中國社區肺結核主動篩查循證指南

中國防癆協會結核病控制專業分會 中國防癆協會老年結核病防治專業分會《中國防癆雜志》編輯委員會

結核病是單一傳染源導致死亡的主要原因，是危害全球和我國的重大公共衛生問題。2020年，在全球范圍內有超過40%的結核病患者沒有被診斷或報告。我國估算的結核病新發患者數為84.2萬例，在30個結核病高負擔國家中排第2位，僅低于印度；約1/4的新發結核病患者未被診斷登記[1]。2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查數據顯示，中國活動性肺結核患者中有43.1%無肺結核可疑癥狀，有癥狀的肺結核患者在調查時未就診比例高達53.2%[2]。目前，結核病防控最有效、最核心的措施仍是發現和治療結核病患者。為實現“終止結核病流行策略”目標，迫切需要實施更強有力的措施來改善患者發現和治療管理。主動篩查[active screening；也可稱為“系統篩查(system screening)”]能夠早期發現患者，減少進一步傳播。肺結核主動篩查指通過檢測、檢查等手段系統識別目標人群中的可能患有肺結核者。目前，我國要求對病原學陽性肺結核患者的密切接觸者、HIV感染者、老年人、糖尿病患者等人群開展結核病主動篩查[3-4]。

本指南在解讀吸收世界衛生組織(World Health Organization，WHO)2021年出版的結核病主動篩查指南[5]的基礎上，結合中國結核病防治實踐和科學研究，聚焦于在基層結核病防治機構中對結核病高風險人群和社區一般人群開展肺結核主動篩查，旨在為肺結核主動篩查策略的制定提供循證依據，促進主動篩查在中國結核病防控工作中的應用。

第一部分 方法學

本指南的制訂遵循WHO于2014 年發布的《世界衛生組織指南制訂手冊》[6]、國際實踐指南報告標準(Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT)[7]、指南研究與評價(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)工具[8]、制訂/修訂《臨床診療指南》的基本方法及程序[9]和指導原則(2022版)[10]撰寫全文。本指南已在國際實踐指南注冊平臺(International Practice Guideline Registry Platform)注冊(注冊號：IPGRP-2021CN338)。

一、指南制訂發起機構

本指南由中國防癆協會結核病控制專業分會和老年結核病防治專業分會共同發起，并由《中國防癆雜志》編輯委員會提供支持。

二、指南工作組

本指南工作組由指南制定工作組和外部評議專家組構成。

1.指南制定工作組：由結核病防治、結核病患者社區管理、結核感染控制、流行病學、預防醫學等多領域專家構成。主要職責為：(1)確定指南范圍、策略和技術問題；(2)制訂指南工作計劃、推動指南工作計劃的執行；(3)在國際實踐指南注冊平臺注冊；(4)進行文獻檢索和證據評價，擬定初步推薦意見；(5)根據外部評議工作組的反饋對推薦意見進行修改；(6)通過召開擴大的專家會議達成共識，形成最終推薦意見；(7)審定指南全文初稿和終稿。

2.外部評議專家組：由結核病防治、結核病臨床診療、結核病患者管理、流行病學、預防醫學等多領域專家構成。主要職責為：(1)對推薦意見進行評議，提出修改意見和建議；(2)審定指南全文。

三、利益沖突聲明與管理

本指南工作組成員均聲明參與本指南制定與其近3年相關工作無經濟利益沖突和學術利益沖突。

四、指南使用者

本指南的使用者主要是各級結核病防治規劃制訂及實施的衛生健康行政部門人員，以及疾病預防控制機構、結核病防治院/所、慢性病防治院/所和基層醫療衛生機構等的專業人員。各地可結合本地的實際情況，參考本指南，開展肺結核主動篩查工作；未來也可結合當地的基本公共衛生服務項目，整合多方資源，提高主動篩查的成本效果。

五、指南范圍與優先問題的確定

指南范圍、策略和技術問題的提出均由指南制定工作組起草，在第一次全體專家討論會中確定了本指南的范圍。指南的每個章節由指定的專家負責編寫，每一章節對應的策略和技術問題由負責專家提出，并檢索文獻和提煉證據，由指南制定工作組全體專家審核確定。本指南中的問題包括背景問題和前景問題。

六、證據的檢索和評價

指南制定工作組在認真學習指南制定方法后，嚴格進行文獻的檢索策略制定、篩選與評價。在2021年WHO發布的結核病主動篩查指南中已有文獻的基礎上，本指南又補充了后續新發表的文獻和中國國內的相關文獻和研究證據。參照WHO主動篩查指南中的推薦，對于篩查潛在目標人群的推薦和原則，以及我國的實際情況，本指南采用“密切接觸者、HIV/AIDS患者、老年人、糖尿病、既往結核病、結核病史、肺結核、癥狀、胸部影像學、快速檢測、篩查、流程、策略”等檢索詞，系統檢索Medline、Cochrane Library、中國生物醫學文獻服務系統、萬方數據知識服務平臺和中國知網數據庫，納入上述人群中的結核病疫情、篩查流程和效果的系統綜述、隊列研究、橫斷面調查等。

