交鎖髓內釘固定術治療四肢創傷骨折后骨不連對患者術后運動功能的影響

何浪

云南省臨滄市人民醫院關節及運動醫學科，云南臨滄 677099

四肢創傷性骨折是骨科常見的外傷性疾病。骨不連指骨折不愈合，機體骨組織自身修復能力較強，給予相應的治療措施后可骨折多可逐步愈合。但因骨折部位的持續活動，骨不連通常伴有疼痛，且可對機體各項功能造成影響[1]。目前，臨床治療四肢創傷性骨折后骨不連患者以加壓鋼板內固定術為主要方式，但其存在切口長、軟組織分離和骨膜剝離較為廣泛、骨折端的血運受損較重、不利于膝關節功能恢復等問題[2]。交鎖髓內釘固定術是一種用髓內釘桿來加強固定的手術方式，同時螺旋刀片能夠增加與骨之間的接觸面積，對骨折端能起到較好的穩定性，可抗旋轉和防塌陷[3]。因此，本研究對2020 年1 月—2021 年1 月云南省臨滄市人民醫院收治的60 例四肢創傷骨折后骨不連患者應用交鎖髓內釘固定術治療，分析其對患者運動功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的60 例四肢創傷骨折后骨不連患者為研究對象，以隨機數字表法分對照組（30 例）與觀察組（30 例）。對照組男 16 例，女 14 例；年齡34～70 歲，平均（50.75±5.28）歲；病程 8～17 個月，平均（10.14±2.38）個月。觀察組男 13 例，女 17 例；年齡33～72 歲，平均（50.17±5.61）歲；病程7～18 個月，平均（10.62±2.24）個月。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者及家屬均簽署知情同意書。本研究經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《中國開放性骨折診斷與治療指南(2019 版)》[4]中相關診斷標準，且經影像學檢查確診；②年齡30～75 歲；③無手術禁忌等。排除標準：①四肢先天性發育不良者；②因感染導致骨折遷延不愈者；③合并患有心、肝、腎等功能嚴重障礙者；④腫瘤造成的病理性骨折或者預計生存時間＜6 個月者。

1.3 方法

兩組術前均予以常規抗生素預防感染。對照組患者給予加壓鋼板內固定術治療：協助患者取仰臥位，后給予硬膜外麻醉支持，對手術切口進行常規消毒后鋪巾，逐層切開骨折端周圍組織，剝離至充分暴露骨折斷端部位，后采用骨刀對骨不連部位的軟組織、硬化組織進行清理，根據患者自身情況選取相應的加壓鋼板進行放置，并通過皮質骨螺釘進行固定，取患者自身髂骨將其植入骨不連端。通過C 型臂機進行透視，待復位完成后常規行加壓螺旋，將切口進行逐層縫合。觀察組患者給予交鎖髓內釘固定術治療：術前準備、暴露骨不連部位及清理骨不連部位相關措施與對照組相同。通過擴髓器擴髓處理骨折兩斷端，同樣將自身髂骨取出并植入至骨不連斷端，經C 型臂機透視復位結束后，采用髓內釘進行相關固定措施，后逐層縫合切口。術后兩組均隨訪6 個月。

1.4 觀察指標

①手術相關指標：統計兩組手術相關指標（手術時間、術中出血量、住院時間）。②血漿皮質醇（cortisol，Cor）、促腎上腺皮質激素（adrenocorticotrophic hormone，ACTH）水平：于術前、術后1 d 采集兩組空腹靜脈血約6 mL，均分2 份，其中1 份置于預先盛有抗凝集的采血管中，以3 000 r/min 離心15 min，分離血漿，采用放射免疫法檢測血漿Cor、ACTH 水平。③運動功能和視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）評分：參考簡化Fugl-Meyer 運動功能評分法[5]對兩組運動功能進行評定（術前、術后6個月），該量表分為上肢評分66 分、下肢評分34 分，總分100 分，分數越低提示運動功能障礙越嚴重；采用VAS[6]評估兩組患者疼痛程度，總分10 分，分數越高提示疼痛越劇烈。④骨密度、血清骨鈣素（serum osteocalcin，BGP）、血磷（phosphorus，P）水平：于術前、術后6 個月，取另1 份靜脈血待其自行凝固后進行離心處理，離心速度為3 000 r/min，時間為20 min，取上清液。采用酶聯免疫法檢測BGP，磷鉬酸法檢測P 水平；采用超聲骨密度儀檢測骨密度。⑤生活質量：采用健康調查簡表（Medical Outcomes Study Item Short From Health Survey，SF-36）[7]評估患者術后6 個月的生活質量，該量表包括軀體功能、社會功能、角色狀態、心理健康、精力及體力，每項均為100 分，分數越高提示生活質量越高。⑥并發癥：統計并比較兩組并發癥（術后感染、關節活動受限、深靜脈血栓）發生情況?？偘l生率=（術后感染例數+關節活動受限例數+深靜脈血栓例數）/總例數×100.00%。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

