼻癢為主要臨床特征[1]。近10年來AR發病率呈全球上升趨勢，據最近文獻報道，該疾病現影響世界范圍內10%～40%的人口[2]，歐洲AR平均患病率約為25%[3]，中國內地在4%～38%[4]。AR已經成為主要的呼吸道慢性炎性疾病，其鼻部癥狀還可能誘發哮喘、鼻竇炎、結膜炎等疾病，并給患者和社會帶來了較大的經濟負擔。

目前臨床上對于此病的治療主要以藥物治療為主，一線用藥為口服抗組胺藥與鼻噴糖皮質激素[5]。但由于西藥不良反應多且價格昂貴，越來越多的人尋求更為安全有效的療法。不同灸法配合針刺作為針灸治療中常見的聯合治療手段，治療變應性鼻炎歷史悠久，安全有效[6]，有效率達90%以上[7]。但現在尚缺乏對不同灸法配合針刺治療變應性鼻炎的臨床療效的系統評價。本研究旨在系統評價不同灸法配合針刺治療變應性鼻炎的療效和安全性，以期為今后臨床提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索計算機檢索中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻服務系統(SinoMed)、萬方數據知識服務平臺(WanFang)、維普全文期刊數據庫(VIP)、Pubmed、EMbase6個數據庫自建庫起至2021年4月1日不同灸法配合針刺治療變應性鼻炎的隨機對照(RCT)試驗文獻。采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索。中文檢索詞為“變應性鼻炎”“過敏性鼻炎”“艾灸”“隔物灸”“隔姜灸”“懸灸”“針刺”“電針”；檢索式為(變應性鼻炎OR過敏性鼻炎)AND(艾灸OR隔物灸OR隔姜灸OR懸灸OR針刺OR電針)。制定統一檢索策略后由2名評價者同時進行檢索。

1.2 納入標準

1.2.1 研究類型隨機對照試驗(RCT)。

1.2.2 研究對象成人變應性鼻炎患者，性別、病例來源等一般情況不限。

1.2.3 干預措施觀察組為不同灸法配合針刺療法(包括溫針灸、針刺加懸灸等)；對照組為指南推薦的常規藥物治療、安慰針(假針刺、非穴點)、無干預措施(空白對照)。

1.2.4 質量評價標準

1.2.5 主要結局指標綜合評價即癥狀體征總積分的總有效率。

1.2.6 次要結局指標①癥狀體征評分：臨床癥狀體征總積分、鼻癥狀總分量表(Total Nasal Symptom Score，TNSS)、伴隨癥狀總分量表(Total Non Nasal Symptom Score，TNNSS)、視覺評分量表(Visual Analog Scales, VAS)臨床癥狀評分；②生活質量評分：鼻結膜炎生活質量調查問卷(Rhinoconjmctivitis Quality of Life Questionnaires,RQLQ)、生活質量量表(WHOQOL-BREF)評分等；③血清免疫學水平：血清特異性IgE水平檢測等；④安全性評價：不良反應發生率。

1.3 排除標準重復文獻；數據不全或無法檢索到全文的文獻；文摘、會議論文、學位論文等文獻。

1.4 診斷標準符合變應性鼻炎的臨床診斷標準：《變應性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)》[8]《變應性鼻炎的診治原則和推薦方案(2004年，蘭州)》[9]《附：變應性鼻炎診斷標準及療效評定標準(1997年修訂，海口)》[10]。

1.5 資料提取

1.5.1 文獻篩選2位研究者依照既定的納入標準，獨立閱讀所獲文獻題目和摘要，在排除明顯不符合納入標準的試驗后，對可能符合納入標準的試驗閱讀全文，以確定是否真正符合納入標準，對有分歧而難以確定其是否納入的試驗通過討論或由第3位研究者決定其是否納入。

1.5.2 數據提取2位研究者對納入的研究進行獨立的數據提取。提取的資料包括題目、第一作者、發表時間、研究對象的一般資料、干預措施及方法、結局指標、療程周期、方法學內容如隨機方法、分配隱蔽方法和盲法等，由第3位評價員核對數據的一致性。

1.5.3 文獻質量評價2名評價員根據 Cochrane 系統評價手冊推薦的質量評價標準對納入文獻的質量進行評價，包括7項：選擇偏倚(隨機分配序列生成)、選擇偏倚(分配隱藏)、實施偏倚(對受試者、研究者施盲)、測量偏倚(對結局評估者施盲)、隨訪偏倚(結果數據完整性)、報告偏倚(無選擇性報告)以及其他偏倚。

