γ-干擾素聯合抗結核藥物治療肺結核臨床療效的Meta分析

安慧茹 韓怡然 閆夢蝶 吳雪瓊

結核病是慢性傳染性疾病，嚴重危害人類的健康，抗結核藥物聯合應用殺滅結核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)是目前主要治療方法之一。但結核病不僅是一種細菌感染性疾病，也是一種免疫性疾病，結核病患者通常存在免疫功能方面的異常或免疫功能低下，疾病的轉歸與機體的免疫功能狀態密切相關[1]。結核病患者應用免疫制劑進行免疫干預治療是近年來研究的熱點之一，γ-干擾素(IFN-γ)是輔助性T細胞1(Th1)型細胞因子，是抗結核免疫中關鍵效應因子，具有廣泛免疫調節作用，可激活巨噬細胞，增強其清除MTB的效力；有助于提高患者Th1免疫保護效應，從而提高結核病的治療效果[2]。重組人IFN-γ已被臨床醫生用于治療肺結核并取得一定臨床療效，但其臨床應用尚缺乏進一步的循證醫學證據。Gao等[3]曾在2011年就9篇關于IFN-γ聯合抗結核藥物治療肺結核的文獻進行Meta分析，發現IFN-γ聯合抗結核藥物治療可以促進肺部病灶吸收及痰菌陰轉。因納入文獻數量有限，未對淋巴細胞亞群水平進行分析。本研究對IFN-γ治療肺結核的相關文獻進行補充，就臨床療效、治療后外周血CD4+T細胞和CD8+T細胞百分比及不良反應發生情況進行Meta分析，為其臨床應用提供可靠依據。

資料和方法

一、文獻檢索策略

通過計算機檢索自建庫至2022年3月1日以來中英文數據庫，中文數據庫包括中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫，英文數據庫包括PubMed和Embase。分別以“干擾素”“肺結核”和“治療”為中文檢索詞，以“interferon”“pulmonary tuberculosis”“treatment”和“therapy”為英文檢索詞進行檢索。同時，對所有相關研究和敘述性評論的參考文獻進行檢索，以發現更多符合要求的文獻，采用Endnote軟件對所有文獻進行管理。

二、納入和排除標準

1.納入標準：(1)研究對象為明確診斷為肺結核的患者；(2)文獻必須是隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCT)研究；(3)觀察組采用IFN-γ聯合抗結核藥物治療，對照組采用單純抗結核藥物治療(僅用抗結核藥物，不用IFN-γ)；所納入文獻為中英文發表的文獻；(4)語言為中文或英文文獻。

2.排除標準：(1)非隨機對照研究；(2)系統評價、綜述、病例報告等無法利用的文獻；(3)具體數據不清，無法得到原始數據的資料；(4)重復報道的文獻。

三、數據提取和質量評價

提取的主要治療結局指標包括：治療2～3個月及6～9個月后患者的痰菌陰轉率、病灶吸收率及空洞閉合率；治療前后患者外周血CD4+T細胞以及CD8+T細胞百分比；治療過程中患者不良反應發生率，包括肝功能異常發生率、皮膚過敏反應發生率、胃腸道反應發生率。同時根據Cochrane評價手冊，用Review Manager 5.4 軟件對納入研究進行風險評估和質量評價。

四、統計學處理

采用STATA 12.0軟件對數據進行統計分析。對二分類變量采用風險比(RR)及其95%CI值為效應分析統計量。對連續型變量采用加權均數差(WMD)及其95%CI值為效應分析統計量。采用Cochran’sQ檢驗和I2檢驗進行異質性檢驗。若P≤0.05或I2≥50%，認為納入研究之間存在異質性，選擇隨機效應模型計算合并統計量。若P>0.05或I2<50%，認為研究同質，選擇固定效應模型計算合并統計量。Meta分析的檢驗水準設定為α=0.05。采用Egger’s檢驗評價發表偏倚。

結 果

一、文獻篩選流程

共檢索到794篇文獻，包括英文文獻236篇，中文文獻558篇。排除文獻共計776篇，包括重復文獻378篇，題目和摘要不相關文獻355篇，動物試驗、體外試驗、非RCT研究、病例報告等43篇，文獻篩選流程見圖1。其中檢索到6篇相關英文文獻[3-8]，均予以排除[4篇非病例對照研究[4-7]，1篇所觀察結局指標中痰菌陰轉率無法獲取到相關數據，其余結局指標與本文納入結局指標不同[8]，1篇為meta分析[3]，該文獻共納入9篇文獻，8篇中文文獻(本文已全部納入)，1篇英文文獻，即文獻[8]，因無可納入的結局指標未被納入]。最終納入的18篇文獻均為隨機病例對照研究，納入研究的偏倚風險圖及偏倚風險總結圖分別見圖2、3。