觀察組術中出血量比對照組更少，手術時間及住院時間比對照組更短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較()

表1 兩組患者手術相關指標比較()

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值手術時間(min)135.87±18.25 110.52±15.21 5.844＜0.05術中出血量(mL)368.81±24.25 339.25±18.24 5.338＜0.05住院時間(d)15.28±2.34 12.01±2.21 5.565＜0.05

2.2 兩組血漿 Cor、ACTH 水平比較

兩組患者術后1 d 血漿Cor、ACTH 水平與術前比均升高，觀察組血漿Cor、ACTH 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血漿 Cor、ACTH 水平比較 ()

表2 兩組患者血漿 Cor、ACTH 水平比較 ()

注：與術前比，*P＜0.05

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值Cor(ng/mL)ACTH(pg/mL)術后1 d（38.28±3.97）*（30.85±4.95）*6.413＜0.05術前95.02±10.25 94.89±10.35 0.049＞0.05術后1 d（129.28±16.92）*（115.25±13.98）*3.501＜0.05術前27.25±2.49 27.14±2.42 0.174＞0.05

2.3 兩組運動功能、VAS 評分比較

術后6 個月，兩組患者上、下肢運動功能評分與術前相比均升高，觀察組患者上、下肢運動功能評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組VAS 評分均降低，觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者運動功能、VAS 評分比較 [(),分]

表3 兩組患者運動功能、VAS 評分比較 [(),分]

注：與同組術前比，*P＜0.05

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值術后6 個月（2.47±0.48）*（1.28±0.21）*12.441＜0.05上肢評分術前18.87±4.28 18.95±4.35 0.072＞0.05術后6 個月（26.95±6.54）*（33.27±6.87）*3.649＜0.05下肢評分術前12.82±3.25 12.57±3.68 0.279＞0.05術后6 個月（17.85±3.54）*（23.29±3.31）*6.148＜0.05 VAS 評分術前7.38±1.39 7.32±1.41 0.166＞0.05

2.4 兩組骨密度、血清BGP、P 水平比較

術后6 個月，兩組患者骨密度、血清BGP、P 水平均升高，觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者骨密度、血清BGP、P 水平比較 ()

表4 兩組患者骨密度、血清BGP、P 水平比較 ()

注：與同組術前比，*P＜0.05

組別P(mmol/L)對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值術后6 個月（1.52±0.44）*（2.11±0.63）*4.205＜0.05骨密度(g/cm3)術前0.76±0.31 0.72±0.28 0.524＞0.05術后6 個月（0.81±0.31）*（0.99±0.34）*2.143＜0.05 BGP(μg/L)術前2.14±0.47 2.19±0.51 0.395＞0.05術后6 個月（3.25±0.58）*（5.85±0.63）*16.630＜0.05術前1.39±0.34 1.41±0.32 0.235＞0.05

2.5 兩組生活質量比較

術后6 個月觀察組生活質量各項評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者生活質量評分比較[(),分]

表5 兩組患者生活質量評分比較[(),分]

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值軀體功能24.36±4.27 46.17±5.39 17.372＜0.05社會功能46.21±5.16 72.29±3.87 22.147＜0.05角色狀態14.27±5.11 38.26±5.35 17.761＜0.05心理健康57.38±5.12 62.56±5.34 3.835＜0.05體力47.23±5.27 67.24±4.81 15.361＜0.05精力30.23±4.33 47.28±5.32 13.614＜0.05

2.6 兩組并發癥情況比較

術后7 d，兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表6。

表6 兩組患者并發癥情況比較[n(%)]

