預防性McDonald環(huán)扎與Shirodkar環(huán)扎對早產高危孕婦的臨床效果比較

章易琳，韓伶俐，倪觀太

(皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院婦產科，安徽 蕪湖 241000)

早產是孕婦在妊娠達到28周但未達到37周時因各種原因導致未發(fā)育成熟的胎兒被迫出生，此時早產兒呼吸系統、神經系統等重要生命系統尚未發(fā)育完全，易出現各種并發(fā)癥，嚴重可導致夭折[1]。宮頸機能不全主要指宮頸口松弛，隨著孕周增大，子宮張力增加，無宮縮情況下宮頸開始擴張，是導致妊娠期早產、流產的重要原因[2]。針對因宮頸機能不全而導致流產的孕婦，通常于再孕后16～17周進行預防性宮頸環(huán)扎術，通過手術縫合加強薄弱的宮頸承重能力，可有效延長孕周，提高新生兒存活率[3]。經陰道宮頸環(huán)扎術主要包括McDonald環(huán)扎法與Shirodkar環(huán)扎法，目前對孕婦如何選擇這兩種術式有較大爭議[4]。基于此，本研究針對兩種不同的縫合手法進行研究，探究其對宮頸機能不全引起早產的高危孕婦妊娠結局的影響，從而為臨床預防提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2021年11月皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院收治的127例早產高危孕婦作為研究對象。通過影像學診斷患者的宮頸長度，根據宮頸位置的高低將患者分為McDonald組(n=27例)與Shirodkar組(n=100例)。入選標準：①符合2014年美國婦產科學會(The American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)頒布指南中宮頸機能不全的高危孕婦[5]；②單胎妊娠，既往有孕中期不明原因反復自然流產史；③經查體、影像學檢查發(fā)現宮頸陰道段<3.0cm，宮頸內口寬度>1.5cm；④孕婦及其家屬對本研究知情，且簽署知情同意書。排除標準：①多胎妊娠；②因妊娠期并發(fā)癥、感染、內分泌異常等原因引起早產；③前置胎盤。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

McDonald組孕婦年齡22～38歲，平均年齡(29.31±4.56)歲；身體質量指數(body mass index，BMI)23～26kg/m2，平均(24.88±1.26)kg/m2；孕次2～5次，平均(1.91±0.47)次；產次1～4次，平均(1.33±0.40)次；孕周15～17周，平均(16.14±0.58)周。Shirodkar組孕婦年齡21～40歲，平均年齡(28.75±4.42)歲；BMI 23～26 kg/m2，平均(24.62±1.17)kg/m2；孕次3～5次，平均(2.08±0.50)次；產次1～4次，平均(1.41±0.38)次；孕周14～17周，平均(16.06±0.49)周。兩組患者年齡、BMI、孕次、產次、孕周等一般資料數據比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1術前評估和準備

所有孕婦生殖道及宮頸分泌物無異味，檢查未見明顯細菌感染，經查體與各項輔助檢查分析確認為可耐受宮頸環(huán)扎術，經B超檢查證實胎兒為活胎，且未見明顯畸形。術前一周禁止性生活，術前靜脈滴注宮縮抑制劑。

1.2.2手術方法

Shirodkar組：采取Shirodkar環(huán)扎，保持孕婦為頭高臀低位，經蛛網膜下腔麻醉后，取膀胱截石位，使用碘伏對外陰、陰道及陰道穹窿區(qū)進行消毒后鋪巾，使用陰道拉鉤暴露宮頸，橫行切開宮頸前唇的陰道黏膜，切口兩側達宮頸1、11點外側，充分暴露膀胱，將膀胱上推至子宮膀胱反折腹膜處，充分暴露直腸，切開宮頸后唇的陰道黏膜，將宮頸前后唇拉近，用單股10號絲線或肌腱縫合線從宮頸5點進針穿過宮頸管黏膜于4點出針，2點進針經過宮頸管于1點出針跨過宮頸前唇。后從宮頸11點進針穿過宮頸黏膜于10點出針，8點進針經過宮頸管于7點出針跨過宮頸后唇，避開9點和3點的血管叢，最后縫線兩端于宮頸后唇5點處三重打結形成環(huán)形縫合，連續(xù)縫合宮頸陰道切開的黏膜并包埋線結。

McDonald組：采取McDonald環(huán)扎，麻醉、消毒、切口方法同Shirodkar法，使用陰道拉鉤暴露宮頸，后使用宮頸鉗輕輕向下牽拉，充分暴露穹隆及宮頸部位，使用10號絲線或肌腱縫合線于近宮頸內口處，自宮頸前唇11點處進針，于10點處出針，進針深度達宮頸肌層約2/3，后于8點處進針至7點處出針，5點處進針至4點處出針，最后于2點處進針至1點處出針，形成環(huán)形縫合，在陰道后穹隆處三重打結留線尾長度為2cm。對于羊膜囊已突出宮頸管的孕婦，先使用無齒卵圓鉗鉗夾宮頸或充盈膀胱，使宮頸管變長，輕輕回納羊膜囊。

1.2.3術后處理

所有孕婦術后保持絕對臥床休息，每日保持外陰清潔，每日給予鹽酸利托君注射液或硫酸鎂注射液進行靜脈滴注，連續(xù)治療2～3d后改為每日口服鹽酸利托君片(批準文號H20067444)，服用鹽酸利托君片的第1d每2h服用一片并持續(xù)24h，之后每6h服用一片，如無宮縮即可出院。出院定期進行產檢，待孕37周或臨產前拆除手術縫線，預防待產及分娩時發(fā)生宮頸裂傷。

