早期股骨頭壞死患者應(yīng)用帶旋股外側(cè)升支血管蒂髂骨瓣移植術(shù)的療效評價*

康昭河 羅樹林 劉術(shù)樟 周宇 姚磊 郭超 尹峰

股骨頭壞死在當前中老年人群中較為多見，可根據(jù)是否存在外力創(chuàng)傷進行分類，但不管是何種類型的股骨頭壞死，均需要在早期發(fā)現(xiàn)并給予及時的救治，如果不能在早期被救治，會導(dǎo)致股骨頭塌陷、骨關(guān)節(jié)炎等[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一類人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，可較好地代替患者關(guān)節(jié)功能，有一定效果[2]。但需要考慮的是手術(shù)可對患者機體帶來一定損傷，并可能引起并發(fā)癥，難以達到預(yù)期的治療效果[3]。帶血管蒂髂骨瓣是一種血液循環(huán)重建技術(shù)，能通過對病灶區(qū)域血液流通情況進行疏通，從而有利于骨壞死部位愈合[4-5]。臨床治療中將帶旋股外側(cè)升支血管蒂髂骨瓣移植應(yīng)用于此類患者手術(shù)的作用功效仍不確切。因此，本課題旨在探討帶旋股外側(cè)升支血管蒂髂骨瓣移在此類患者手術(shù)中的作用功效情況，現(xiàn)對其進行報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此研究試驗對象是2015 年1 月-2019 年1 月在上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院骨科收治的早期股骨頭壞死患者中招募，納入標準：符合文獻[6]早期股骨頭壞死診斷準則，并具備手術(shù)指征；根據(jù)FRCO 分期顯示為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期；聽從醫(yī)護人員指導(dǎo)，且積極配合檢查和治療。排除標準：合并重要器官嚴重疾病、腦外傷、中樞神經(jīng)病變、惡性腫瘤、類風(fēng)濕性疾病；機體情況較差無法耐受手術(shù)。按隨機數(shù)字表法分為髓芯減壓組（n=32）和骨瓣移植組（n=26）。本課題試驗方案通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過后展開，所有患者均簽署研究知情同意書。

1.2 方法 髓芯減壓組：術(shù)式為髓芯減壓，取游離髂骨打壓植骨。采用平臥位，在股骨大粗隆下作4 cm 左右的小切口，透視下向股骨頸中央方向打入導(dǎo)針，導(dǎo)針穿透股骨頭壞死的硬化帶，再逐步用空芯鉆擴孔，直到6 mm 減壓孔，沖洗減壓孔，在同側(cè)髂棘處另切口，取松質(zhì)骨約20 g，將松質(zhì)骨植入減壓孔，植骨棒打壓實。骨瓣移植組：術(shù)式為帶旋股外側(cè)升支血管蒂髂骨瓣移植。患者平臥位，棉墊適度墊高患側(cè)臀部。采取改良Smith-Peterson 入路，注意保護股外側(cè)皮神經(jīng)，暴露帶旋股外側(cè)升支血管于術(shù)野。沿旋股外側(cè)動脈升支主干逆向追蹤至髂骨肌肉附著處，保留髂骨內(nèi)板；取下帶骨膜和旋股外側(cè)血管蒂的髂骨（2.5 cm×1.5 cm×4 cm 大小），用生理鹽水紗布包蓋備用。將關(guān)節(jié)囊“T”形切開，沿股骨頭、頸縱向開槽約2 cm×3.5 cm，挖除股骨頭內(nèi)死骨與肉芽組織，直視下盡可能刮除硬化帶，用3.5 mm 直徑鉆頭向股骨頭下行放射狀鉆孔，期間以紗布按壓止血，并采用0.9%氯化鈉溶液進行清洗保持術(shù)野清晰。充分顯露壞死病灶去除后形成的骨缺損部位，將骨瓣卡入植骨槽并壓緊，根據(jù)具體情況選擇是否采用克氏針交叉固定。對于壞死病灶清除較多者，從髂骨瓣供區(qū)取適量松質(zhì)骨植入，術(shù)畢逐層關(guān)閉切口。