運用系統評價偏倚風險評價工具(a measurement tool to assess systematic reviews)量表對納入的系統評價、Meta分析和網狀Meta分析進行偏倚風險評價。使用Cochrane偏倚風險評價工具[risk of bias；針對隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)]、診斷準確性研究的質量評價工具(quality assessment of diagnostic accuracy studies；針對診斷準確性試驗研究)等對相應類型的原始研究進行方法學質量評價。

指南制定工作組在證據檢索、研究納入和排除、證據質量評價等過程中如果遇到疑問，需組內成員進行討論，協商解決并進行質量控制，必要時對相關專家進行專題咨詢。

七、指南推薦意見的形成

本指南主要針對前景問題，按照推薦意見、推薦意見說明、推薦依據的形式進行撰寫，并采用WHO的推薦意見分級的評估、制訂及評價(Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation，GRADE)和推薦強度標準對推薦意見的證據水平和推薦強度進行分級。強烈推薦適用于在特定人群中開展主動篩查的收益明顯大于帶來的不良影響，且篩查在所有場景下是可行的、可接受的和可負擔的。有條件推薦適用于主動篩查收益可能超出帶來的不良影響，但成本效果、可行性或可負擔性等存在不確定性。本指南基于低質量的研究證據，同樣可能做出強烈推薦的意見，主要的考慮是對于一些高危人群，如果不及早篩查發現并治療，這些患者極有可能不會被診斷，并帶來不良的健康結局和造成疫情傳播。

綜合考慮我國已有的工作基礎、干預措施實施的利弊等因素，指南制定工作組形成初擬的推薦意見。外部評議專家組評估后給出反饋意見。指南制定工作組組織會議對所有推薦意見進行討論，達成共識后確定最終的推薦意見。

八、指南的撰寫、外審與批準

經指南制定工作組全體專家審議通過的指南初稿，提交外部評議專家組進行審閱。基于外部評議專家組的反饋意見，指南制定工作組進行修改并確定指南的發布。

九、指南的發布、傳播與更新

指南發布后將同時結合線上和線下的學術會議形式在全國范圍內進行廣泛傳播，從而更好地促進指南的使用。在有新的研究證據出現后，指南工作組將進行文獻檢索和評估，如果出現了可能改變要點或推薦意見的證據，將會啟動相關章節的更新。

第二部分 主動篩查技術手段

用于肺結核篩查的方法較多，主要包括癥狀篩查、胸部影像學檢測、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)檢測、結核病實驗室檢查，特別是分子生物學快速檢測等。如何合理地選用是在開展篩查工作前必須考慮的問題。篩查方法的選擇要基于不同目標人群，綜合考慮篩查方法的敏感度、特異度、成本效益和便利性而確定。鑒于本指南為在社區開展肺結核主動篩查，納入推薦的篩查方法以目前國內社區層面有條件開展的技術手段為前提，主要包括癥狀篩查、胸部X線檢查和CRP檢測。

一、癥狀篩查

要點：

1.肺結核癥狀篩查易于實施，但敏感度和特異度低于胸部影像學或分子生物學等其他篩查方法。

2.長期(慢性)咳嗽、任意時長咳嗽、任一結核病癥狀可用于一般人群或高危人群篩查，WHO推薦的4種主要癥狀適用于HIV感染者的結核病篩查。

3.肺結核癥狀篩查可與其他篩查方法聯合使用，達到平衡篩查效果或篩查效率的目的。

肺結核的臨床表現易與多種肺部或呼吸道疾病混淆，部分患者還可呈不典型表現。同其他篩查方法相比，癥狀篩查的敏感度和特異度相對較低[5]，其優勢是易于實施，可在不同篩查場景下單獨或聯合使用。2010年全國結核病流行病學抽樣調查顯示，中國(不包括中國香港、澳門和臺灣地區)15歲及以上人群中咳嗽、咳痰≥2周和(或)咯血的肺結核可疑癥狀者比例為2.1%[11]。而WHO的2021年新版系統篩查指南中的建模研究估計，在患病率高于500/10萬的一般人群中，通過任一結核病癥狀開展篩查的陽性檢出率約為1.0%[12]。

