硅膠管雙路置入法在淚小管斷裂吻合術中的效果及安全性研究

鄭永軍

山東省新泰市人民醫院眼科，山東泰安 271200

淚小管斷裂多為工傷、車禍傷、打架等因素所致，在坐位或行走時淚小管會負擔多數淚液的引流，若損傷后未及時進行治療可導致永久性溢淚，不僅影響整體美觀度，還會降低患者生活及工作質量[1]。既往治療中多采用傳統的單路置入法治療，但術后出現下淚小管豁裂、腰麻管固定困難、脫落及引起角膜上皮損傷等情況較高，于患者整體美觀度而言，會有負面影響產生，同時促使生活質量降低。近年隨著醫療技術發展，硅膠管雙路置入法被應用在淚小管斷裂治療中并獲得理想價值，具微創性，對周圍組織負面影響較小，術后并發癥較少，縮短手術時間，減少經濟負擔，為準確評估其應用價值，本文目的選擇山東省新泰市人民醫院2015 年6月—2021 年1 月收治的實施下淚小管斷裂吻合術治療的112 例患者展開對比研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

目的選擇本院112 例下淚小管斷裂患者進行回顧性分析，按“治療方案”分為對照組和觀察組，每組 56 例。對照組中男 40 例，女 16 例；年齡 20～60歲，平均（39.41±10.42）歲；病程2～35 h，平均（18.11±6.82）h；損傷原因：車禍13 例（23.21%）、受拳擊傷8例（14.29%）、銳器傷 6 例（10.71%）、摔傷 29 例（51.78%）；位置：27 例左側、29 例右側。觀察組中男41 例，女15 例；年齡 21～61 歲，平均（39.54±10.37）歲；病程2～36 h，平均（18.24±6.34）h；損傷原因：車禍16 例（28.57%）、受拳擊傷9 例（16.07%）、銳器傷4 例（7.14%）、摔傷27 例（48.21%）；位置：28 例左側、28 例右側，兩組一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均實施淚小管斷裂吻合術治療者[2]；②有顏面及眼瞼組織損傷、溢淚者[3]；③臨床資料完整者；④淚小管離斷者[4]。

排除標準：①眼瞼感染糜爛病者[5]；②精神及心理疾病者；③臨床資料不全者；④表現出凝血功能或意識障礙者。

1.3 方法

觀察組展開硅膠管雙路置入法：鹽酸丙美卡因滴眼3 次（3 min/次），常規對手術區域常規消毒后，行滑車下、篩前、眶下神經阻滯麻醉及局部浸潤麻醉，取大量生理鹽水行以創面沖洗，以將異物去除，并達到一定止血效果，暴露創口。顯微鏡下尋找白色喇叭口樣淚小管斷端，對眼瞼進行牽拉復位，明確淚小管鼻側斷端位置、深度、長度，使用棉簽壓住淚小管鼻側斷端并以注入生理鹽水進行沖洗，若有液體流入咽喉部證實斷端尋找正確。以淚小管斷裂部位為起點，環形硅膠管（濟南晨生醫用硅膠制品有限公司生產的新型RS 管）一端（A 端）自顳側斷端逆行插入，出下淚小點至RS 管中央細段兩藍色標志可見后留置待用。RS 管另一端（B 端）自淚小管鼻側斷端入路，經淚總管、淚囊，鼻淚管，探尋至下鼻道開口處，拔出細針絲，擴張上淚小點并探通上淚道后，將留置的硅膠管A 端自上淚小點插入順淚道達下鼻道，淚小管斷端黏膜相對，8-0 可吸收縫線間斷縫合3 針。6-0 可吸收縫線縫合內眥韌帶、結膜傷口、5-0 絲線間斷縫合皮下肌層及皮膚，紅霉素眼膏涂結膜囊，術后加壓包扎。

對照組展開硬膜外麻醉導管單路置入法：在結膜囊表面麻醉后，對手術區域常規消毒，局部浸潤并進行神經阻滯麻醉，充分暴露創口，在顯微鏡下探查淚小管斷裂情況，淚道探針探通后，將硬膜外麻醉導管一端（有開口端）自顳側淚小管斷端插入，逆行自下淚下點引出，將針灸針置入腰麻管內，腰麻管另一端（頭部）入鼻側淚管斷端、淚囊、鼻淚管，達下鼻道。拔出針灸針，用8-0 可吸收眼科縫線做淚管斷端組織吻合，6-0 絲線逐層縫合內眥韌帶、結膜、5-0 絲線間斷縫合肌層及皮膚。醫用膠布固定腰麻管于上瞼內側皮膚面，術眼加壓包扎。