二、納入文獻的基本特征

納入18篇文獻，發表年份從1999—2019年，觀察組及對照組的病例數、男女比例、平均年齡、病例特點及抗結核藥物治療方案等見表1。

三、治療2～3個月和6～9個月后患者痰菌陰轉率比較

分別有13篇、10篇研究報道了IFN-γ聯合抗結核藥物治療和單純抗結核治療肺結核患者2～3個月后和6～9個月后痰菌陰轉率，分別采用固定效應模型和隨機效應模型進行分析(圖4)。結果顯示，與對照組比較，觀察組患者治療2～3個月和6～9個月后痰菌陰轉率RR(95%CI)值分別為1.40(1.26～1.56)和1.41(1.12～1.76)，差異均有統計學意義(P值均<0.05)，說明IFN-γ聯合抗結核藥物治療肺結核較單純抗結核藥物治療肺結核患者2～3個月后及6～9個月后痰菌陰轉率均顯著增高。Egger’s 檢驗結果提示，該結局指標存在發表偏倚。

圖1 文獻檢索流程

圖2 偏倚風險圖

圖3 偏倚風險總結圖

表1 納入文獻基本體征

圖4(A) 治療2～3個月后患者痰菌陰轉率森林圖； 圖4(B) 治療6～9個月后患者痰菌陰轉率森林圖

圖5(A) 治療2～3個月后患者病灶吸收率森林圖； 圖5(B) 治療6～9個月后患者病灶吸收率森林圖

圖6(A) 治療2～3個月后患者空洞閉合率森林圖； 圖6(B) 治療6～9個月后患者空洞閉合率森林圖

四、治療2～3個月和6～9個月后患者病灶吸收率的比較

分別有8篇、10篇研究報道了IFN-γ聯合抗結核藥物治療和單純抗結核治療肺結核患者2～3個月后和6～9個月后病灶吸收率，均采用隨機效應模型進行分析(圖5)。結果顯示，與對照組比較，觀察組患者治療2～3個月和6～9個月后病灶吸收率RR(95%CI)值分別為1.43(1.09～1.88)和2.84(1.65～5.00)，差異均有統計學意義(P值均<0.05)，說明IFN-γ聯合抗結核藥物治療肺結核較單純抗結核藥物治療肺結核患者2～3個月和6～9個月后患者病灶吸收率均顯著增高。Egger’s 檢驗結果提示，該結局指標存在發表偏倚。

五、治療2～3個月和6～9個月后患者空洞閉合率的比較

均有4篇研究報道了IFN-γ聯合抗結核藥物治療和單純抗結核治療肺結核患者2～3個月和6～9個月后空洞閉合率，均采用固定效應模型進行分析(圖6)。結果顯示，與對照組比較，治療2～3個月和6～9個月觀察組患者空洞閉合率RR(95%CI)值分別為2.07(1.47～2.92)和1.56(1.28～1.91)，差異均有統計學意義(P值均<0.05)，說明IFN-γ聯合抗結核藥物治療較單純抗結核藥物治療肺結核患者治療2～3個月和6～9個月后空洞閉合率均顯著增高。Egger’s 檢驗結果提示，治療2～3個月后患者空洞閉合率存在發表偏倚，治療6～9個月后患者空洞閉合率不存在發表偏倚。

六、外周血T淋巴細胞亞群百分比的比較

圖7(A) 治療后患者外周血CD4+ T細胞百分比森林圖； 圖7(B) 治療后患者外周血CD8+ T細胞百分比森林圖

圖8(A) 不良反應發生率森林圖； 圖8(B) 肝功能異常發生率森林圖； 圖8(C) 皮膚過敏反應發生率森林圖； 圖8(D) 胃腸道反應發生率森林圖

分別有5篇、4篇研究報道了IFN-γ聯合抗結核藥物治療和單純抗結核治療肺結核患者治療前后外周血CD4+T細胞、CD8+T細胞百分比，均采用隨機效應模型進行分析(圖7)。兩組文獻治療前外周血CD4+T細胞、CD8+T細胞百分比比較差異均無統計學意義。兩組所有文獻治療后外周血CD4+T細胞百分比均較治療前升高，CD8+T細胞百分比均較治療前降低，與對照組比較，治療后觀察組外周血CD4+T細胞和CD8+T細胞百分比分別為WMD(95%CI)=5.18(2.53～7.84)和WMD(95%CI)=-3.16(-6.08～-0.23)，差異均有統計學意義(P值均<0.05)。提示治療后觀察組外周血CD4+T細胞百分比升高更顯著、CD8+T細胞百分比降低更顯著，Egger’s檢驗結果提示，以上結局指標均不存在發表偏倚。

七、不良反應發生率的比較

5篇研究報道了IFN-γ聯合抗結核藥物治療和單純抗結核治療肺結核患者不良反應發生率，采用固定效應模型進行分析(圖8)。結果顯示，與對照組比較，觀察組患者不良反應發生率RR(95%CI)值為1.06(0.70～1.60)；其中，肝功能異常發生率、皮膚過敏反應發生率和胃腸道反應發生率RR(95%CI)值分別為1.02(0.95～1.10)、1.03(0.95～1.11)和1.01(0.93～1.11)，差異均無統計學意義(P值均>0.05)，Egger’s檢驗結果提示，以上結局指標均不存在發表偏倚。

