56例附睪結核CT影像表現分析

李翔 馬仲序 付旭文 杞敏 許艷玲 沈凌筠

結核病是一種可發生于全身多個系統、多個器官的疾病，最常見于肺部[1]。相比于肺結核，肺外結核受到公共衛生方面的關注比較少[2]。但實際上肺外結核的發生率并不低，即使在發達國家，肺外結核的占比也約為20%～50%[3-5]，而我國不伴肺結核的肺外結核的占比則達到了32%[6]。

常見的肺外結核有胸膜結核、淋巴結結核、骨關節結核與泌尿生殖系統結核等。其中，泌尿生殖系統結核占肺外結核的比例約為14%～41%[7]，同時超過60%的生殖系統結核患者合并泌尿系統結核[8]。附睪結核與前列腺結核是最常見的男性生殖系統結核[9]，附睪結核若不及時診治可能導致男性不育，還可能通過性傳播傳染給女性伴侶[10]。雖然高分辨率超聲和磁共振對附睪結核具有很高的診斷價值，但臨床工作中多采用CT掃描，故早期識別附睪結核的CT表現，對于早期診斷和治療具有一定的意義。

資料和方法

1.研究對象：收集2020年9月1日至2021年10月31日昆明市第三人民醫院收治的經術后病理、細菌學檢查或抗結核治療有效的56例臨床診斷為附睪結核患者的臨床資料。患者年齡范圍為13～83歲，中位年齡為42歲。陰囊腫痛者37例(66.1%)，合并陰囊皮膚竇道形成者9例(16.1%)。合并肺結核29例(51.8%)，合并血行播散性肺結核7例(12.5%)，合并活動性繼發性肺結核22例(39.3%)，合并腎結核26例(46.4%)。

圖1 患者，男，26歲。CT平掃示右側附睪增粗，右側附睪尾環狀鈣化影(白箭) 圖2 患者，男，37歲。CT平掃示雙側附睪增粗，右側附睪點狀鈣化，左側附睪結節狀鈣化(白箭) 圖3、4 患者，男，18歲。圖3為CT平掃示左側附睪增粗(白箭)；圖4為CT增強掃描示左側附睪尾部結節狀強化(白箭) 圖5、6 患者，男，39歲。圖5為CT平掃示右側附睪增粗，密度不均勻(白箭)；圖6為CT增強掃描示右側附睪尾類圓形多個環狀強化(白箭) 圖7 患者，男，66歲。CT增強掃描示右側鞘膜積液(白箭)，表現為增強掃描無強化低密度影，右側附睪增粗，附睪頭類圓形結節狀強化 圖8 患者，男，57歲。CT增強掃描示右側鞘膜積膿，CT密度高于鞘膜積液，增強掃描示環狀強化(白箭)，鄰近可見管狀強化影(黑箭)與陰囊皮膚形成竇道

2.CT掃描及圖像表現：由于CT平掃多平面重建有利于觀察，但易漏診，而增強掃描有利于觀察附睪病變的強化方式，且在增強掃描門靜脈期顯示最佳，故本組56例患者均行胸腹部CT平掃及增強。掃描設備為聯影uCT510。胸部CT掃描范圍從胸廓入口至膈肌水平，腹部CT掃描范圍從膈頂至陰囊水平。CT掃描管電壓為120 kV，管電流采用自動毫安技術；增強掃描對比劑為碘佛醇(江蘇恒瑞醫藥)，碘濃度為350 mg/ml，劑量為1.2 ml/kg，注射速率為2.5～3 ml/s，掃描動脈期、門靜脈期及靜脈期分別為注射對比劑后25～30 s、60 s和90 s，掃描層厚為5 mm，重建層厚為1.25 mm。從醫院PACS 軟件平臺下載患者影像資料后，使用Radiant DICOM Viewer(波蘭)對患者的肺、腎臟、附睪及睪丸影像進行閱片，分析患者胸部及腹部 CT表現。由2名多年從事傳染病影像診斷的主治及以上職稱醫師采用盲法閱片，如兩位醫師閱片結論不一致，由第三位醫師進行閱片，共同協商達成一致結論。