3 討論

四肢創傷骨折多由交通事故、高處墜落傷、摔傷等原因造成，一般在3 個月內可以愈合，如3～6 個月未愈合稱為延遲愈合，超過9 個月骨折不愈合就稱為骨不連。導致骨不連最常見的原因是感染、局部血液供應不足、骨折端分離、骨折穩定不足等[8]。病情一般比較明確，但如果治療不當，輕者延誤病情，重者可引發肢體活動障礙、缺血性壞死或感染，甚至造成終生殘疾[9]。加壓鋼板內固定術作為目前應用較為普遍的治療方式，是通過對骨不連端采用加壓的方式，為原有斷端提供生物力學環境，加快骨折端的愈合速度，促進纖維軟骨生長和鈣化。但加壓鋼板內固定對骨膜的剝離面更大，術中出血量也相對較多，若患者病癥嚴重則需為其選取較長的鋼板，其骨折端周圍組織的血液供應恢復能力欠佳[10]。

髓內釘采用中心內固定的方式，能進行牢靠的固定，應力分布均勻，手術切口更小，對骨折端的周圍軟組織及骨膜剝離和損傷性較小，術后患者恢復時間短，且可進行早期功能鍛煉，有利于預防術后并發癥[11]。Cor 是交感-腎上腺髓質系統受到應激反應時產生的一種糖皮質激素，可反映機體的損傷程度。ACTH 是一類可促進腎上腺皮質組織增生的多肽類激素，其由腦垂體分泌，還可促進皮質激素的生成和分泌，當機體受到應激性刺激時，ACTH 分泌增加，同時Cor 水平可急劇上升，加劇炎癥反應[12]。馮濤波[13]研究認為，長時間實用加壓鋼板后，其作用逐漸消退，且由于后期應力遮擋效應，患者再次發生骨折概率較高。髓內釘固定技術能為骨折斷端處提供良好的固定作用，對患者造成的創傷較小，可減少對骨膜和軟組織的損傷，減輕機體應激反應，對其術后恢復起到明顯的促進作用。本研究顯示，觀察組術中出血量少于對照組，手術時間、住院時間短于對照組（P＜0.05）；觀察組術后1 d血漿Cor、ACTH 水低于對照組，術后6 個月觀察組生活質量各項評分均高于對照組（P＜0.05）。提示交鎖髓內釘固定術治療四肢創傷骨折后骨不連患者可減輕機體應激反應，對機體的損傷更小，可促進患者術后恢復，與馮殿發[14]研究結果一致。

帶鎖髓內釘具有高度穩定性，可避免傳統重建釘產生的“z-效應”，抗旋轉可以最大程度地保留正常骨質及周圍軟組織；遠端的設計為發夾樣分叉設計，降低應力集中以防止遠端周圍發生骨折，減輕患者疼痛感[15]。帶鎖髓內釘有12°前傾角設計，更加符合解剖學特點，且力學傳導固定力，對四周組織的破壞程度較低，對骨折位置的再生起到支持作用，操作方法簡單且創傷性較小，可保證患者肢體長度，并對其旋轉功能起到控制作用，增加斷端的穩定性，負重后的遮擋作用減小，對骨痂的生長起到全面刺激作用[16]。該手術方式可有效維護骨折斷端的血液供應，同時對骨干的長度、軸線的恢復有明顯促進作用，髓內釘固定作用較強，且可支持患者進行早期關節功能鍛煉，促進關節功能恢復[17]。骨密度越高，說明患者骨折愈合情況較好。本研究結果顯示，術后6 個月觀察組上肢評分、下肢評分、骨密度、血清BGP、P 水平均高于對照組，VAS 評分低于對照組（P＜0.05）；兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組患者上、下肢運動功能評分分別為（33.27±6.87）分、（23.29±3.31）分，高于對照組的（26.95±6.54）分、（17.85±3.54）分（P＜0.05）。提示交鎖髓內釘固定術治療四肢創傷骨折后骨不連患者可促進術后關節功能的恢復，減輕患者疼痛程度，安全性高。冉俊嶺等[18]研究結果顯示，使用交鎖髓內釘固定術治療的四肢創傷骨折后骨不連患者術后上、下肢評分分別為（29.36±7.08）分、（20.28±3.25）分，高于使用加壓鋼板內固定術治療的四肢創傷骨折后骨不連患者術后上、下肢評分（26.39±6.77）分、（17.16±3.71）分（P＜0.05）。提示四肢創傷骨折后骨不連患者采用交鎖髓內釘固定術治療術后關節功能改善程度較高，與本研究結果一致。

綜上所述，四肢創傷骨折后骨不連患者采用交鎖髓內釘固定術治療后機體損傷程度減小，可促進術后關節功能恢復，減輕患者疼痛程度。但本研究也存在一定局限，可能與本研究樣本量較為單一有關，后期可將樣本量加大后進行深入研究。