醫院藥房信息化發展中用藥管控與服務體系建設*

代云飛 畢永東 羅 凱 向 東

(1四川大學華西醫院信息中心 成都610041 (成都華西公用醫療信息服務有限公司 成都610041) 2醫療信息化技術教育部工程研究中心 成都610041)

1 引言

為響應國家對信息化發展要求，四川大學華西醫院大力推行醫療、護理與醫技等部門信息化業務。醫院藥房作為患者就診的末端節點，是患者安全用藥的最后保障，藥房藥品使用業務質控與藥學服務信息化建設極為重要。為推進藥房信息化建設，醫院陸續購置自動飲片包藥機、自動發藥機、智能藥柜等信息化設備以提升藥品發放效率、降低人力資源投入；為進一步提升用藥安全性和服務質量，醫院利用信息化技術改善藥房業務流程，加強藥師與患者溝通，使患者享受更加全面、高質量的用藥服務[1]。

2 研究背景與功能需求

2.1 研究背景

四川大學華西醫院在2013年試用合理用藥監測系統(Prescription Automatic Screening System，PASS)實現藥品醫囑使用監測、處方點評等功能，但由于系統功能與院內實際業務沖突，醫院于2014年自行研發與實際業務切合的用藥監測系統[2-3]。目前該系統無法進一步滿足醫院對藥物全程信息化管理的需求，需建立全流程藥物臨床管理體系以提升醫生用藥合理性和患者用藥安全性。

2.2 功能需求

醫院信息中心與藥劑科合作開展藥房信息化建設工作，建立藥師平臺與患者用藥交待與指導系統。藥師平臺功能定位如下：能夠對患者臨床用藥情況進行管控，對醫生開具的不合理處方進行提示或攔截，藥師能夠結合患者綜合情況完成線上審方、事后處方全面點評并反饋給醫生；藥師線上能夠下達用藥指導，并對藥物使用的基本事項進行系統維護、線上推送給患者，提供線上用藥咨詢服務。

3 系統建設

3.1 系統架構

3.1.1 物理層 藥師平臺采取瀏覽器/服務器(Browser/Server，B/S)架構，以Cache語言與Studio工具作為開發環境，應用Cache2016數據庫，通過醫院信息系統(Hospital Information System，HIS)集成服務器與藥師平臺，建立接口實現數據交互。用藥交待與指導系統在服務端與用戶端分別使用客戶機/服務器(Client/Server，C/S)、B/S架構展現，后臺環境使用JAVA語言與開發工具idea進行開發，前端應用環境采用ts語言與react工具，通過在HIS集成服務器與移動端服務器間建立中間表以實現信息數據交互，見圖1。

圖1 網絡架構設計

3.1.2 數據層 該層對藥師平臺與用藥指導模塊的藥品規則與指導信息進行存儲、查詢和維護。包括藥品編碼目錄、藥品名稱目錄、處方信息、用藥基本信息、藥品規則內容、藥品指導內容等信息數據庫。

3.1.3 支持層 該層用于數據層與應用層之間的數據交互，包括處方信息管理跟蹤、用藥監管規則啟用、用藥指導數據信息推送、數據統計分析管理等功能。

3.1.4 應用層 該層用于臨床業務功能模塊，內容包括藥品規則維護、用藥指導與交待規則維護、處方統計抽樣規則維護、用戶管理、業務基本數據報表管理等。

3.2 藥師平臺

藥師平臺系統對處方整體業務節點進行管控，包括藥品知識庫維護、系統審方、人工審方、處方抽樣與點評等模塊，對處方合理性進行事前審核、事中監管與事后質控。

3.3 用藥交待與指導系統

除管控醫師安全用藥，患者用藥也應得到藥師指導，尤其是慢性病患者用藥應在各個周期與藥師進行溝通。為提升患者用藥服務水平與安全性，醫院藥劑科采用信息化系統為患者提供用藥交代與指導服務，為門、急診與出院帶藥患者說明處方藥品使用周期、用藥時宜、藥品儲存環境、服藥途徑與藥物副作用等信息，所有用藥指導以藥品說明書為基礎并結合臨床藥師臨床經驗整合而形成。

4 系統業務應用

4.1 業務流程

醫院藥房新系統上線后，對患者用藥的醫囑開具、處方審核、用藥指導、處方點評4個環節實現信息化管理，見圖2。

圖2 系統業務流程

4.2 系統審方

4.2.1 管控類型與審核內容 規則知識庫有3種類型管控：一是合理處方通過；二是存疑處方提示觸發管控規則，醫師可選擇審核通過，系統自動對處方進行存疑標記；三是對不合格處方進行攔截并提示醫師系統攔截原因。系統業務對藥品醫囑實施3重審核：一是用規則知識庫判斷處方合理性，對違反安全用藥規則處方進行攔截，對存疑處方進行提示和標記；二是藥師在平臺對處方進行人工審方，對被標記的處方進行重點審核，就問題處方與醫師進行線上溝通；三是發藥窗口藥師對處方進行最后審核確認，將有問題的處方發回審方藥師處再次確認[4-5]。

