透刺結(jié)合滯針提拉法治療頑固性面癱的療效觀察

馮顏慶,周婷

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽省針灸醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

面癱，又稱為特發(fā)性面神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為口角歪斜牽至健側(cè)，無法正確獨立完成皺眉、閉眼、鼓嘴等正常肢體表達(dá)動作，部分患者可能伴有耳后部疼痛和外耳道出現(xiàn)皰疹，以及面部聽覺神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)過敏等癥狀。研究表明，我國及英、日、美等國發(fā)病率均較高[1-3]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為,本病主要是面神經(jīng)核及核以下部位受損，引起面部神經(jīng)麻痹，使所支配的表情肌群無法完成一系列運(yùn)動功能[4]。該病的具體發(fā)病機(jī)制尚不十分明確,一般認(rèn)為與自身機(jī)體免疫力下降、感染的面神經(jīng)管、水腫壓迫的乳突孔有關(guān)[5]。本病通常急性起病，無特殊的季節(jié)性，1周內(nèi)病情迅速發(fā)展，逐漸達(dá)到頂峰，經(jīng)臨床有效醫(yī)治后，多數(shù)患者早期能夠恢復(fù)正常，但也會有后遺癥或并發(fā)癥，此類概率大約在10%～20%[6]。臨床上部分患者由于治療不當(dāng)或耽誤治療時機(jī)，恢復(fù)遲緩，病程漫長，超過3個月，則可稱為頑固性面癱，給患者帶來了緊張的容貌焦慮癥,造成自卑煩悶。該病早期主要以抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、激素等進(jìn)行治療，對急性期病情的緩解有一定療效，但對恢復(fù)受損肌肉與神經(jīng)療效局限，尤其對于頑固性面癱患者效果欠佳。在臨床上針灸醫(yī)治面癱較為普遍，效果確切。基于此，本研究通過實施隨機(jī)對照試驗觀察透刺結(jié)合滯針提拉法治療頑固性面癱，探究透刺結(jié)合滯針提拉法治療是否具有確切療效和作用優(yōu)勢。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選自2020年6月—2021年10月安徽省針灸醫(yī)院腦病四科門診及病房接受醫(yī)治的頑固性面癱患者60例。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，觀察組和對照組，兩組病程、性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有臨床可比性，見表1。本研究已經(jīng)通過安徽省針灸醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組頑固性面癱患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《針灸治療學(xué)》[7]制定。①起病急，以口眼斜為主要癥狀；②一側(cè)口角被牽至健側(cè)，面部肌肉麻木癱瘓，鼻唇溝、額紋平坦或消失，眼裂增大且眼瞼無力下垂，閉合不完全，鱷魚淚征，不能完成皺眉、吹口哨、鼓腮等一系列動作指令，飲水容易漏水，進(jìn)食在頰齒部容易存留；③病發(fā)前伴有耳后疼痛癥狀，甚至有舌前2/3味覺障礙、聽覺功能過敏。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《神經(jīng)病學(xué)》[8]制定。①發(fā)病前患者常有感受寒涼或吹風(fēng)病史，部分出現(xiàn)過耳部疼痛，甚至出現(xiàn)皰疹，面部發(fā)麻僵硬等癥狀，該癥狀可在發(fā)病后持續(xù)存在；②該病多呈急性或亞急性發(fā)病，面癱多發(fā)在一側(cè)，部分患者會伴有耳部皰疹；③排除其他原因所引起的面癱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)病，病變部位為一側(cè)，年齡為18～65歲；③90 d≤病程≤180 d就診者；④患者自愿簽署知情同意書并接受治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①中樞性面癱或者其他原因所致的周圍性面癱患者；②妊娠、圍產(chǎn)期或者哺乳期女性；③合并血液系統(tǒng)疾病、傳染性及惡性腫瘤等患者；④暈針、未按要求完成治療者。

1.5 脫落、剔除標(biāo)準(zhǔn)

①出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件者；②治療期間未服從研究方案，自行服藥無法評定療效者。