目前常用的肺結核癥狀可分為4類：(1)長期(慢性)咳嗽：通常以咳嗽≥2周為界限；(2)任意時長咳嗽：在篩查時具有咳嗽的癥狀，時長不限；(3)任一結核病癥狀：成人具有咳嗽、咯血、發熱、盜汗、體質量減輕、氣短、胸痛和疲勞中任一者；15歲以下者還包括體質量增加不足、活動力下降；(4)WHO推薦的4種主要用于HIV感染者篩查的結核病癥狀：任意時長咳嗽、發熱、盜汗、體質量減輕[13]。

不同癥狀在不同人群中應用的敏感度和特異度不同。WHO在2021年版系統篩查指南中，對于各種癥狀篩查方法應用于不同人群開展了系統研究和Meta分析[5]，主要結果見表1。

除單獨應用于人群篩查外，癥狀篩查常被用于混合篩查策略的第一步。一項針對社區主動發現研究開展的Meta分析表明，在納入的28個研究中有21個使用癥狀篩查作為篩查的第一步[14]。一項在中國10個省份一般人群中開展的調查結果顯示，納入了更多癥狀的增強癥狀組合策略與其他3種組合策略相比可以提高結核病檢出率，而檢出1例活動性結核病患者的平均成本沒有明顯差異[15]。

表1 不同癥狀用于結核病主動篩查的效果評價

二、胸部X線檢查

要點：

胸部X線檢查是結核病篩查的主要技術手段，與癥狀篩查相比具有較高的敏感度和特異度。

胸部X線檢查是結核病篩查和診斷的主要技術手段之一，在結核病患者發現中發揮著重要作用。在一項2021年發表的系統綜述中，納入了28項基于社區的結核病患者主動發現干預研究，其中13項采用了胸部X線檢查[14]。一項在南非監獄中進行結核病主動篩查的研究發現，以痰培養陽性為結核病診斷金標準，胸部X線檢查有疑似結核病病變的篩查敏感度和特異度分別為70.6%和92.2%，有任意異常的篩查敏感度和特異度分別為73.5%和85.5%，提示胸部X線檢查是最敏感的單一篩查方式[16]。另一項在越南社區人群中(男性≥15歲，女性>45歲)進行的結核病主動篩查研究以痰培養陽性為金標準，胸部X線檢查的敏感度為80.0%[17]。

盡管胸部X線檢查是最常用的結核病檢查方法，但在社區結核病篩查中的應用受到一定限制。一是社區居民需前往醫療機構進行篩查，影響了居民的參加意愿[17]。上述越南社區中進行結核病主動篩查的研究比較了GeneXpert MTB/RIF和胸部X線檢查的使用情況，78.9%的篩查對象參與了GeneXpert MTB/RIF篩查，而參加胸部X線篩查者僅占17.5%[17]。二是資源有限的地區缺乏必要的胸部影像學檢查設備或質量較差[18]，無法直接在社區中開展檢查。三是社區影像科醫生缺乏，且診斷能力參差不齊，對于不典型結核病影像的胸部X線攝片，診斷一致性較差[18-19]。

計算機輔助檢測軟件可以在一定程度上緩解基層影像科醫生人力和能力不足的問題，通過人工智能識別系統幫助影像科醫生識別結核病影像。有研究表明，在計算機輔助檢測軟件幫助下結核病檢查準確率達到85%，遠高于放射科醫生的62%[20]。此外，在人工智能的幫助下，放射科醫生對結核病診斷的敏感度提高了11.8%。

三、CRP檢測

要點：

1.CRP檢測是一種簡單、廉價和即時的檢查方法，在HIV/AIDS患者中篩查活動性結核病患者的準確度高于癥狀篩查。

2.在用于HIV/AIDS患者的結核病篩查時，以5 mg/L作為切點，比以10 mg/L作為切點的敏感度更高。

CRP是在機體受到感染或組織損傷時血漿中一些急劇上升的急性蛋白，可以通過激活補體和加強吞噬細胞的吞噬而起調理作用，清除入侵機體的病原微生物和損傷、壞死、凋亡的組織細胞，是一種非特異的炎癥標志物。

一項納入2006—2014年間9項研究的Meta分析顯示，門診和住院的1793例成年結核病患者中，72%已感染HIV。以10 mg/L為切點，在門診患者中，CRP檢測活動性肺結核的敏感度為93.0%、特異度為60.0%；在HIV陽性的門診患者中，CRP檢測活動性肺結核的敏感度為93.0%、特異度為64.0%；在住院患者中，CRP檢測活動性肺結核的敏感度為78.0%、特異度為21.0%[21]。南非的一項橫斷面研究納入了425例HIV陽性的門診患者，與結核病癥狀篩查相比，CRP(以5 mg/L為切點)檢測的敏感度一致(90.5%)、特異度更優(58.5%vs. 37.1%)，提高CRP切點可使其檢測的敏感度降低、特異度升高[22]。

