播散性皮疽諾卡菌病誤診肺結核一例

張晨露 崔巖飛 楊盛婭 金春 花海波 周麗紅 蔡青山 李柏穎

皮疽諾卡菌,又名鼻疽諾卡菌, 1888年首次從牛的皮疽病中分離，存在自然環境中。主要引起呼吸系統疾病、皮膚感染及全身播散性疾病[1]。皮疽諾卡菌為機會致病菌，發病率較低，臨床癥狀無特異性，且諾卡菌與分枝桿菌具有相似的染色特征和形態特征，臨床上常常將諾卡菌病誤診為結核分枝桿菌感染[2]。筆者對浙江省中西醫結合醫院結核病診療中心收治的1例皮疽諾卡菌感染患者報告如下。

臨床資料

患者，女，56歲，因“咳嗽咳痰1個月，左腋下紅腫20 d，右腰痛10 d”于2019年10月24日入住我院。患者1個月前開始出現咳嗽咳痰，多為黃膿痰，有明顯胸悶氣急，伴畏寒發熱，體溫最高39 ℃。就診于當地縣人民醫院，痰抗酸桿菌涂片陽性 “+++”，診斷為“肺結核”。予以異煙肼、利福平抗結核治療。20 d前發現左腋下有紅腫，逐漸形成小包塊，自行刺破紅腫處，有膿液流出。10 d前右側腰部疼痛，逐漸加重，再次就診于當地縣醫院。腹部CT掃描提示“右側后腰部肌層見一囊實混合性腫塊”；血常規結果顯示：白細胞計數為29.2×109/L，中性粒細胞計數為27.51×109/L。抽取左腋下包塊膿液進行培養，結果提示“諾卡菌”。膿液培養結果報告后患者轉至我院。既往史：患者20年前在當地醫院診斷為肺結核，予以正規抗結核治療后痊愈。2年前在當地醫院診斷隱球菌肺炎伴腦膜炎，口服氟康唑及氟胞嘧啶治療1年并行側腦室引流術。5個月前在當地醫院診斷系統性紅斑狼瘡、狼瘡腎病，予以甲潑尼龍及羥氯喹口服治療。

圖1 患者，女，56歲。 2019年10月24日，腹部CT掃描示右側腰3、4錐體水平右緣囊性病變，大小7.0 cm×5.3 cm，局部與背部肌肉分界不清晰 圖2 2019年10月25日，胸部CT掃描示右肺斑片狀密度增高影，邊界欠清晰，縱隔淋巴結鈣化，雙側少量胸腔積液 圖3 2019年10月25日腋下膿腫穿刺膿液涂片示：弱抗酸染色陽性，桿菌，細長，呈分枝狀(油鏡10× 100) 圖4 2019年10月29日腹部增強CT掃描示右髂腰部低密度影(內見引流管)，體積縮小，邊緣明顯強化 圖5 2019年11月8日氣管鏡檢查，主支氣管內廣泛結節樣突起，左右主支氣管及各葉支氣管黏膜光滑，管腔通暢 圖6 2019年11月9日胸部CT掃描示兩肺斑點、斑條狀高密度影，右上肺柱狀支氣管擴張影，病灶縮小