3.影像診斷標準：參照《肺結核影像診斷標準》[11]將肺結核分為原發性肺結核、血行播散性肺結核、繼發性肺結核和結核性胸膜炎；腎結核影像診斷參照《Extrapulmonary Tuberculosis: Pathophysiology and Imaging Findings》[12]。

4.數據處理：對數據的構成比或率值采用描述性分析。

結 果

CT平掃可表現附睪增粗及附睪鈣化。56例均表現為附睪增粗，其中附睪頭部增粗14例(25.0%)、尾部增粗23例(41.1%)、頭尾部均增粗19例(33.9%)；單側附睪受累32例(57.1%)、雙側附睪受累24例(42.9%)。8例(14.3%)表現為附睪鈣化，包括點狀鈣化2例(3.6%)、環狀鈣化1例(1.8%)(圖1)、結節狀鈣化5例(8.9%)(圖2)。1例隱睪患者合并附睪結核。

CT增強掃描門靜脈期可表現附睪病變結節狀或環狀強化、鞘膜積液、鞘膜積膿、陰囊皮膚竇道形成及睪丸受累。56例患者中，從病灶的數量看，34例(60.7%)強化病灶為多發，22例(39.3%)為單發。從病灶的強化方式看，23例(41.1%)僅呈結節狀強化，表現為均勻強化，呈圓形或類圓形(圖3、4)；19例(33.9%)僅呈環狀強化，表現為病灶邊緣強化、中央低密度影(圖5、6)；14例(25.0%)同時有結節狀強化及環狀強化表現。24例(42.9%)合并鞘膜積液，表現為陰囊內片狀低密度影，增強掃描無強化(圖7)；3例(5.4%)合并鞘膜積膿，CT平掃密度高于鞘膜積液，增強掃描周圍可見不規則狀強化；9例(16.1%)陰囊皮膚竇道形成，可表現為竇道壁的明顯強化(圖8)；15例(26.8%)合并睪丸結核，可表現為睪丸結節狀強化或不均勻強化，其中左側和右側睪丸受累各為7例(12.5%)，僅1例(1.8%)雙側睪丸受累。

討 論

肺外結核可合并肺結核，也可單獨發生。本研究中，不合并肺結核的附睪結核患者占48.2%，故在臨床工作中，無活動性肺結核的患者，如有典型的附睪結核影像學表現也需要考慮到生殖系統結核的可能。

雖然附睪是男性生殖系統結核最常見的受累器官，但附睪結核的發病率較低，約占全身結核病的7%[13]，肺結核合并附睪結核約占0.3%[14]。對于附睪結核，目前認為有兩種病理過程，即多數研究者認為是由遠端原發病灶血行播散引起，少數認為是由前列腺結核感染經過輸精管、血管或淋巴管傳播而致[15]，而前列腺結核多在泌尿系統結核檢查中能夠被發現[16]，故推斷，附睪結核可由泌尿系統結核導致前列腺結核，再導致附睪結核，本研究近50%的患者合并腎結核，進一步說明了該病理過程。

附睪結核主要臨床表現為無痛性腫塊或紅腫疼痛，伴有尿路刺激征，約占1/3[17]，但本組患者中，無明顯陰囊腫痛者約占1/3，46.4%的患者合并腎結核，故在常規腹部掃描中，當掃描下緣僅至恥骨聯合水平時則無法觀察到附睪及睪丸病變。針對附睪結核患者近半數合并腎結核及部分患者無明顯陰囊腫痛的情況，我們認為在擬診結核病的男性患者腹部CT掃描中，掃描范圍需要擴大至陰囊，以發現無陰囊腫痛癥狀的附睪結核患者。本組患者的中位年齡為42歲，育齡期男性占患者大多數，這可能會通過性傳播造成女性生殖系統結核感染[10]，故在臨床診療過程中，需重視附睪結核的診斷和管理。