CRP在HIV感染的不同亞人群中應用的敏感度和特異度不同。WHO在2021年版系統篩查指南中對以5 mg/L為切點的CRP在不同亞人群中應用的表現進行了匯總[5]，主要結果見表2。除檢測正在進行抗逆轉錄病毒療法(antiretroviral therapy，ART)的門診患者的敏感度較低、特異度較高外，在其余HIV感染人群中均有較好的敏感度。

表2 C反應蛋白(切點為5 mg/L)在HIV感染的亞人群中診斷活動性肺結核的效能分析(以培養作為參照)

WHO建議CRP檢測也可與WHO推薦的4種主要用于HIV感染者篩查的結核病癥狀結合使用。與癥狀并聯使用時，其敏感度和特異度與僅進行癥狀篩查相當或更高；而“先癥狀篩查后CRP檢測”的串聯方式，其敏感度與僅進行癥狀篩查相當，但特異度升高。

第三部分 目標人群與篩查方式

基于已有的大量證據，在居民社區中的活動性肺結核患者密切接觸者、既往結核病患者、HIV/AIDS患者、老年人、糖尿病患者等均是結核病的高危人群，而居住在高疫情地區的人群其感染和發病風險較高，在這些高危人群/重點人群中開展主動篩查可以提高患者發現水平、降低當地結核病疫情，且具有相對較高的成本效果。因此，本指南針對上述六類人群提出篩查推薦。其他疾病引起免疫受損和暴露于粉塵高危人群，以及在社會關注度高且人口密集易造成結核病傳播的學校、監獄、戒毒所等場所人員也應開展篩查。中國幅員遼闊，各地的結核病疫情、危險因素流行狀況和實際工作情況各異，篩查的目標人群和篩查流程還需結合篩查的近期和遠期效果，以及衛生經濟學評價的結果綜合考量。

一、肺結核患者密切接觸者

推薦意見：

對活動性肺結核患者的密切接觸者進行任一結核病癥狀篩查和胸部X線檢查。在指示病例獲得診斷的第0、6、12和24個月各篩查一次。(強烈推薦，高質量證據)

1.推薦意見說明：密切接觸者指的是在指示病例確診前3個月至開始抗結核治療后14 d，與指示病例共享同一個封閉的空間(如居住、學習、工作或社交聚會場所等)的人，分為家庭內密切接觸者(共同居住者)和家庭外密切接觸者(同事、同學、朋友和鄰居等)。

活動性肺結核患者密切接觸者發生活動性肺結核的風險高，在活動性肺結核患者的密切接觸者中開展癥狀篩查和胸部影像學檢查可提高患者發現水平，絕大多數的密切接觸者發病發生在與患者接觸后的2年內。相關證據來自于系統綜述和隊列研究等高質量研究，因此強烈推薦。

2.推薦依據：國內外大量研究顯示，病原學陽性肺結核患者密切接觸者是活動性肺結核的高危人群。2021年發表的一篇關于肺結核患者接觸者調查效果的系統綜述和Meta分析結果顯示，在指示病例被診斷后的3個月內實施密切接觸者調查，病原學陽性肺結核患者密切接觸者的結核病患病率為3.8%(95%CI：3.3%～4.3%)；在患者密切接觸者中進行結核病篩查，可以降低該人群的死亡率(RR=0.6，95%CI：0.4～0.8)和全人群的結核病患病率(RR=0.82，95%CI：0.64～1.04)[23]。國內于2016年發表的一篇系統綜述結果顯示，在涂陽肺結核患者的家庭內密切接觸者中開展肺結核篩查，肺結核患病率為3.6%(95%CI：3.2%～4.0%)[24]。一項利用倫敦結核病登記系統中的回顧性隊列數據開展的研究發現，對涂陰肺結核患者的密切接觸者開展篩查，其結核病檢出率為1.3%，明顯高于一般人群[25]；另一項在國內開展的隊列研究結果也顯示，細菌學陽性肺結核患者的密切接觸者中活動性肺結核的檢出率為2.98%，僅略高于細菌學陰性肺結核患者密切接觸者的2.53%[26]。

一項于2015—2018年在韓國開展的平均隨訪時間為2.9年的回顧性隊列研究結果顯示，肺結核患者密切接觸者在指示病例被診斷后第一季度、第二季度、第三季度、第四季度、第二年和2年后的累計發病數(累計構成比)分別為119例(23.8%)、204例(40.9%)、254例(50.9%)、302例(60.5%)、404例(81.0%)、499例(100.0%)，即約60%和80%的患者分別在患者診斷后的1年內和2年內發病[27]。另一項于中國臺灣地區開展的隊列研究結果也顯示，肺結核患者密切接觸者在患者診斷后第1個月的活動性肺結核發病率最高(3236/10萬人年)，第3個月末仍然較高(415/10萬人年)，1年后的發病率降至202/10萬人年[28]。