兩組術后抗生素預防感染，3 d 去加壓包扎，常規使用左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液點眼4次/d，定期行以淚道沖洗操作，于術后3 月實施拔管，對患者進行隨訪，期限至術后6 個月。

1.4 觀察指標

①根據有無溢淚現象及沖洗淚道結果評價臨床療效。顯效評定：無溢淚表現，淚道沖洗時，為通暢狀態；有效評定：存在輕微溢淚表現，進行淚道沖洗時，為通而不暢狀態；無效評定：患者存在明顯溢淚且淚道沖洗不通[6]。總有效率=（顯效例數+有效例數）/56×100.00%。

②記錄兩組淚小點豁裂和/或淚小管撕裂、有無角膜上皮損傷、支撐管意外脫落并發癥的發生率。

③參考醫院自制“美觀度調查表”評價整體美觀度，賦分范圍：0～100 分，愈趨近滿分者，美觀度更為理想[7]。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間差異比較進行t檢驗，計數資料以頻數及百分比表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比

觀察組的總療效率為96.43%高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的臨床療效對比[n(%)]

2.2 兩組并發癥情況對比

觀察組的淚小點豁裂和/或淚小管撕裂、角膜上皮損傷、支撐管意外脫落均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的并發癥情況對比[n(%)]

2.3 兩組美觀度對比

治療前兩組美觀度對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后以不同節點測定，觀察組均較對照組更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者美觀度對比[()，分]

表3 兩組患者美觀度對比[()，分]

組別對照組（n=56）觀察組（n=56）t 值P 值治療前42.42±3.42 43.52±3.92 1.582 0.116治療后1 個月56.72±9.82 68.42±8.99 6.576 0.001治療后3 個月61.42±8.99 72.34±8.38 6.649＜0.001治療后6 個月71.64±8.66 84.66±9.62 7.527＜0.001

3 討論

顏面部外傷會誘發淚道損傷，中青年人群更為多見。考慮到淚道解剖生理學特點，內眥處瞼緣后緣分布著淚小點、淚小管，上頜骨、淚骨骨性結構中則分布淚囊、鼻淚管，即有盔甲保護，故淚小管更易受損，為已知的高度敏感易受創區。外傷性淚小管斷裂在眼科領域，為常見急癥類型，尤以下淚小管斷裂更為多見[8]。由于下淚小管在淚液引流功能方面占主導地位，當淚小管斷裂可引起淚液引流的功能障礙導致溢淚。淚小管斷裂發生后，若并未及時的針對吻合手術予以施行，患者眼瞼、內眥部或可合并畸形，有長久溢淚癥狀呈現，于患者面容、生活均構成較嚴重負面影響[9-10]。

臨床認為，之所以施行淚小管斷裂吻合術，是為實現淚小管通道重建這一目標，以促使淚道引流功能得以恢復，同時使美容缺陷減少到最低程度。于術中，將適宜支撐物置入，以發揮其機械性支撐作用，達到斷端對位吻合效果，以對淚小管上皮爬行、修復產生正面影響，對因傷口瘢痕這一因素所誘發的淚道狹窄進行拮抗[11-12]。對于斷端的尋找，有直接與間接尋找法之分。前者可依據淚小管斷端至淚小點距離進行外側型（4 mm 及以下）、中央型（介于5～7 mm）、內側型（8 mm 以上），針對外側型，其斷端處于瞼結膜、瞼板之間，經由直視視角即可尋找；中央型斷端則于眼輪匝肌間埋藏，需行仔細尋找；內側型斷端于內眥韌帶下方位于并進入淚囊，在尋找時，需仔細觀察淚囊周圍、內眥韌帶下組織層，行以探尋[13]。于解剖復位基礎上，將精確定位尋找技巧予以應用，極大縮短手術時間，提高手術成功率。針對不能直接定位找到斷端者，可以采用后者，如注水法、亞甲藍染色法、注氣法等，因不會造成新的創面、皮膚瘢痕，安全性相較于淚道系統解剖更高。