討 論

結核病不僅是一種感染性疾病，而且是一種免疫性疾病。MTB感染后，是否發病，及其患病后的發生、發展和預后不僅與侵襲性MTB的數量和毒力密切相關，而且與宿主的免疫狀態和免疫應答密切相關[27]。

MTB入侵機體后，免疫系統識別MTB抗原，誘導宿主產生固有免疫應答和適應性免疫應答以清除MTB，發揮重要的抗結核作用。適應性免疫應答中，由T細胞(包括CD4+和CD8+T細胞等)介導的細胞免疫應答及其產生的IFN-γ和白細胞介素2(IL-2)發揮主要的抗結核保護性免疫應答作用[2]。IFN-γ可以促進NK細胞產生，活化T細胞，激活巨噬細胞，繼而促進組織相容性抗原(MHC)分子表達，從而促進Th1分化，抑制輔助性T細胞2(Th2)增殖分化，促進T細胞成熟及增強殺傷活性；同時可以增加抗原遞呈，促進CD4+T細胞和細胞毒性T細胞聚集于病變部位，在控制MTB感染中起重要作用。鑒于IFN-γ抗結核免疫保護作用， IFN-γ做為免疫調節劑已被臨床應用治療肺結核并取得一定的療效，但其臨床應用尚缺少大規模臨床數據支持。

本研究對IFN-γ治療肺結核的18篇隨機對照研究進行Meta分析，發現IFN-γ聯合抗結核藥物治療肺結核可以顯著提高患者痰菌陰轉率、病灶吸收率及空洞閉合率，與對照組比較，差異均有統計學意義。盡管英文文獻大部分為非病例對照研究而未被納入，但這些文獻的研究結果均提示IFN-γ輔助治療肺結核可以提高治療效果[4-7]。Koh等[6]對6例治療失敗的耐多藥肺結核患者在原抗結核藥物治療基礎上，給予IFN-γ霧化吸入治療，5例患者肺部病灶有改善，其中3例空洞有縮小。Suárez-Méndez等[5]對8例耐藥肺結核患者予IFN-γ聯合抗結核藥物治療，患者在病灶吸收、痰菌陰轉等方面均取得較好的療效。本研究結果與以上研究結果基本一致，說明IFN-γ輔助治療確實可以改善肺結核的治療效果。王科等[28]采用肌肉注射重組人IFN-γ聯合抗結核藥物治療脊柱結核，結果顯示，與對照組比較，觀察組患者功能評價及傷口愈合更好，并發癥及復發率更少，差異有統計學意義。可見，IFN-γ不僅在輔助治療肺結核方面效果顯著，治療脊柱結核也可以取得較好的效果。

本研究結果顯示，1341例肺結核患者在完成治療后，外周血CD4+T細胞百分比均較治療前提高，CD8+T細胞百分比均較治療前降低；與對照組比較，觀察組在完成療程后外周血CD4+T細胞百分比升高更顯著，CD8+T細胞百分比降低更顯著，差異均有統計學意義?？梢?，在常規抗結核藥物治療的基礎上聯合IFN-γ可上調免疫應答，誘導T淋巴細胞增殖分化，調節T淋巴細胞比例。早在2009年，Dawson等[8]對89例空洞性肺結核患者進行臨床隨機對照試驗，發現與對照組比較，霧化吸入IFN-γ組16周后肺泡灌洗液中炎癥因子白細胞介素1β(IL-1β)、白細胞介素6(IL-6)、白細胞介素8(IL-8)、白細胞介素10(IL-10)水平均顯著下降；治療4周后，霧化或皮下注射IFN-γ組外周血CD4+T細胞對結核菌素純蛋白衍生物(purified protein derivation of tuberculin，PPD)的反應顯著增強，這些均提示IFN-γ可以調節肺結核患者細胞免疫，對抗結核免疫有積極作用。

綜上，IFN-γ對于肺結核的治療具有積極意義，可以輔助治療肺結核。但本研究也存在一些局限性，主要體現在以下方面：(1)所納入的18篇研究，IFN-γ的給藥方式、劑量及療程不完全一致，絕大部分采用霧化吸入100 μg/次，每周3次, 連續應用2～3個月。(2)各研究結果的治療方案存在差異。(3)各研究中耐藥結核病的治療持續時間、研究對象(包含初治、復治、耐藥等)、研究設計等不盡相同。(4)納入的文獻質量有限，存在部分數據納入文獻較少且有發表偏倚的，未有外文期刊納入等情況增加了研究結果的局限性。

總之，對于肺結核患者在抗結核治療的同時，給予IFN-γ治療，可以調節T淋巴細胞比例，提高機體抗結核細胞免疫，從而提高臨床療效。但就IFN-γ治療肺結核的具體療效及其用法、用量等問題尚需大規模臨床研究以證實，從而為其臨床應用提供更可靠依據。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻安慧茹：文獻檢索、起草文章；韓怡然：文獻檢索、數據分析；閆夢蝶：文獻檢索；吳雪瓊：指導文章撰寫、對文章的知識性內容作批評性審閱