入院體檢：體溫 38.4 ℃，脈搏 85次/min，呼吸頻率 16次/min，血壓110/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 神志清楚，精神尚可，未觸及淺表淋巴結腫大，頸部無抵抗，頸靜脈無怒張，左腋下皮膚紅腫，可觸及包塊。包塊表面皮膚破潰，擠壓包塊有膿液流出。胸廓無畸形，兩肺叩診為清音，右上肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音，心率85次/min，心律齊，腹部柔軟，無壓痛及反跳痛，無肌緊張，肋下未觸及肝脾，無移動性濁音，右側腰部脊柱旁存在叩擊痛，雙下肢無水腫。神經系統檢查陰性。入院后緊急檢測：(1)血氣分析：pH值7.47(正常范圍：7.35～7.45)，氧分壓119 mm Hg(正常范圍：80～100 mm Hg)，二氧化碳分壓34 mm Hg(正常范圍：35～45 mm Hg)，血氧飽和度99%(正常范圍：95%～100%)；(2)血常規檢查：白細胞計數23.7×109/L(正常范圍：4.0×109/L～10.0×109/L)，中性粒細胞百分比93.10%(正常范圍：46.50%～76.5%)，血小板357×109/L(正常范圍：100×109/L～300×109/L)，超敏C反應蛋白 156.32 mg/L(正常范圍：0.00～3.30 mg/L)；(3)生化檢查：丙氨酸氨基轉移酶20 U/L(正常范圍：7～40 U/L)，天門冬氨酸氨基轉移酶14 U/L(正常范圍：15～35 U/L)，肌酐63 μmol/L(正常范圍：41.0～111.0 μmol/L)；(4)降鈣素原：0.43 ng/ml(正常范圍：0.00～0.50 ng/ml)；(5)血細菌培養+藥物敏感性試驗：陰性；(6)24 h尿蛋白：0.690 g/d(正常范圍：0.00～0.080 g/d)。入院當日腹部CT掃描提示右側腰3、4錐體水平右緣囊性病變，大小約7.0 cm×5.3 cm，局部與背部肌肉分界不清(圖1)。暫予以美羅培南1.0 g，靜脈滴注，3次/d；利奈唑胺0.6 g，口服，2次/d經驗性抗感染。因無法排除肺結核，且考慮患者有狼瘡腎病，防止抗結核導致腎功能不全，暫給予異煙肼和利福平抗結核治療。2019年10月25日胸部CT掃描提示右肺可見斑片狀密度增高影，邊界欠清晰，縱隔見鈣化淋巴結，雙側少量胸腔積液(圖2)。擠壓左腋下破潰處，有膿液流出。膿液標本進行抗酸桿菌涂片及分枝桿菌培養。膿液涂片提示弱抗酸染色陽性，桿菌，細長，呈分枝狀(圖3)；培養提示皮疽諾卡菌生長“++”(梅里埃基質飛行質譜儀鑒定)。2019年10月28日因膿液培養提示皮疽諾卡菌及患者經濟原因，停止美羅培南及利奈唑胺抗感染，改為磺胺甲噁唑1 g(口服，3次/d)和多西環素0.1 g(口服，2次/d)治療。2019年10月28日右側腰部超聲檢查顯示右側腰部肌肉深層混合回聲區，范圍6.9 cm×5.3 cm×7.1 cm，邊界欠清晰，內部回聲不均勻，內部回聲透過性差。超聲引導下進行穿刺置管術。抽取腰部引流的膿液進行檢測，膿液結核分枝桿菌RNA陰性，膿液BACTEC MGIT 960液體培養陰性，膿液涂片找抗酸桿菌陰性，膿液GeneXpert MTB/RIF檢測陰性。2019年10月29日進行腹部增強CT掃描，結果顯示右髂腰部低密度影，體積縮小，邊緣明顯強化(圖4)；復查血常規示白細胞計數5.7×109/L,中性粒細胞計數4.10×109/L(正常范圍：1.8×109/L～6.4×109/L)，中性粒細胞百分數70.80%。2019年11月5日抽取腰部膿腫的膿液進行培養，結果提示皮疽諾卡菌“++”。2019年11月7日超聲檢查，結果顯示右側腰部肌層有混合回聲區，范圍約4.7 cm×2.3 cm，邊界欠清晰，內部回聲不均勻。2019年11月8日進行氣管鏡檢查，可見主支氣管內可見廣泛結節樣突起，左右主支氣管及各葉支氣管黏膜光滑，管腔通暢(圖5)。灌洗液送BACTEC MGIT 960液體培養鑒定陰性，灌洗液GeneXpert MTB/RIF檢測陰性，灌洗液細菌培養陰性。2019年11月9日胸部CT掃描顯示兩肺斑點、斑條狀高密度影，右上肺柱狀支氣管擴張影，病灶縮小(圖6)。予磺胺甲噁唑聯合多西環素治療10余天后，患者體溫正常，腰部疼痛癥狀明顯好轉，拔除引流管。因患者氣管鏡灌洗液結核相關檢測均為陰性，暫不考慮肺結核復發可能，停用抗結核藥物。出院診斷：(1)肺諾卡菌感染；(2)諾卡菌皮膚病；(3)諾卡菌膿腫形成；(4)系統性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎。患者出院繼續口服磺胺甲噁唑及多西環素治療。2020年8月1日電話隨訪，患者服藥共9個月，自訴無畏寒發熱，無腰背部疼痛，左側腋下包塊消失。