尋找到淚小管鼻側斷端后，在置管過程中選擇適宜支撐管，為十分關鍵且重要的一步。既往選用的支撐材料主要集中于靜脈穿刺軟管、硬膜外麻醉導管及近年新興的硅膠管等，通過單路或雙路置入完成手術治療。其中硬膜外麻醉導管具有取材容易、操作簡單的優勢，加之導管標有刻度，對于插入深度可更好把控，與組織的相容性也相對較好，適合長期留置，其頂端為圓頭，操作中無需擔心對黏膜組織造成損傷，且管內有鋼絲芯植入，具有一定硬度，更容易于淚小管斷端插入，較易完成，可減少淚道損傷。但缺點也非常明顯：①腰麻管硬，柔軟度差，不易彎曲，不能很好地順應淚管的解剖結構，對淚道組織造成張力，引起淚小點及淚小管豁裂發生率較觀察組高，更易導致吻合口裂開。②腰麻管舒適度差，引起淚小點及角膜上皮損傷發生率高，表現為局部的水腫充血、分泌物增多、角膜上皮剝脫甚至角膜炎。③腰麻管一端在淚道，另一端不易固定，實際應用過程中極易發生脫管，在此對照組中9 例是睡眠中或洗臉時不慎拔出。④腰麻管固定在眼瞼皮膚面，穿脫衣及洗臉時極易碰觸，造成生活不便，且影響美觀，對患者的心理生理造成不適。硅膠管質地柔軟且光滑，彈性與組織相容性亦較好，對于淚道組織的刺激性相對較小，因較少誘發角膜摩擦、組織侵蝕，故而可長期留置，在當前已逐漸取代其他支撐物，成為最優選。其可作為臨時支架，使斷端上皮化修復進程加快，促進淚道連續性引流功能恢復，并保障管腔的通暢性[14]。術中采用雙路置管，可使淚小點外翻、撕裂等發生率相應減少，為淚小管斷裂吻合最佳方法，而且有利于斷裂兩端彼此更為親近對合，吻合更為精準，進而形成良好愈合，優化手術效果，改善預后[15-16]。

結果顯示，觀察組總有效率為96.43%高于對照組（80.35%），觀察組中淚小點豁裂和或淚小管撕裂（12.50%）、角膜上皮損傷（3.57%）、支撐管脫落（0.00%）較對照組淚小點豁裂和或淚小管撕裂（46.43%）、角膜上皮損傷（14.29%）、支撐管脫落（16.07%）明顯較低（P＜0.05），且術后不同時間段美觀度高于對照組，由此證實硅膠管雙路置入法在淚小管斷裂吻合術中應用效果理想。劉歷東等[17]在研究中提出，以硬膜外導管植入的方式進行淚小管斷裂治療，術后并發癥率28.60%，采用記憶導絲引導硅膠管組并發癥率為6.10%，提示采用硬膜外導管植入的方式，并發癥最高，且總療效率統計為71.40%，低于記憶導絲引導硅膠管的93.90%。提示，硅膠管的應用療效優于硬膜外導管植入。分析原因是：①硅膠管置入后穩定性好、滑脫率低。硅膠管兩端置入下鼻道，各端上下膨大區可固定淚囊內，防止支撐管活動引起滑脫。同時硅膠管未暴露在瞼裂外，穿衣洗臉時意外性拔管機率明顯降低[18]。②硅膠管兩端固定于淚道內，上下淚小點段較細，不易發現，不會影響美觀。③醫用硅膠管作為支撐物具有組織相容性好、無毒、無刺激等特點，引起角膜上皮損傷局部紅腫明顯降低。④醫用硅膠管具有質地柔軟堅韌、彈性好等優勢，維持原有的解剖學位置，置入后對下眼瞼影響較小，不僅可以提高患者眼部舒適度，亦可降低淚小點豁裂和或淚小管撕裂等并發癥發生率[19-20]。⑤治療中硅膠管在眼瞼內停留2～3 個月，對淚小管兩游離斷端進行觀察，多已愈合，同時，對瘢痕攣縮行以觀察，已然停止，此時行拔管操作，不易出現淚小管斷端處瘢痕收縮切口。⑥此外硅膠管雙路置入法可達到上下淚小管斷裂后的雙路快速吻合的目的，在上下淚小管斷裂的情況下更有優勢。

綜上所述，硅膠管雙路置入法在淚小管斷裂吻合術中應用價值較高，經治療后可提高淚道沖洗通暢程度，降低出現淚點豁裂、支撐管脫落、角膜損傷等并發癥，提高面部整體美觀度。