原發性肺癌診療指南（2022年版）

中華人民共和國國家衛生健康委員會

National Health Commission of the People's Republic of China

一、概述

原發性肺癌是我國最常見的惡性腫瘤。從病理和治療角度，肺癌大致可以分為非小細胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）和小細胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）兩大類，其中非小細胞肺癌約占80%～85%，包括腺癌、鱗癌等組織學亞型，其余為小細胞肺癌。由于小細胞肺癌獨特的生物學特點，治療上除了少數早期病例外，主要采用化學治療（化療）和放射治療（放療）相結合的綜合治療。如果沒有特別說明，肺癌指代非小細胞肺癌。

肺癌是我國30年來發生率增長最快的惡性腫瘤，20世紀70年代中期開展的我國第一次死因回顧調查資料表明，當時我國肺癌死亡率為5.47/10萬，在癌癥死因中，排在胃癌、食管癌、肝癌和宮頸癌之后，居第5位，占全部癌死亡的7.43%。我國第二次死因抽樣調查結果顯示，20世紀90年代肺癌死亡率已居癌癥死因第3位，僅次于胃癌和食管癌。在21世紀開展的第三次死因回顧調查則顯示肺癌已居癌癥死亡原因首位。

中國腫瘤登記中心數據顯示，2015年我國新發肺癌病例78.7萬例，其中男性52.0萬例，女性26.7萬例，占全部惡性腫瘤發病的20.0%。全國肺癌發病率（粗率）為57.3/10萬，其中男性和女性分別為73.9/10萬和39.8/10萬。城市地區的肺癌發病率為59.7/10萬，農村地區為54.2/10萬；城市和農村地區的肺癌發病率均位列惡性腫瘤的第一位。2015年中國肺癌死亡病例63.0萬例，其中男性43.3萬例，女性19.7萬例，占全部惡性腫瘤死亡的27.0%。全國肺癌死亡率為45.9/10萬，其中男性死亡率（61.5/10萬）高于女性（29.4/10萬）。

地區分布上，城市肺癌死亡率（47.5/10萬）高于農村（43.9/10萬）。從東、中、西三大經濟地區來看，東部地區的肺癌死亡率最高（49.6/10萬），中部次之（47.0/10萬），西部最低（40.0/10萬）。我國肺癌死亡率在44歲以前的人群中處于較低水平，45歲以后快速上升，80～84歲達到峰值（416.0/10萬），其后有所下降。城市地區和農村地區的肺癌各年齡段死亡率趨勢相似。

二、篩查和診斷

（一）肺癌的危險因素

國家癌癥中心于2021年發布了《中國肺癌篩查與早診早治指南（2021，北京）》。其中，對中國肺癌的主要危險因素歸納如下：

1.吸煙和被動吸煙

吸煙是目前公認的肺癌最重要的危險因素。香煙在點燃過程中會形成60余種致癌物。煙草中的亞硝胺、多環芳香碳氫化合物、苯并芘等，是對呼吸系統致癌性很強的物質。1985年，世界衛生組織國際癌癥研究機構確定吸煙為肺癌病因。吸煙與肺癌危險度的關系與煙草的種類、開始吸煙的年齡、吸煙的年限、吸煙量有關。在一項對國內外公開發表的關于中國吸煙人群與肺癌的研究文獻進行的Meta分析顯示，吸煙者患肺癌的風險為不吸煙者的2.77倍（比值比：2.77，95%置信區間：2.26～3.40）。

被動吸煙也是肺癌發生的危險因素，主要見于女性。被動吸煙與肺癌的關聯最早于20世紀80年代初報道。Stayner等在2003年對22個工作場所煙草暴露與肺癌危險的研究進行Meta分析表明，非吸煙工作者因工作環境被動吸煙肺癌的發病危險增加24%（相對風險率=1.24，95%置信區間：1.18～1.29），而在高度暴露于環境煙草煙霧的工作者的肺癌發病危險則達2.01（95%置信區間：1.33～2.60），且環境煙草煙霧的暴露時間與肺癌有非常強的關聯。

2.慢性阻塞性肺疾病史

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是由慢性炎癥引起的氣道病變，可導致肺泡破壞、支氣管腔狹窄，終末期出現不可逆性肺功能障礙。在對國內外1995年以來公開發表的探索COPD與肺癌關聯強度的研究系統檢索并進行Meta分析的結果顯示，病例對照研究和隊列研究中，COPD患者患肺癌的風險分別是無COPD者的1.43倍（相對風險率：1.43，95%置信區間：1.14～1.81）和1.57倍（相對風險率：1.57，95%置信區間：1.20～2.05）。

3.職業暴露

多種特殊職業接觸可增加肺癌的發病危險，包括石棉、氡、鈹、鉻、鎘、鎳、硅、煤煙和煤煙塵等。

Lenters等對1950～2009年發表的19篇關于石棉和肺癌的Meta分析顯示，每增加100f/ml石棉暴露，肺癌風險增加66.0%（相對風險率：1.66，95% 置信區間：1.53～1.79）。