兩組手術(shù)完畢后均采用臥床休息3 個月，預(yù)防感染，同時適當活血化瘀、抗凝等治療，有神經(jīng)癥狀的營養(yǎng)神經(jīng)治療。第4 個月起拄拐部分負重功能鍛煉，6 個月后對患者恢復(fù)訓(xùn)練情況進行指導(dǎo)，并逐步去拐走路，增加負重等[7]。

1.3 觀察指標及評價標準（1）Harris 評分：評價術(shù)前和術(shù)后1、2、3 個月時的患者髖關(guān)節(jié)部位運轉(zhuǎn)狀態(tài)功能，該評分最高分為100 分，代表患者髖關(guān)節(jié)功能改善明顯[8]。（2）疼痛評分：評價術(shù)前和術(shù)后1、2、3 個月時的患者疼痛，視覺模擬評分法（VAS）主要用于評價患者疼痛，該評分最高分為10 分，分數(shù)降低代表患者所感受到的疼痛程度降低[9]。（3）圍手術(shù)期指標：觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間，評估患者圍手術(shù)期整體狀態(tài)。（4）影像學(xué)評分：評價術(shù)前和術(shù)后3、6、12、18 個月的股骨頭形態(tài)。拍攝患者骨盆前后位X 線片，觀察股骨頭骨塌陷形態(tài)，無塌陷為0 分，塌陷＜2 mm 為1 分，塌陷2～4 mm為2 分，塌陷＞4 mm 為3 分。塌陷程度越大，分值越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0 軟件，計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 納入64 例，共58 例患者完成全部18 個月的隨訪，骨瓣移植組（n=32）和髓芯減壓組（n=26），兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1（續(xù)）

2.2 兩組肢體功能比較 兩組術(shù)前Harris 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；骨瓣移植組術(shù)后1、2、3 個月Harris 評分均高于髓芯減壓組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組Harris評分比較[分，（）]

表2 兩組Harris評分比較[分，（）]

2.3 兩組疼痛情況比較 兩組術(shù)前VAS 得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；骨瓣移植組術(shù)后2、3 個月的VAS 得分均低于髓芯減壓組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后1 個月的VAS 得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組VAS得分比較[分，（）]

表3 兩組VAS得分比較[分，（）]

2.4 兩組圍手術(shù)期指標比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組圍手術(shù)期指標比較（）

表4 兩組圍手術(shù)期指標比較（）

2.5 兩組影像學(xué)評分比較 骨瓣移植組術(shù)后3、6、12、18 個月影像學(xué)評分均優(yōu)于髓芯減壓組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5；骨瓣移植組術(shù)前術(shù)后影像學(xué)對比見圖1、2。

圖1 帶旋股外側(cè)升支血管蒂髂骨瓣移植術(shù)前后的X線片

表5 兩組影像學(xué)評分比較[分，（）]

表5 兩組影像學(xué)評分比較[分，（）]

圖2 帶旋股外側(cè)升支血管蒂髂骨瓣移植術(shù)前后的MRI影像

3 討論

3.1 早期股骨頭壞死的臨床治療現(xiàn)狀 股骨頭壞死作為一類比較多見的病癥，發(fā)病后常伴有股骨頭供血中斷，破壞患者股骨頭骨骼結(jié)構(gòu)導(dǎo)致壞死，常被稱為“不死的癌癥”，使得人們的正常生活和日常工作均受到干擾。股骨頭壞死的基本治療原則為：縮短病程，修復(fù)股骨頭，恢復(fù)日常活動能力[10]。當前臨床在針對該項疾病進行處理時有多種方式，其中包括中醫(yī)活血化瘀治療、單純髓芯減壓、髓芯減壓打壓植骨、髓芯減壓鉭棒植入等術(shù)式[11-12]，這些方法主要通過髓芯減壓，解除股骨頭的高壓狀態(tài)，以期恢復(fù)股骨頭的血液供應(yīng)。此外，近年來帶血管蒂骨瓣移植已應(yīng)用于早期股骨頭壞死治療[13-14]，例如帶旋髂淺動脈血管蒂髂骨瓣移植、游離腓骨血管蒂移植、帶旋股外側(cè)升支血管蒂髂骨瓣移植等術(shù)式[15]，這些方法能通過植入帶有血管蒂的骨瓣重建股骨頭血液供應(yīng)，達到恢復(fù)患處活動能力的作用，臨床報道其治療效果理想[16-17]。本研究即為帶旋股外側(cè)升支血管蒂髂骨瓣移植作用功效的臨床效果評價。