1.3 觀察指標

①臨床指標：包括手術時間、出血量及住院時間；②并發(fā)癥：包括胎膜早破、宮內感染及羊水過多；③妊娠結局：包括足月分娩、早產、流產及分娩孕周；④新生兒預后：包括新生兒窒息率、新生兒存活率、出生體重及新生兒Apgar評分[6]，其中Apgar評分包括新生兒皮膚顏色、心搏速率、呼吸、反射、肌張力及運動，滿分為10分，分數越高則新生兒身體狀況越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

Shirodkar組手術時間、出血量及住院時間均高于McDonald組，差異有統計學意義(t值分別為31.171、34.509、2.938，P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床指標比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

Shirodkar組宮內感染率顯著高于McDonald組(χ2=3.910，P<0.05)，兩組胎膜早破、羊水過多、總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 兩組妊娠結局比較

Shirodkar組足月分娩率及分娩孕周均高于McDonald組，早產率及流產率均低于McDonald組，差異有統計學意義(χ2/t值分別為9.033、7.494、4.213、4.213，P<0.05)，見表3。

表3 兩組妊娠結局比較

2.4 兩組新生兒預后比較

Shirodkar組新生兒出生體重低于McDonald組(t=2.002，P<0.05)，兩組新生兒窒息率、新生兒存活率及Apgar評分比較差異無統計意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組新生兒預后比較

3 討論

3.1 使用預防性宮頸環(huán)扎術的原因

孕中期反復自然流產除了感染外，大部分與子宮發(fā)育異常有關，其中宮頸因素是子宮發(fā)育異常的主要原因，宮頸機能不全是宮頸因素中最常見的一種[7]。宮頸環(huán)扎術至今已有50年歷史，通常使用10號絲線環(huán)形縫扎宮頸內口，緊縮宮頸，減輕胎兒對宮頸的負荷壓力，對于宮頸因素引起的早產高危孕婦，實施宮頸環(huán)扎術有著較好的預防早產、流產效果[8]。有研究發(fā)現，雖大部分孕婦使用治療性手術，但預防性宮頸環(huán)扎術較治療性手術有更好的效果[9]。本研究對宮頸機能不全的早產高危孕婦進行宮頸環(huán)扎術，通過使用兩種不同縫合方法，探究其臨床效果的不同。

3.2 兩種環(huán)扎術式對手術指標的影響

本研究發(fā)現，Shirodkar組手術時間、出血量及住院時間均顯著高于McDonald組，說明McDonald環(huán)扎法有更高的安全性，且術后恢復快。分析原因為McDonald環(huán)扎法易于操作，不需要切開宮頸陰道部的黏膜并分離膀胱和直腸，創(chuàng)傷更小，出血更少，手術時間短，更易于拆除縫線，且術后恢復更快，而Shirodkar環(huán)扎法操作較為復雜，術中需上推膀胱和切開宮頸陰道前后壁黏膜，因此術中出血較多，手術時間更長，且術后縫合線被黏膜包埋而拆除縫線更困難[10]。

3.3 兩種環(huán)扎術式對母嬰預后的影響

有研究統計，未使用宮頸環(huán)扎術的早產高危孕婦，流產率約為44.0%，早產率約為17.6%，新生兒存活率約為47.3%[11]。本研究使用Shirodkar環(huán)扎法與McDonald環(huán)扎法后，流產率分別為4.00%、14.81%，新生兒存活率分別為86.46%、95.65%，相比文獻數據得到了顯著的提高，說明使用宮頸環(huán)扎術可得到較好的治療效果，提高孕婦及新生兒預后。本研究中McDonald組的新生兒存活率雖高于Shirodkar組，但差異無統計學意義，這與以往研究結果不一致[12]，分析可能與McDonald組樣本數量較少有關，可在后續(xù)研究中加大樣本量進行重點關注。

有研究發(fā)現，Shirodkar環(huán)扎法較McDonald環(huán)扎法更有效[13]。作為高位環(huán)扎，當宮壓增高時不易發(fā)生宮頸口擴張，而McDonald環(huán)扎法屬于低位環(huán)扎，只能將宮頸管下段水平縮窄，當宮腔內壓增加時，宮頸管上端仍可發(fā)生膨脹導致早產或流產。因此本研究中，Shirodkar組足月分娩率及分娩孕周均顯著高于McDonald組，且早產率及流產率均顯著低于McDonald組，這與上述研究結果相符[13]。本研究還發(fā)現，Shirodkar組宮內感染率顯著高于McDonald組，這主要與兩種術式的操作方法有關。由于Shirodkar環(huán)扎法需要切開宮頸陰道前后壁黏膜，整個手術過程充分暴露膀胱和直腸，因此增加了創(chuàng)口感染概率，而McDonald環(huán)扎法的侵入性小，因此不容易感染[14]。宮頸環(huán)扎術雖可通過環(huán)形結扎使子宮頸內口的結構及生理功能恢復正常，增強宮頸彈性及宮頸口的承受能力，減輕子宮下段張力，但McDonald環(huán)扎法因環(huán)扎水平低，宮口易受宮內壓影響而擴張，超過胎膜張力導致胎膜早破[15]。

綜上所述，選擇McDonald手術方法進行宮頸環(huán)扎術手術時間短，出血少，可減少孕婦感染率，而選擇Shirodkar手術方法則降低孕婦的早產率與流產率，兩種方式均可有效改善母嬰結局。