4.2.2 藥品規則知識庫 藥師平臺建立藥品規則知識庫，維護梳理藥品藥物使用劑量、使用頻次、配伍禁忌以及用藥患者年齡、性別、過敏史、適應癥關鍵字等基本質控規則。知識庫結合患者基本信息(年齡、性別)、適應癥、用藥周期以及檢查、檢驗報告指標等信息對藥品使用合理性進行判斷[6]。為滿足藥品提示與攔截規則的完整性與實時性，HIS實時將醫師開具的處方、患者單次就診信息與電子病歷(Electronic Medical Record，EMR)患者基本信息推送給藥師平臺，同時將醫學影像存儲與傳輸系統(Picture Archiving and Communication System，PACS)，檢驗信息系統(Laboratory Information System，LIS)，放射信息系統(Radiology Information System，RIS)等醫技系統回傳的患者報告指標實時推送審方系統，保證系統審方全面性與準確性。

4.3 人工審方

藥師重點排查系統標記存疑的處方，結合患者病歷以及檢查、檢驗指標等信息對其超劑量、用藥頻次不合規等情況與開立處方醫生在線上進行溝通，促使醫師完成處方修正以保證患者安全用藥。HIS后臺統計存疑處方的原因與處理結果。

4.4 系統處方抽樣與線上處方點評

藥師平臺每月對全院門診、急診與住院處方進行匯總抽樣，根據每個科室用藥類型、處方數量等情況調整抽樣比例。對已完成抽樣的處方，臨床藥師將在平臺調取患者檢查、檢驗報告、圍術期首選用藥、醫師處方備注等綜合信息，結合患者實際情況對處方合理性、規范性進行點評，系統審核包括初審、小組會議評審與藥師委員會評審3個等級，分別針對不同違規等級的處方進行審核。藥師將不合規處方與點評結果反饋給醫師，醫師在查閱點評意見后可對點評結果進行接受或是發起申述操作[7-8]。

4.5 用藥指導與交待系統應用

用藥交待與指導系統維護模塊建立在HIS基礎上，患者可線下打印用藥交待與指導單，也可使用華西醫院移動APP——“華醫通”進行線上查詢；患者在用藥期間可通過“華醫通”用藥交代模塊與藥師溝通用藥情況，藥師線上解答疑問并給出周期合理用藥建議、說明注意事項。為保障患者用藥安全，系統將記錄每條用藥指導內容創建、審核、推送人員、時間和內容等信息，每條用藥指導內容都需通過臨床藥師嚴格審核后才能在線上應用，保證用藥指導內容準確性與安全性。

5 應用效果及存在的問題

5.1 應用效果

醫院全流程藥物管理臨床信息化服務體系上線后，藥品醫囑開具得到更加全面的管控，患者得到更好的服藥指導。就門診藥房來說，醫院門診在用藥品約900余種，每日處方量為8 000～11 000張左右，發藥窗口開放數量為25～30個，藥劑科為應對該體量的處方數，結合實際情況配置3～6名審方藥師在藥師平臺進行線上審核并就存疑處方與醫生進行溝通，每位窗口發藥藥師對用藥指導信息進行線上推送，并配置2～3位藥師對患者線上用藥咨詢進行解答。根據后臺數據統計，醫院門診藥房維護的藥品數量為1 196種，維護用藥規則5 600余條；用藥指導模塊維護藥品1 096種，用藥指導信息約5 000條。2021年8月門診處方總數量為176 555張，其中存疑處方為3 132張，不合格率為1.78%，且針對每張處方為患者推送用藥指導內容。

5.2 存在的問題

5.2.1 業務類 一是醫生錄入診斷描述不足，影響系統對診斷關鍵字抓取的準確率，從而導致問題處方抓取遺漏。二是患者通常要等待數小時才能獲取檢驗結果報告，系統、人工審核時無法及時獲取患者檢驗、檢查指標，影響對用藥合理性的判斷。三是前置審核系統對藥師個人能力要求較高，能力不足的藥師在審核工作中出現問題，如處方遺漏或審方耗時過長，會增加患者取藥等待時間和用藥安全風險。針對以上問題，醫院應加強醫生對診斷書寫的規范管理，同時加強藥師能力培訓考核和人才儲備[9]。

5.2.2 信息系統類 一是PASS需要實時從各個醫療業務平臺上獲取患者治療數據結果以完成系統審核，數據信息交互過多導致審核系統響應速度過慢。二是藥品種類與審查規則覆蓋面不足，導致存疑處方審核遺漏，加大人工審核藥師負擔。針對以上問題，醫院信息中心應對規則讀寫進行優化，增加網絡帶寬并購置優質服務器設備以保障數據傳輸效率；同時建立藥品主數據庫，使藥品和審核規則維護更加統一、規范。

6 結語

醫療信息化發展應遵循提升醫療工作人員工作效率與質量、患者醫療服務質量與體驗兩個方向。在藥房服務方面，醫院采購的飲片包藥機、自動發藥機等信息化硬件設施將以往負責配藥、發藥的調劑藥師從機械化工作中解放出來并投入到臨床業務中，為醫生與患者提供藥物知識服務。建立藥師平臺對處方審核、點評等業務串聯形成閉環式管理，協助臨床醫師把控用藥安全性和規范醫師處方開具，同時提升藥師臨床業務能力。為提升患者用藥安全性，通過用藥交代與指導模塊為患者解答用藥相關問題并給予幫助，使用戶獲得更好的用藥體驗。下一步醫院將進一步完善已上線的全流程藥物管理臨床信息化服務體系，將中草藥藥品監測系統和用藥指導設計與建設納入該體系中，結合中草藥藥品“十八反十九畏”與臨床實際用藥檢驗進行中草藥藥品規則梳理，為患者提供中草藥個性化用藥指導[10]。