3.2 帶旋股外側(cè)升支血管蒂髂骨瓣移植治療早期股骨頭壞死效果理想 本研究中，骨瓣移植組術(shù)后1、2、3 個月后肢體功能評分均優(yōu)于髓芯減壓組（P＜0.05），說明帶血管蒂髂骨瓣移植的術(shù)式治療效果較好，助于改善早期股骨頭壞死患者肢體功能，促進患者早期恢復(fù)，與王立松等[18]研究結(jié)果類似。術(shù)后2、3 個月VAS 評分均低于髓芯減壓組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明帶血管蒂髂骨瓣移植術(shù)治療近期術(shù)后疼痛表現(xiàn)較好。在圍手術(shù)期指標比較中，骨瓣移植組手術(shù)時間、出血量和住院時間與髓芯減壓組相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。以術(shù)后髖關(guān)節(jié)正位片觀察患者股骨頭形態(tài)恢復(fù)情況，顯示術(shù)后3、6、12、18 個月影像學(xué)評分骨瓣移植組均低于髓芯減壓組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明采用帶血管蒂髂骨瓣移植術(shù)治療患者術(shù)后股骨頭塌陷程度較輕，而且根據(jù)兩組數(shù)據(jù)可看出自術(shù)后3 個月以后，隨著隨訪時間推移，兩組間評分差距變大，推測骨瓣移植治療中遠期療效較髓芯減壓治療更佳，而且骨瓣移植組患者術(shù)后12 個月到術(shù)后18 個月的影像學(xué)評分變化幅度較小，分析是因為此時股骨頭血液重建較為穩(wěn)定，股骨頭壞死部位得到較好修復(fù)。

3.3 帶旋股外側(cè)升支血管蒂髂骨瓣移植治療早期股骨頭壞死的優(yōu)勢分析 股骨頭局部血運豐富，在發(fā)生股骨頭壞死后患處會出現(xiàn)自發(fā)性修復(fù)、重建，自行吸收壞死骨小梁，但新生骨小梁支撐不足，可導(dǎo)致骨折、塌陷，進而引發(fā)骨內(nèi)高壓等不良事件，使機體無法依靠自身循環(huán)提供充足的血氧。臨床上應(yīng)用帶血管蒂髂骨瓣移植治療早期股骨頭壞死，可充分顯露肌間間隙，完成股外側(cè)升支帶血管蒂髂骨塊的解剖，去除病變組織，實現(xiàn)減壓、植骨，帶血管蒂髂骨塊可置入其中，便于病變部位完全的恢復(fù)[19]。另一方面，在制作帶血管的髂骨瓣時，顯微外科技術(shù)能夠明顯使得旋股外側(cè)升支血管蒂分離，從而能夠讓血管蒂出現(xiàn)于手術(shù)視野，保證旋股外側(cè)升支血管的安全，不會對周圍血管造成明顯損傷，有助于保證血液循環(huán)的完整性。因此，筆者認為：帶旋股外側(cè)升支血管蒂髂骨瓣移植血管解剖恒定、血液供應(yīng)充分，術(shù)中解剖旋股外側(cè)升支動脈起使處直徑一般在2 mm 左右，良好的恢復(fù)股骨頭血液供應(yīng)，手術(shù)安全性較高，能促進患者有效恢復(fù)，減少股骨頭晚期壞死行髖關(guān)節(jié)置換概率。但早期股骨頭壞死患者如果進行帶血管蒂髂骨瓣移植治療，則應(yīng)遵循手術(shù)治療的適應(yīng)證，根據(jù)患者實際情況開展相應(yīng)手術(shù)操作方法的制訂，讓患者能夠得到更為科學(xué)的治療。

綜上所述，早期股骨頭壞死患者行帶旋股外側(cè)升支血管蒂髂骨瓣移植治療有助于盡快恢復(fù)肢體功能，在近期術(shù)后疼痛方面表現(xiàn)更佳，術(shù)后股骨頭形態(tài)恢復(fù)較好。但本研究納入的病例數(shù)仍然較少，故仍需進一步大量臨床病例研究證實。