2 方法

2.1 觀察組治療方法

穴位參照《中國芒針療法》[9],選穴：合谷透勞宮、足三里直刺3寸、頰車透地倉、迎香透印堂、四白透地倉、承漿透頰車、絲竹空透率谷、陽白透魚腰。

針刺方法：患者仰臥位，常規(guī)消毒后，使用直徑0.25 mm，長度為25～75 mm的一次性中研太和牌無菌針，醫(yī)者壓手捏起皮膚，刺手平刺腧穴，待針刺入皮下一定深度后將針尖方向朝各穴透刺，得氣后，其中迎香透印堂穴，迎香穴朝印堂穴方向平刺20～25 mm，印堂穴向下平刺20～25 mm；陽白透魚腰平刺20～25 mm；合谷透勞宮穴平刺20～25 mm；足三里直刺45～60 mm；余下面部諸穴平刺40～50 mm，其中頰車透地倉、四白透地倉、陽白透魚腰3組腧穴采用滯針法，先朝單方向捻轉(zhuǎn)，使肌肉纖維纏繞針身，針下感覺非常沉重緊澀，然后采用提拉法，有節(jié)律地一搓一提將面部肌肉往上提拉，均勻操作2 min，休息5 min，再繼續(xù)操作3次，使面部肌肉產(chǎn)生運(yùn)動，強(qiáng)度為患者能夠接受為宜，取針時要沿著相反方向緩慢捻回，至針下松解，即可將針緩慢退出，再用干棉球按壓針孔，切勿用力拽拉而出。1次/d，30 min/次 ，1療程/周，共治療3周。

2.2 對照組治療方法

參照《針灸治療學(xué)》[7]選穴：顴髎、頰車、四白、陽白、翳風(fēng)、牽正、地倉、合谷、太陽。

針刺方法：患者仰臥位，常規(guī)消毒后，使用直徑0.30 mm,長度0.40 mm的一次性中研太和牌無菌針，醫(yī)者壓手捏起皮膚，刺手將針刺入腧穴，操作手法使用平補(bǔ)平瀉法。1次/d，30 min/次，1療程/周，共治療3周。

2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

House-Brackmann(H-B)量表[10]及《周圍性面神經(jīng)麻痹的中西醫(yī)結(jié)合評定及療效標(biāo)準(zhǔn)(草案)》[11]的分級評分標(biāo)準(zhǔn)。分為Ⅰ～Ⅵ共6級，評分為25～100分，其中分級越高且評分越低，則提示神經(jīng)功能越差，有效率=(有效例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

面部殘疾指數(shù)量表[12]中社會功能評分(FDIS)，總分=(5題累計得分-5)×4，分值越高表示社會生活能力越低。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

3 治療結(jié)果

3.1 H-B面神經(jīng)功能分級比較

觀察組和對照組治療3周后，觀察組有效率96.70%，對照組有效率83.30%。兩組經(jīng)秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組臨床療效更顯著，詳見表2。

表2 兩組頑固性面癱患者H-B面神經(jīng)功能分級比較(例)

3.2 面神經(jīng)功能評分比較

治療前，兩組間面神經(jīng)功能評分經(jīng)兩獨立樣本秩和檢驗后，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療后，兩組間經(jīng)兩獨立樣本秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)；組內(nèi)經(jīng)配對樣本秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組上升更顯著，優(yōu)于對照組，詳見表3。

表3 兩組頑固性面癱患者面神經(jīng)功能評分比較分)

3.3 社會生活功能評分(FDIS)

治療前，兩組間的面部殘疾指數(shù)(社會生活功能)經(jīng)兩獨立樣本t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療3周后，組間經(jīng)兩獨立樣本t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)；組內(nèi)經(jīng)配對樣本t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組下降優(yōu)于對照組，詳見表4。

表4 兩組頑固性面癱患者社會功能評分分)