2021年發表的系統綜述和Meta分析結果顯示，在肺結核患者密切接觸者中分別采用癥狀篩查、胸部X線篩查、癥狀和胸部X線篩查，結核病檢出率分別為1.7%(95%CI：0.7%～3.2%)、3.6%(95%CI：2.6%～4.8%)和4.4%(95%CI：3.8%～5.2%)[23]。

二、既往結核病患者

推薦意見：

對治療成功或未經治療自愈的既往結核病患者，在治療完成或發現后連續5年內每年開展任一結核病癥狀篩查和胸部X線檢查。(強烈推薦，中等質量證據)

1.推薦意見說明：既往結核病患者是指既往罹患過結核病的人群，包括成功治療和未經治療自愈的結核病患者。系統綜述和Meta分析提示，既往結核病患者復發風險遠遠高于普通人群，且近期復發風險較高。

2.推薦依據：一項納入145篇文獻的系統綜述和Meta分析研究顯示，肺結核患者成功治療后平均隨訪2.3年的復發率為2.3/100人年(95%CI：1.9/100人年～2.7/100人年)[29]。一項在南非開普敦開展的研究顯示，既往結核病患者再感染結核分枝桿菌的風險是其他人群的4倍[30]；另有一項納入了29項研究的系統綜述結果顯示，既往結核病患者的耐藥發病風險是其他人群的10.2(95%CI：7.6～13.7)倍[31]。一項在中國10個研究現場對1716例既往結核病患者開展的橫斷面調查結果顯示，其活動性肺結核患病率高達7142.8/10萬[32]。另一項在南非52個地區開展的橫斷面調查發現，在所有的細菌學陽性結核病患者中，復發和既往接受過抗結核治療的結核病患者占7.6%～40.0%[中位數(四分位數)：17%(12%，22%)][33]。在中國新疆喀什地區開展的為期10年的初治肺結核患者復發研究顯示，成功治療的初治肺結核患者3年累積復發患者占69.7%，5年累積復發患者占89.0%[34]。在江蘇省開展的為期10年的復發研究中，3年和5年累積復發患者占比分別為77.3%和93.4%[35]。

一項在中國10個現場開展的研究發現，連續3年對既往結核病患者主動開展肺結核可疑癥狀篩查和胸部X線檢查，對出現任一結核病癥狀和(或)胸部影像學檢查異常者進一步接受結核病檢查，可以使既往結核病患者中活動性結核病患病率由7114.6/10萬下降到1934.2/10萬，發病密度由2155.2/10萬人年下降到1578.6/10萬人年[36]。

三、HIV/AIDS患者

推薦意見：

對社區隨訪的HIV/AIDS者，在每次隨訪時，開展肺結核癥狀篩查，對有癥狀者進行胸部X線檢查或CRP檢測；每年對其進行一次胸部X線檢查。(強烈推薦，高質量證據)

1.推薦意見說明：HIV感染是結核感染人群發病的最強影響因素。在HIV/AIDS患者中開展篩查的研究證據大多來自于證據質量高的Meta分析和隊列研究。我國對HIV/AIDS者常規開展隨訪。對HIV/AIDS人群開展的肺結核癥狀篩查，現有研究及WHO指南中對于該人群的癥狀主要指任意咳嗽、發熱、盜汗、體質量減輕等4種主要結核病癥狀。

2.推薦依據：經估算，HIV感染者發展為結核病的概率約是HIV未感染者的18(95%CI：15～21)倍[1]，是結核病發病5種主要影響因素中風險最高的因素(5種主要影響因素分別為：營養不良、HIV感染、飲酒、吸煙、糖尿病)。一項Meta分析納入了來自34個國家的46項隊列研究，結果顯示，兒童HIV/AIDS者發展為結核病的可能性是HIV陰性兒童的3.5倍[37]。國內對25項研究、總樣本量為59 816例HIV/AIDS者的結核病檢出情況進行Meta分析，發現我國HIV/AIDS者中結核病總檢出率為 4%(95%CI：3%～6%，P<0.01)，其中，開展結核病檢查比例達100%的地區檢出率遠高于比例低于100%的地區(7%vs. 2%)[38]。據估算，2020年全球在所有與HIV感染者相關的死亡中，有31.5%是由結核病引起的[1]。國內一項納入1515例HIV陰性結核病患者和1526例HIV陽性結核病患者抗結核治療死亡危險因素的隊列研究顯示，HIV陽性者死亡率是HIV陰性者的15.4倍，且就診延遲是導致結核病/HIV感染者死亡的危險因素[39]。