氡是一種無色、無嗅、無味的惰性氣體，具有放射性。當人吸入體內后，氡衰變產生的放射性粒子可對人的呼吸系統造成輻射損傷，引發肺癌。含鈾礦區周圍氡含量高，而建筑材料是室內氡的最主要來源。如花崗巖、磚砂、水泥及石膏等，特別是含放射性元素的天然石材。歐洲、北美和中國的三項匯總分析結果表明，氡濃度每增加100Bq/m3，肺癌的危險分別增加8%（95%置信區間：3%～16%）、11%（95%置信區間：0～8%）和13%（95%置信區間：1%～36%）。

鈹是一種堿性稀有金屬，被廣泛應用于航天、通訊、電子以及核工業等方面。鈹和鈹化合物已被美國國家毒物學辦公室列為已知的人類致癌物。

鎳是天然存在于地殼中的金屬元素。金屬鎳及其化合物被廣泛應用于工業生產過程中，例如鎳精煉和電鍍。國際癌癥研究機構于1987年將鎳確認為Ⅰ類致癌物。國內有學者通過體外研究證實，鎳化合物（如氯化鎳）可激活人肺癌細胞中的TLR4信號途徑，而TLR4/MyD88的信號轉導促進了鎳誘導的人肺癌細胞的侵襲能力。

室內煤煙暴露是肺癌的危險因素。Zhao等對中國人群研究的Meta分析顯示，室內煤煙暴露可使肺癌風險增加1.42倍（比值比：2.42，95%置信區間：1.62～3.63），使女性肺癌風險增加1.52倍（比值比：2.52，95%置信區間：1.94～3.28）。

4.肺癌家族史和遺傳易感性

肺癌患者中存在家族聚集現象。這些發現說明遺傳因素可能在對環境致癌物易感的人群和（或）個體中起重要作用。Matakidou等的系統評價結果顯示肺癌家族史與肺癌的相對風險率為1.84（95%置信區間：1.64～2.05）；林歡等報道了633例的肺癌家系調查，家系中有1個肺癌患者的調整比值比為2.11，2個以上的肺癌患者調整比值比達到4.49。在非吸煙者中則為1.51（95%置信區間：1.11～2.06）。目前認為涉及機體對致癌物代謝、基因組不穩定、DNA修復及細胞增殖和凋亡調控的基因多態性均可能是肺癌的遺傳易感因素，其中代謝酶基因和DNA損傷修復基因多態性是其中研究較多的兩個方面。

5.其他

與肺癌發生有關的其他因素還包括營養及膳食、體育鍛煉、免疫狀態、雌激素水平、感染（人類免疫缺陷病毒、人乳頭瘤病毒）、肺部慢性炎癥、經濟文化水平等，但其與肺癌的關聯尚存在爭議，需要進一步研究評價。

（二）高危人群的篩查

在高危人群中開展肺癌篩查有益于發現早期肺癌，提高肺癌的生存率。低劑量螺旋CT發現早期肺癌的敏感度是常規X線胸片的4～10倍，可以早期檢出周圍型肺癌。國際早期肺癌行動計劃數據顯示，低劑量螺旋CT年度篩查能發現85%的Ⅰ期周圍型肺癌，術后10年預期生存率達92%。

美國全國肺癌篩查試驗證明，低劑量螺旋CT篩查可降低高危人群20%的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌篩查工具。歐洲肺癌篩查試驗最新研究顯示，通過低劑量螺旋CT篩查，男性肺癌死亡率降低24%，女性肺癌死亡率降低33%。我國目前在少數地區開展的癌癥篩查與早診早治試點技術指南中推薦采用低劑量螺旋CT對高危人群進行肺癌篩查。

美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）于2021年最新發布的指南中提出的肺癌篩查風險評估因素包括吸煙史（現在和既往）、氡氣暴露史，職業暴露史（硅、鎘、石棉、砷、鈹、鉻、柴油廢氣、鎳、煤煙和煤煙灰），惡性腫瘤病史，一級親屬肺癌家族史，慢性阻塞性肺病或肺纖維化病史，被動吸煙史。

按風險狀態分為以下2組。

1.高危組

年齡≥50歲，吸煙史≥20包年。

2.低危組

年齡＜50歲和/或吸煙史＜20包年。

NCCN指南建議高危組進行肺癌篩查，不建議低危組進行篩查。

國家癌癥中心于2020年發布的《中國肺癌篩查標準》以及2021年最新發布的《中國肺癌篩查與早診早治指南（2021，北京）》中，建議對肺癌高危人群進行肺癌篩查。建議肺癌高危人群應符合以下條件之一：