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上，面神經(jīng)為混合性神經(jīng)，位于堅硬而狹窄的面神經(jīng)管里，從腮腺后便分出5條分支，共同支配面部肌肉表情肌。一旦面神經(jīng)管受到炎癥刺激或本為異常生理發(fā)育，就會形成“神經(jīng)壓迫-水腫-壓迫加重-水腫加重”的惡性循環(huán)[15]。頑固性面癱的發(fā)病機(jī)制被學(xué)者認(rèn)可的主要有病毒侵襲、血運(yùn)障礙、免疫應(yīng)答異常等。其中病毒侵襲大多與單純皰疹病毒或水痘帶狀皰疹病毒最為相關(guān)[16]；血運(yùn)障礙主要是由于面神經(jīng)的解剖因素造成，血管在寒冷環(huán)境中發(fā)生痙攣，繼而面神經(jīng)管收縮，受到壓迫，發(fā)生水腫，最終導(dǎo)致面癱[17]；GRECO等[18]認(rèn)為免疫異常可能是導(dǎo)致面神經(jīng)脫髓鞘性炎癥。韓維舉[19]則認(rèn)為特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的主要原因可能是自身免疫應(yīng)答低下。病理學(xué)研究本病特點是面神經(jīng)水腫，致莖乳孔內(nèi)和面神經(jīng)管內(nèi)脫髓鞘或軸突變性明顯[20]，前期采用藥物治療，嚴(yán)重時手術(shù)治療，但也存在一些療效不確切。

目前，普遍認(rèn)為針灸治療頑固性面癱療效可觀，在各種中醫(yī)療法中較為常用，中國中醫(yī)科學(xué)院已經(jīng)把面癱列為中醫(yī)優(yōu)勢病種[21]。但由于個體差異，部分患者對普通針刺治療療效并不滿意[22]，出現(xiàn)后遺癥的概率較大[23]。安徽省針灸醫(yī)院腦病四科長期從事芒針透刺多種疾病，尤擅治療神經(jīng)內(nèi)科疾病，例如芒針透刺治療中風(fēng)后偏癱、吞咽障礙、肩手綜合征等效果頗佳，其中對于治療面癱，擅運(yùn)用透刺結(jié)合滯針提拉手法，臨床療效可觀。芒針源于古九針長針，善治療痹癥痛癥，芒針透穴刺法突破了一針一穴，直接溝通經(jīng)氣，起到“瀉其有余，補(bǔ)其不足，陰陽平復(fù)”之效，增強(qiáng)了得氣效果，提高療效，體現(xiàn)了芒針“少而精”的選穴配穴原則[24]，突出了“刺長而深、直達(dá)病所”的特點[25]。滯針提拉法同時運(yùn)用滯針法和提拉法，屬于一種復(fù)合手法。早在《金針賦》記載：“搓則去病”；《針灸大成》中記載：“轉(zhuǎn)針如搓線之狀，勿轉(zhuǎn)太緊，隨其氣而用之”，說明該手法可起到催氣、行氣的作用，同時還可提高末梢神經(jīng)的興奮性[26]。有學(xué)者研究表明，將穴位比作“穴樹”，根據(jù)肌肉淺薄“穴樹”又分為深淺，其中深“穴樹”接受滯針刺激，淺“穴樹”接受提拉法刺激[27]。

周婷醫(yī)師認(rèn)為頑固性面癱日久不愈，營衛(wèi)不固，邪入經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀。其中經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行氣血的通道，只有經(jīng)絡(luò)通，氣血行，才能病痊愈。從力學(xué)角度，透刺腧穴可增加力值，加速度增大，則針感更易傳輸。頑固性面癱透刺主要是循經(jīng)透刺，由點到線，由線到面，增強(qiáng)范圍，溝通經(jīng)絡(luò)與經(jīng)絡(luò)之間的聯(lián)系，經(jīng)絡(luò)與臟腑之間的聯(lián)系。其次，頑固性面癱日久可形成倒錯現(xiàn)象，滯針提拉法屬于強(qiáng)刺激手法，通過捻轉(zhuǎn)針柄，增加針身與肌肉的接觸，給肌肉一個“力量”，增加肌肉的收縮，有利于氣血的運(yùn)行。兩者合用，一針兩穴，一長一強(qiáng)，一淺一動，促進(jìn)經(jīng)氣的運(yùn)行，協(xié)調(diào)臟腑功能，調(diào)整機(jī)體氣血陰陽的偏盛偏衰。最后，周婷醫(yī)師認(rèn)為透刺結(jié)合滯針提拉手法操作時，一定要單方向捻轉(zhuǎn)，針下緊澀，針身被穴位肌肉纏繞。其次根據(jù)得氣快慢，不僅可以判斷經(jīng)絡(luò)氣血的虛實，還可以判斷臨床療效及預(yù)后。當(dāng)?shù)脷廨^慢時，滯針提拉操作越容易時，表明氣血不足，預(yù)后較差；反之較好。以上操作可用八個字概括：“疏趨透動，技巧術(shù)行”，其中疏就是疏通經(jīng)絡(luò)，趨為徐徐進(jìn)針，透為一針透兩穴，動為動作均勻有節(jié)律性，技巧術(shù)行為滯針提拉技術(shù)與巧勁相結(jié)合。