1.6 統計方法采用RevMan 5.3軟件進行統計分析。計數資料用比值比(Odds Ratio，OR)及95%CI為分析統計量，連續變量資料用均數差(Mean Difference，MD)或標準均數差(Standard Meandifference，SMD)及95%CI為分析統計量。各研究間的異質性采用χ2檢驗，并用I2衡量異質性大小。若I2<50%，或P>0.05 認為異質性較低，可采用固定效應模型；若I2>50%，或P<0.05 則認為異質性較高，采用隨機效應模型。效應尺度指標計算95%可信區間，以P<0.05 為差異有統計學意義。對于無同類文獻可以進行合并的，則采用描述性分析。對納入研究數≥10的結局指標采用漏斗圖檢驗是否存在發表偏倚。根據納入文獻中的相關因素以及具體需求進行亞組分析，并對可能導致異質性的因素進行敏感性分析。

2 結果

2.1 檢索結果共檢索出文獻1397篇，中文數據庫1344篇，英文數據庫53篇；排除重復、數據不全或無法檢索全文、文摘、會議或學術論文等564篇，排除綜述、動物實驗、專家經驗、非隨機對照試驗、干預措施不符等803篇，復篩排除因對照設計不合理、數據重復、診斷不符等19篇，最終確定有11個RCT試驗符合納入標準。

2.2 納入研究的基本特征包括研究試驗設計、研究人員、干預措施及結果測量指標。見表1。

表1 不同灸法配合針刺治療變應性鼻炎納入隨機對照文獻基本特征

2.2.1 納入研究的設計 人員及干預措施納入的11個研究均為隨機對照試驗，所納入的病例數量從60～210例, 共1238例；其中，6個研究使用溫針灸對比西藥治療，3個研究使用溫針灸聯合西藥對比西藥治療，1個研究使用針刺懸灸合用對比西藥治療，1個研究使用針刺懸灸合用聯合西藥對比西藥治療。

2.2.2 納入研究的結果測量指標①9個研究比較了治療前后2組間的綜合評價；②4個研究比較了治療前后2組間的臨床癥狀體征總積分；③1個研究比較了治療前后2組間的VAS評分；④2個研究比較了治療前后2組間的RQLQ評分；⑤5個研究比較了治療前后2組間的IgE水平；⑥3個研究比較了治療前后2組間的不良反應率。

2.3 質量評價及偏倚風險評估納入的11篇研究均提及了隨機，7篇采用隨機數字表法進行分組，其中僅有1篇提到了使用不透明信封法進行分配隱藏；4篇未具體說明隨機分組及分配隱藏方法。11篇文獻均未提及盲法。11篇文獻均無選擇性報告偏倚及其他偏倚來源。由此可見本研究存在中度偏倚風險的可能性。見圖1、圖2。

圖1 不同灸法配合針刺治療變應性鼻炎的隨機對照文獻偏倚風險分析

圖2 不同灸法配合針刺治療變應性鼻炎的隨機對照文獻偏倚風險匯總

2.4 不同灸法配合針刺治療變應性鼻炎的Meta分析結果由于所納入的各研究相似性較好，故采用了Meta分析。

2.4.1 綜合評價共6項研究分析了不同灸法配合針刺對比西藥治療變應性鼻炎的綜合評價，總樣本數686例。各研究間無顯著異質性(I2=11%，P=0.34)，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示：不同灸法配合針刺治療變應性鼻炎的綜合評價優于對照組(OR=2.57，95%CI：1.69 to 3.91)。其中5項研究分析了溫針灸對比西藥治療變應性鼻炎的綜合評價，總樣本數626例。各研究間無顯著異質性(I2=0%，P=0.49)，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示：溫針灸治療變應性鼻炎的綜合評價優于對照組(OR=2.78，95%CI：1.80 to 4.29)。見圖3。共3項研究分析了不同灸法配合針刺聯合西藥對比單用西藥治療變應性鼻炎的綜合評價，總樣本數346例。各研究間無顯著異質性(I2=0%，P=0.94)，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示：不同灸法配合針刺聯合西藥治療變應性鼻炎的綜合評價優于對照組(OR=3.35，95%CI：1.63 to 6.89)。其中2項研究分析了溫針灸聯合西藥對比單用西藥治療變應性鼻炎的綜合評價，總樣本數284例。各研究間無顯著異質性(I2=0%，P=0.72)，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示：溫針灸聯合西藥治療變應性鼻炎的綜合評價優于對照組(OR=3.32，95%CI：1.49 to 7.38)。見圖4。