在附睪結核的影像診斷中，可選擇高分辨率超聲檢查、CT和MRI檢查；其中超聲檢查能很好地顯示結核性炎性改變、肉芽腫形成、膿腫形成和鈣化等影像[9]，但其結果判斷受操作者的影響較大，而MRI檢查的費用較高且在基層醫院應用較少，故在日常臨床診療過程中，腹部CT掃描因其速度快、可加大掃描范圍至陰囊、有利于檢出附睪結核造成的輸精管結核和精囊腺結核[18]及無陰囊腫痛患者存在的附睪病變，而具有泌尿生殖系統結核一站式檢查的優點，在懷疑存在泌尿生殖系統結核時得以被廣泛應用。

睪丸結核一般被認為是附睪結核感染蔓延所致，單獨的睪丸結核發生率較低[9]，影像表現為睪丸腫大，但因存在血睪屏障，如結核感染未破壞血睪屏障，則CT增強可不出現強化，從而導致睪丸結核漏診；本觀察中合并睪丸結核者占26.8%，但由于CT掃描對軟組織的分辨率較低，該比例可能被低估，而MRI對睪丸結核具有較高的診斷價值[19-20]，故我們建議行腹部CT檢查時應包含陰囊，如存在附睪結核的影像表現，應加做MRI檢查以了解是否有睪丸病變。

附睪結核一般發生在附睪尾部，這與附睪尾部血供豐富相關。據報道，40%的附睪結核局限于附睪尾部，但隨著疾病的進展，附睪體部及頭部均可受累[21]。附睪CT影像的表現與結核病灶的病理改變密切相關，結核性炎癥表現為附睪增粗，而CT增強的結節狀強化病灶的病理基礎則是結核肉芽腫的形成，環狀強化病灶則提示肉芽腫內出現了干酪性壞死或液化性壞死。當干酪性壞死病灶破裂，則出現陰囊內結核性膿腫，表現為鞘膜積膿；膿腫繼續進展則可出現皮膚結核竇道，CT增強可見竇道壁出現強化，當出現鈣化和纖維化時則提示病灶的愈合。本研究中，附睪體積增粗出現在所有患者中，結節狀及環狀強化、鈣化可出現在同一例患者中，說明結核病灶處在不同的病理過程中，或者存在既往結核感染愈合后再次感染。

附睪結核的鑒別診斷包括附睪囊腫、非特異性炎性腫塊、良性腫瘤或惡性腫瘤。其中，附睪囊腫CT表現為單個或者多個水樣低密度影，增強掃描無強化；非特異性炎癥腫塊是由細菌引起，分為急性與慢性，CT表現為附睪腫脹、增粗，可合并鞘膜內出血，慢性者可出現睪丸萎縮[22]；附睪良性和惡性腫瘤多為單發，良性腫瘤邊界清楚，惡性腫瘤可表現為邊界欠清，惡性腫瘤增強掃描可因壞死出現分隔狀強化，區別于附睪結核的環狀強化[23]。故單側附睪受累、病灶多發，增強掃描呈結節狀或環狀強化的CT表現有助于附睪結核的診斷。

此外，在結核病的診療過程中，病灶對抗結核治療的效果也是診斷的關鍵，相比于超聲，CT檢查具有圖像客觀、連續層面觀察的特點，在經抗結核治療后其病灶的變化具有重要的參考價值，同時也是開展遠程會診的重要影像學資料。

總之，附睪結核是男性生殖系統結核中最常見的類型，但有半數合并腎結核，且可不合并肺結核和可無明顯陰囊腫痛癥狀，使其臨床表現不具有特異性。當CT影像學表現為附睪增粗、病灶結節狀和(或)環狀強化、鞘膜積液時，則具有一定的診斷附睪結核的應用價值。該研究也存在一定的局限性，CT掃描對軟組織的分辨率不如MRI，尤其是對睪丸病變和早期附睪病變的識別，今后還需要進行MRI和CT影像學的對照研究，不斷提高影像診斷附睪結核的能力。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻李翔：起草文章、采集數據、實施研究；馬仲序、付旭文、杞敏和許艷玲：采集數據、實施研究；沈凌筠：對文章的知識性內容做批評性審閱、獲取研究經費