透刺結(jié)合滯針提拉法治療頑固性面癱的核心是循經(jīng)透刺，指導(dǎo)思想是“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”，透刺穴位為三陽經(jīng)穴位。合谷穴具有屬陽主表的作用，“頭面縱有諸般證,一針合谷效通神”以及“面口合谷收”，說明合谷穴是治療頭部和面部疾病的一個重要要穴。勞宮穴是手厥陰心包經(jīng)的滎穴，對面神經(jīng)的恢復(fù)有良性的調(diào)節(jié)作用[28]。而合谷透勞宮穴，是安徽省針灸醫(yī)院腦病四科治療面癱常用的一個常用穴，在解剖位置上是頸段脊神經(jīng)向下的分支,而頸神經(jīng)可支配頭面部皮膚感覺。足三里穴是足陽明胃經(jīng)經(jīng)合穴，具有保健作用，能夠有效調(diào)節(jié)機(jī)體自身免疫系統(tǒng)功能，有學(xué)者論證過電針大鼠足三里穴，通過調(diào)控CD8+Tcm細(xì)胞轉(zhuǎn)化CD8+Teff和CD8+Tem細(xì)胞，從而發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)[29]；另外余下的腧穴分布在顳支、顴支、頰支、下頜緣支和頸支，這些分支都是由面神經(jīng)發(fā)出，通過透刺結(jié)合滯針提拉法治療可直接達(dá)到激活肌肉及神經(jīng)系統(tǒng)，激發(fā)局部的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而活化與內(nèi)源性痛覺調(diào)節(jié)機(jī)制相關(guān)的中樞神經(jīng)遞質(zhì)體系和結(jié)構(gòu)，進(jìn)而促進(jìn)面神經(jīng)和面部表情肌功能的正常修復(fù)[30]。

治療眉眼部的穴位是絲竹空透率谷、陽白透魚腰，其中絲竹空穴下為眼輪匝肌，分布面神經(jīng)顴眶支，率谷在顳肌中，分布枕大神經(jīng)；陽白穴下是額肌，魚腰穴在眼輪匝肌中，都有面神經(jīng)顳支走行；兩組腧穴可改善抬眉、閉眼、恢復(fù)額紋的作用。治療口唇部的穴位是頰車透地倉、四白透地倉、承漿透頰車、迎香透印堂，其中在上唇方肌和眼輪匝肌之間的是四白穴，眶下神經(jīng)面神經(jīng)顴支在此走行；而地倉穴、頰車穴分布在口輪匝肌、咬肌中，有面神經(jīng)頰支、面神經(jīng)下頜支走行；承漿穴在口輪匝肌和頦肌之間，面神經(jīng)和頦神經(jīng)在此走行；迎香穴在上唇肌肉中，有面神經(jīng)的頰支，印堂穴上有來自三叉神經(jīng)的滑車上神經(jīng)的瞼上支，諸穴可達(dá)到糾正口角下垂癥狀。透刺結(jié)合滯針提拉法，具有疏通局部經(jīng)絡(luò)，運(yùn)行氣血，共奏標(biāo)本兼治，扶正祛邪之功。

通過本次臨床研究表明，透刺結(jié)合滯針提拉法治療面癱具有一定的優(yōu)勢，并在臨床研究過程中，并未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，具有安全性。綜上所述，透刺結(jié)合滯針提拉法治療頑固性面癱優(yōu)于普通針刺治療，患者的癥狀得到顯著改善，具有臨床意義。