我國HIV/AIDS者接受ART的比例較高(92.9%)[40]，其接受ART后會抑制HIV的復制，病毒載量降低，免疫功能恢復，可降低結核病發病的風險。2018年的一項納入18項研究的Meta分析顯示，在接受ART的HIV/AIDS者中單獨使用可疑癥狀篩查，敏感度為51.0%(95%CI：28.4%～73.2%)，特異度為70.7%(95%CI：47.8%～86.4%)，在未接受ART的HIV/AIDS者中單獨使用可疑癥狀篩查，敏感度為89.4%(95%CI：83.0%～93.5%)，特異度為28.1%(95%CI:18.6%～40.1%)。在其中納入的2項研究的亞組分析中，對接受ART的HIV/AIDS者開展可疑癥狀篩查與胸部影像學檢查的敏感度為84.6%(95%CI：69.7%～92.9%)，特異度為29.8%(95%CI：26.3%～33.6%)；對未接受ART的HIV/AIDS者同時開展可疑癥狀篩查與胸部影像學檢查，敏感度為94.3%(95%CI:76.2%～98.8%)，特異度為20.1%(95%CI:7.6%～43.8%)[41]。2021年的一項納入22項研究的Meta分析顯示，門診HIV/AIDS者進行可疑癥狀篩查后再行CRP檢測者(≥5 mg/L為陽性)，敏感度為70%(95%CI：31%～92%)，特異度為75%(95%CI：53%～88%)[42]。

四、老年人

推薦意見：

推薦1：對65歲及以上老年人在其每次前往基層醫療衛生機構就診和參加社區年度健康體檢時進行任一結核病癥狀篩查，對有癥狀者進行胸部X線檢查；對具有高危因素者每年進行一次胸部X線檢查。(強烈推薦，中等質量證據)

推薦2：對養老機構的65歲及以上老年人在進入養老機構前和在機構中每年進行任一結核病癥狀篩查和胸部X線檢查。(強烈推薦，低質量證據)

1.推薦意見說明：老年人發生結核病的風險明顯高于普通人群。我國65歲及以上老年人群基數較大，占總人口的13.5%[43]。盡管在老年人中開展肺結核主動篩查的研究大多為觀察性研究，但在國家基本公共衛生服務項目中每年對社區的老年人進行健康體檢，有些地區的年度體檢項目中常規開展胸部X線檢查。因此，考慮到肺結核主動篩查的成本效果等因素，強烈推薦每年對社區的老年人至少開展結核病癥狀篩查，有條件的地區同時進行癥狀篩查和胸部X線檢查。高危因素指的是肺結核患者密切接觸、HIV/AIDS、既往結核病、糖尿病、體質量指數≤18.5和吸煙等。為避免在老年人聚集的養老機構出現聚集性疫情，強烈推薦采用結核病任一癥狀篩查和胸部X線檢查并行的篩查方法。

2.推薦依據：老年人由于高齡、免疫機能衰退、病情隱匿、并發癥多、風險行為(如吸煙)和營養不良等因素，與其他年齡組相比，結核病患病和發病的風險較高[44-46]。我國于2013年開始的一項對65歲及以上老年人群為期2年隨訪的隊列研究結果表明，該人群活動性肺結核發病率為481.8/10萬人年，遠高于當年估算的全人群結核病發病率(70/10萬)[47]。

浙江衢州對65歲及以上老年人的任一結核病癥狀問卷調查發現，42.5%的老年患者出現結核病相關臨床癥狀[48]。在我國10個省份進行的一項基于社區的老年人等重點人群肺結核主動發現干預效果評價的多中心前瞻性隊列研究結果表明，同時開展任一結核病癥狀篩查和胸部X線檢查發現肺結核的敏感度為90.7%，特異度為93.3%；進一步對研究中的老年人發現數據進行分析，結果顯示，具有肺結核可疑癥狀和有高危因素(肺結核患者密切接觸者、既往結核病患者、糖尿病患者和體質量指數≤18.5者)的老年人占比為17.8%，對其進行胸部X線檢查可發現42.5%的患者，在此基礎上增加“吸煙”因素后，老年人的占比達到31.3%，開展胸部X線檢查可發現60.9%的患者[49]。我國一項研究采取決策樹法分析了在老年人群中使用不同診斷技術組合進行肺結核患者發現的成本-效果，發現對目標人群先同時開展癥狀篩查和胸部X線檢查，再對有癥狀者或胸部X線檢查疑似肺結核者做痰涂片檢查的策略是在老年人中進行患者發現的最大效果策略；對主動就診的老年可疑癥狀者做胸部X線攝片和痰涂片檢查為最高效率策略[50]。療養院和長期護理機構，由于空間較小，有傳染源存在時感染結核病的風險相較社區而言更高[51]，從而容易出現聚集性疫情。

五、糖尿病患者

推薦意見：

對社區管理的糖尿病患者每次隨訪時進行任一結核病癥狀篩查；每年對其進行一次胸部X線檢查。(強烈推薦，中等質量證據)