圖3 不同灸法配合針刺療法與西藥比較治療變應性鼻炎綜合評價的Meta分析

圖4 不同灸法配合針刺聯合西藥與西藥比較治療變應性鼻炎綜合評價的Meta分析

2.4.2 臨床癥狀體征總積分共2項研究分析了溫針灸對比西藥治療變應性鼻炎的臨床癥狀體征總積分，總樣本數278例。各研究間無顯著異質性(I2=0%，P=0.88)，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示：溫針灸改善變應性鼻炎的臨床癥狀體征總積分優于對照組(SMD=-0.30，95%CI：-0.53 to-0.06)。見圖5。共2項研究分析了溫針灸聯合西藥對比西藥治療變應性鼻炎的臨床癥狀體征總積分，總樣本數284例。各研究間有一定的異質性(I2=79%，P=0.03)，采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示：溫針灸聯合西藥改善變應性鼻炎的臨床癥狀體征總積分優于對照組(SMD=-1.49，95%CI：-2.14 to-0.84)。見圖6。

圖5 溫針灸與西藥比較治療變應性鼻炎臨床癥狀體征積分的Meta分析

圖6 溫針灸聯合西藥與西藥比較治療變應性鼻炎臨床癥狀體征積分的Meta分析

2.4.3 VAS評分僅有1[16]項研究報告了溫針灸治療變應性鼻炎效果優于西藥(SMD=-0.40，95%CI：-0.68 to-0.13)。

2.4.4 血清IgE水平共2項研究分析了溫針灸對比西藥治療變應性鼻炎患者的血清IgE水平，總樣本數370例。各研究間無顯著異質性(I2=0%，P=0.43)，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示：溫針灸改善變應性鼻炎的血清IgE水平優于對照組(SMD=-1.32，95%CI：-1.55 to-1.10)。見圖7。共3項研究分析了溫針灸聯合西藥對比單用西藥治療變應性鼻炎患者的血清IgE水平，總樣本數410例。各研究間有一定的異質性(I2=89%，P=0.0001)，采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示：溫針灸聯合改善變應性鼻炎的血清IgE水平優于對照組(SMD=-2.29，95%CI：-2.54 to-2.04)。見圖8。

圖7 溫針灸與西藥比較治療變應性鼻炎血清IgE水平的Meta分析

圖8 溫針灸聯合西藥與西藥比較治療變應性鼻炎血清IgE水平的Meta分析

2.4.5 不良反應率共2項研究分析了不同灸法配合針刺聯合西藥對比西藥治療變應性鼻炎的不良反應率，總樣本數146例。各研究間無顯著異質性(I2=0%，P=0.71)，采用固定效應模型分析。Meta分析結果差異無統計學意義，不同灸法配合針刺聯合西藥治療變應性鼻炎的不良反應率與對照組相似(OR=0.49，95%CI：0.17 to 1.43)。

2.5 發表風險偏倚評估由于納入文獻不足10篇，因此未進行發表風險偏倚評估。

3 討論

3.1 研究結果總結本次研究通過對納入的11篇文獻進行Meta分析，結果顯示，不同灸法配合針刺療法對變應性鼻炎患者主要療效指標綜合評價的改善有效，且優于西藥；其中，溫針灸對變應性鼻炎患者綜合評價的改善有效，且優于西藥。提示不同灸法配合針刺治療變應性鼻炎有效，其中現有的證據表明溫針灸療法具備一定的療效優勢。此外，在綜合評價的改善方面，目前有限的證據顯示不同灸法配合針刺聯合西藥的療法優于單用西藥，提示不同灸法配合針刺療法或可作為西藥治療變應性鼻炎的補充治療手段。但由于納入的文章數量較少，論證強度存在不足，尚需更多高質量文獻證據及研究結論來補充。

在癥狀體征評分、生活質量、血清IgE水平方面，有限的證據均提示了溫針灸療法優于西藥，并且溫針灸聯用西藥優于單用西藥，但因納入文獻數量較少，結論并不能肯定，因此尚需更多高質量的文獻來補充。不同灸法配合針刺治療變應性鼻炎不會增加西藥的不良反應，其安全性與西藥治療相似。

3.2 本Meta分析的局限性①本研究所納入的文獻均為中文文獻，結論有可能存在語種和地域的偏倚；②除溫針灸療法外，采用其他針灸并用療法的臨床研究數量太少；③使用國際公認的TNSS量表、TNNSS量表來進行癥狀體征評分并匯報結論的研究數量太少；⑤部分文獻僅提及“隨機”字樣，并未具體說明隨機方法，大多數研究均存在分配隱藏缺失和盲法缺失的問題，可能影響研究結果的證據質量；由于不同灸法配合針刺療法本身的特殊性，對研究者及患者實行盲法難以實現，但數據采集、療效評價與統計分析者盲法應該實施；⑥由于納入研究總體較少，對研究結果的論證強度有一定影響，需要更多高質量證據的補充。

4 結論

Meta分析的結果提示，不同灸法配合針刺治療變應性鼻炎安全有效，且優于西藥，或可作為西藥治療變應性鼻炎的補充治療，不會增加其不良反應性。但本系統評價結論仍需更多高質量、大樣本、多中心的隨機對照試驗來提供進一步的證據。