討 論

諾卡菌感染多見于免疫抑制或長期口服糖皮質激素患者，無免疫缺陷疾病患者則可能有慢性阻塞性肺疾病等病史[3]。中青年患者基礎疾病首先為結締組織病(系統性紅斑狼瘡、皮肌炎)，其次為慢性肺部疾病，而老年諾卡菌感染患者的基礎疾病首先是慢性肺部疾病(支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病)[4]。文獻顯示免疫抑制是諾卡菌感染的危險因素，超過2/3的諾卡菌感染患者存在免疫功能的異常[5-6]。

皮疽諾卡菌由于其侵襲性、播散性強更易通過血行播散至其他部位[7]。根據文獻統計近半數皮疽諾卡菌感染為多部位合并感染，其中中樞神經系統、皮膚常見[8]。諾卡菌感染的臨床癥狀主要有咳嗽、咳痰、胸膜炎性胸痛、咯血、呼吸困難等肺內癥狀，或意識改變、腦膜刺激征、皮下膿腫等肺外癥狀[9]。

肺部感染諾卡菌時，影像學可表現為靠近胸膜多發片狀實變或斑點狀磨玻璃影，邊緣不光整，周圍可見少量暈征及小葉間隔增厚，可有符合沿血行播散疾病分布特點[10-11]。相對肺結核等其他機會性肺部感染，肺諾卡菌病表現出實變范圍大、空洞出現早、磨玻璃影靠近胸膜分布等特點[1]。顱內感染諾卡菌時，顱腦CT或MRI增強掃描可見膿腫為環形強化，周圍水腫明顯[12]。

當患者出現以上情況，而經驗性抗生素治療無效時，應警惕諾卡菌感染的可能，盡早獲取病原學及藥物敏感性試驗結果。諾卡菌感染組織病理學表現多為急性或者慢性化膿性或肉芽腫性疾病，與結核分枝桿菌感染難以鑒別，因此，病原學診斷為諾卡菌病診斷的金標準[10]。諾卡菌的生長速度偏慢，2～6 d才生成肉眼可見的菌落，當考慮諾卡菌感染可能，需延長培養時間至4周以上[13]。諾卡菌細胞壁含分枝菌酸，容易形成菌絲且呈分枝狀，為抗酸桿菌染色弱陽性[14]。目前分子生物學方法越來越多地用于菌種的快速和準確鑒定中，文獻報道基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜儀和16SrRNA基因測序可鑒定出90%以上的諾卡菌種[15-16]。

當考慮諾卡菌感染時，立即給予經驗性抗諾卡菌治療，早診斷，早治療，劑量宜足，療程宜長。磺胺類藥物首選，局限的肺諾卡菌病，免疫功能正常患者療程6周；對于免疫抑制患者，治療至少6個月；有中樞神經系統播散的患者，應該延長至12個月；艾滋病患者要求12個月以上，免疫抑制患者建議低劑量維持治療[17-19]。對磺胺類藥物耐藥的患者，仍可采用足量磺胺類藥物治療或聯合用藥，其中碳青霉烯類及利奈唑胺敏感性較高[20-21]。本例患者在入院時經驗性使用美羅培南聯合利奈唑胺廣譜抗感染治療，待膿液培養結果提示皮疽諾卡菌，予以磺胺甲噁唑聯合多西環素治療，復查胸部CT掃描提示病灶明顯縮小，提示磺胺類藥物聯合治療有較好的治療效果。患者出院后繼續磺胺甲噁唑聯合多西環素治療，經電話隨訪患者服藥共9個月，病情好轉。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明張晨露：論文撰寫，病例采集與分析；崔巖飛：病例采集與分析，論文修改；楊盛婭：病例采集與分析；金春、花海波、周麗紅：病例分析指導；蔡青山：病例分析指導，論文審閱；李柏穎：病例分析指導，論文修改