1.推薦意見說明：糖尿病合并肺結核患者的結核病癥狀發生比例低，結核病癥狀篩查和胸部影像學檢查并行的篩查流程具有較高的敏感度和特異度。盡管相關研究大多為觀察性研究，但在國家基本公共衛生服務項目中已對社區管理的糖尿病患者常規進行季度隨訪，因此強烈推薦。

2.推薦依據：一項在國內10個省份開展的隊列研究結果顯示，在患有活動性肺結核的糖尿病患者中，有2周及以上咳嗽/咳痰或咯血的肺結核癥狀者僅占29.5%，在篩查中發現的患者上述癥狀發生率僅為13.9%[52]。云南省于2013—2014年對在治糖尿病患者開展肺結核癥狀(咳嗽超過2周，在調查前1個月內有盜汗、發熱、體質量減輕或其他任何疑似肺外結核的癥狀)篩查，癥狀檢出率為9.5%(278/2942)，患者檢出率為0.5%(1/209)[53]。

我國國內于2013—2015年在10個省份的27個鄉鎮(社區)開展的多中心前瞻性隊列研究發現，將在治的糖尿病患者作為篩查對象之一，進行肺結核可疑癥狀(調查前1個月內有咳嗽、咳痰≥2周，或有咯血或血痰，或有咳嗽、咳痰1周以上不足2周但伴有發熱、胸痛、夜間盜汗、食欲不振、乏力、體質量減輕>3 kg中的任一癥狀)篩查和胸部X線檢查，敏感度和特異度分別達到90.7%和93.3%[49]。南非一項于2014—2015年開展的橫斷面研究，采用肺結核癥狀(咳嗽、盜汗、發熱、咯血和體質量減輕)問詢、痰涂片、痰培養和GeneXpert MTB/RIF篩查流程在社區門診對糖尿病患者開展結核病篩查，病原學陽性結核病患者檢出率為3.0%，其中7例無肺結核癥狀[54]。

相關研究對胸部X線檢查和痰實驗室檢查的篩查效果進行了報告。2010年發表的一篇系統綜述發現，在匈牙利(1963年)、韓國(1995年)和印度(2002年)分別采用胸部X線檢查和痰培養、胸部X線檢查和痰涂片及痰培養、胸部X線檢查和痰涂片的策略在糖尿病患者中進行結核病篩查，結核病患者檢出率為分別為2.0%、0.6%和6.0%[55]。

六、一般人群

推薦意見：

在肺結核報告發病率為150/10萬及以上的地區，推薦對一般人群開展結核病任一癥狀篩查。篩查頻次為每年一次，從第3年開始進行評價，經主動篩查結核病檢出率低于100/10萬后停止。(有條件推薦，低質量證據)

1.推薦意見說明：一般人群指某地區的常住人口。在一般人群中開展篩查的研究證據主要來自于高疫情地區的實踐，低疫情地區的相關研究證據不足且存在成本效益低的問題，因此，有條件推薦。已經開展的系統綜述和Meta分析提供了不同篩查方法的敏感度和特異度，但用于評價的研究人群包括了一般人群和多類高危人群，證據質量中等。任一結核病癥狀篩查的敏感度在癥狀篩查中最高。目前尚無明確的關于一般人群主動篩查頻次的研究證據，基于既往經驗的推薦頻次可結合開展地區的實踐評估結果調整。

2.推薦依據：一項在越南(人群結核病患病率為350/10萬)開展的為期3年的隨機試驗結果表明，開展主動篩查干預后的結核病患病率降至125.7/10萬，而對照地區則為225.5/10萬。在一般人群中開展結核病篩查具有一定群體效益[56]。一項綜合了11個數學模型的研究表明，至少在30%的一般人群中開展主動篩查是實現終止結核病流行策略2025年階段性目標的先行條件之一[57]。但考慮到大規模開展人群篩查的成本效益比，篩查應限定在一定范圍之內，WHO在其2021年更新的相關指南中推薦結核病患病率不低于500/10萬的地區開展一般人群主動篩查[5]。目前，我國對肺結核有較為完善的常規監測系統，患病率調查開展較少。根據結核病患病率、發病率及病程之間的關系推算，結核病患病率為500/10萬的地區的肺結核(報告)發病率約為150/10萬左右。

使用任一結核病癥狀作為篩查方法對一般人群開展主動篩查，可操作性較胸部X線檢查等較好，且敏感度較其他癥狀篩查和組合癥狀篩查更高。一項覆蓋了17項研究、以HIV陰性或未知人群為目標人群的系統綜述表明，單一篩查方法中胸部X線檢查和分子生物學檢查在敏感度和特異度方面較癥狀篩查更高[58]；但在無癥狀人群中大規模開展放射性篩查存在一定的倫理問題[5]，同時，胸部影像學和分子生物學檢查所需設備難以保證，且成本較高。如果先采用癥狀篩查，對有癥狀者再進行胸部X線檢查的組合篩查方法，雖然可以提高篩查的特異度，但是會降低篩查的敏感度，減少可發現的患者數。

有關篩查開展的頻次，目前并無明確的證據予以支持。2021版WHO結核病篩查指南中指出其在一般人群中開展主動篩查后降低患病率和發病率的相關結果數據主要來源于連續4年以上每年開展篩查的研究[5]。因此，建議從第3年開始進行篩查效益和效率評價，如干預地區檢出率已低于100/10萬，可停止對一般人群的主動篩查工作。

第四部分 主動篩查實施效果的監測與評價

通過對主動篩查的實施質量及其效果開展評價，可掌握目標地區和目標人群的結核病流行水平變化，評估主動篩查的實施效果及對當地結核病疫情的影響，用以指導制定和調整篩查策略。

一、定量評價

通過收集目標人群數量、接受篩查人數、篩查結果異常人數、通過篩查檢出的疑似肺結核患者數及接受進一步檢查的人數、篩查檢出的肺結核患者數等數據，以及監測目標地區和目標人群的肺結核發病、患者登記報告、治療及轉歸等情況，定量分析篩查率、檢出率、發現1例活動性肺結核患者需要篩檢的人數、報告發病率等指標。

二、定性評價

通過對篩查目標人群和供方的關鍵知情人開展訪談，收集篩查措施的可及性和可接受性等信息，分析評估篩查措施的可及性、篩查對象的可接受性、供方對工作的可負擔性等。

第五部分 未來主動篩查研究方向

未來需在篩查目標人群及其篩查流程、篩查的近期和遠期效果、篩查的衛生經濟學、可負擔性和可持續性等方面開展研究。研究內容包括：(1)在一般人群中啟動主動篩查的患病水平臨界值研究，在不同結核病流行水平地區確定主動篩查目標人群的模型研究或方法研究等；(2)比較不同篩查流程的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值，不同篩查流程應用于不同人群篩查中的衛生經濟學評價等；(3)如何合理確定篩查的實施間隔和期限，以便于在篩查效果和成本之間達到一個平衡；(4)大規模篩查的近期和遠期效果，在不同人群和不同結核病流行水平地區開展主動篩查的產出和成本效果，以及基于供需雙方在主動篩查政策制定和實施過程中的挑戰的相關政策研究。

各地在按照本指南的推薦開展主動篩查工作時，需結合本地實際對策略進行優化，并在實踐中開展評估，以不斷完善并確定適合于當地的主動篩查策略，同時為進一步修訂主動發現策略提供新的研究證據。

指南制定工作組成員張慧、成君、張燦有、李濤、陳卉(中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心)；陳彬、陳馨儀、吳倩(浙江省疾病預防控制中心)；許琳、楊蕊、陳金甌(云南省疾病預防控制中心)；竺麗梅、張瑜(江蘇省疾病預防控制中心)；龐學文、李曉蓉(天津市疾病預防控制中心)；陳靜(上海市疾病預防控制中心)；張夢嫻(湖北省疾病預防控制中心)；趙飛(北京醫院)；房宏霞、譚曉萍(深圳市龍華區慢性病防治中心)

外部評議專家組成員劉海濤(國家疾病預防控制局傳染病防疫司艾滋病結核病管理處)；黃磊(國家衛生健康委員會基層衛生健康司基本公共衛生處)；劉劍君、趙雁林、姜世聞、李仁忠、周林、陳偉、劉小秋、徐彩紅(中國疾病預防控制中心)；劉宇紅(中國疾病預防控制中心結核病防治臨床中心)；成詩明(中國防癆協會)；王黎霞、范永德、李敬文、郭萌(《中國防癆雜志》期刊社)；陳博文、李瑞莉(中國社區衛生協會)；詹思延(北京大學醫學部)；黃春、賀曉新、高志東(北京市疾病預防控制中心)；張帆(天津市結核病控制中心)；沈鑫(上海市疾病預防控制中心)；于艷玲(黑龍江省疾病預防控制中心)；陸偉(江蘇省疾病預防控制中心)；張天華(陜西省結核病防治研究所)；王曉林(寧夏回族自治區結核病防治所)；孫定勇(河南省疾病預防控制中心)；吳成果(重慶市結核病防治所)；陳闖(四川省疾病預防控制中心)；曹婕(四川省江油市疾病預防控制中心)；徐偉(北京市朝陽區疾病預防控制中心)；張治國(北京市昌平區結核病防治所)；解艷濤(北京市通州區次渠社區衛生服務中心)；房彩(北京市昌平區東小口社區衛生服務中心)