（1）吸煙：吸煙包年數≥30包年，包括曾經吸煙≥30包年，但戒煙不足15年。

（2）被動吸煙：與吸煙者共同生活或同室工作≥20年。

（3）患有COPD。

（4）有職業暴露史（石棉、氡、鈹、鉻、鎘、鎳、硅、煤煙和煤煙塵）至少1年。

（5）有一級親屬確診肺癌。

注1：吸煙包年數=每天吸煙的包數（每包20支）×吸煙年數

注2：一級親屬指父母、子女及兄弟姐妹

（三）臨床表現

肺癌的臨床表現具有多樣性但缺乏特異性，因此常導致肺癌診斷的延誤。周圍型肺癌通常不表現出任何癥狀，常是在健康查體或因其他疾病行胸部影像學檢查時發現的。肺癌的臨床表現可以歸納為：原發腫瘤本身局部生長引起的癥狀，原發腫瘤侵犯鄰近器官、結構引起的癥狀，腫瘤遠處轉移引起的癥狀以及肺癌的肺外表現（如副腫瘤綜合征）等。

1.原發腫瘤本身局部生長引起的癥狀

這類癥狀和體征包括：（1）咳嗽。咳嗽是肺癌患者就診時最常見的癥狀，50%以上的肺癌患者在診斷時有咳嗽癥狀。（2）咯血。肺癌患者大約有25%～40%會出現咯血癥狀，通常表現為痰中帶血絲，大咯血少見。咯血是最具有提示性的肺癌癥狀。（3）呼吸困難。引起呼吸困難的機制可能包括以下諸多方面，原發腫瘤擴展引起肺泡面積減少、中央型肺癌阻塞或轉移淋巴結壓迫大氣道、肺不張與阻塞性肺炎、肺內淋巴管播散、胸腔積液與心包積液、肺炎等。（4）發熱。腫瘤組織壞死可以引起發熱，腫瘤引起的繼發性肺炎也可引起發熱。（5）喘鳴。如果腫瘤位于大氣道，特別是位于主支氣管時，常可引起局限性喘鳴癥狀。

2.原發腫瘤侵犯鄰近器官、結構引起的癥狀

原發腫瘤直接侵犯鄰近結構如胸壁、膈肌、心包、膈神經、喉返神經、上腔靜脈、食管，或轉移性腫大淋巴結機械壓迫上述結構，可以出現特異性的癥狀和體征。包括：胸腔積液，聲音嘶啞，膈神經麻痹，吞咽困難，上腔靜脈阻塞綜合征，心包積液，Pancoast綜合征等。

3.腫瘤遠處轉移引起的癥狀

最常見的是中樞神經系統轉移而出現的頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。骨轉移則通常出現較為劇烈而且不斷進展的疼痛癥狀等。

4.肺癌的肺外表現

除了腫瘤局部區域進展引起的癥狀和胸外轉移引起癥狀以外，肺癌患者還可以出現瘤旁綜合征。肺癌相關的瘤旁綜合征可見于大約10%～20%的肺癌患者，更常見于小細胞肺癌。臨床上常見的是異位內分泌、骨關節代謝異常，部分可以有神經肌肉傳導障礙等。瘤旁綜合征的發生不一定與腫瘤的病變程度正相關，有時可能會先于肺癌的臨床診斷。對于合并瘤旁綜合征、可手術切除的肺癌來說，癥狀復發對腫瘤復發有重要提示作用。

（四）體格檢查

1.多數早期肺癌患者無明顯相關陽性體征。

2.患者出現原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵狀指（趾）、非游走性關節疼痛、男性乳腺發育、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調和靜脈炎等。

3.臨床表現高度懷疑肺癌的患者，體檢發現聲帶麻痹、上腔靜脈阻塞綜合征、霍納綜合征、Pancoast綜合征等提示局部侵犯及轉移的可能。

4.臨床表現高度懷疑肺癌的患者，體檢發現肝大伴有結節、皮下結節、鎖骨上窩淋巴結腫大等，提示遠處轉移的可能。

（五）輔助檢查

1.實驗室檢查

（1）實驗室一般檢測：患者在治療前，需要行實驗室常規檢測，以了解患者的一般狀況以及是否適于采取相應的治療措施。

1）血常規檢測。

2）肝功能、腎功能及其他必要的生化免疫等檢測。

3）凝血功能檢測。

（2）血清學腫瘤標志物檢測：目前美國臨床生化委員會和歐洲腫瘤標志物專家組推薦常用的原發性肺癌標志物有癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA），神經元特異性烯醇化酶（neuronspecificenolase，NSE）， 細 胞 角 蛋 白 19片 段（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）和胃泌素釋放肽前體（pro-gastrin-releasing peptide，ProGRP），以及鱗狀上皮細胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCCAg）等。以上腫瘤標志物聯合使用，可提高其在臨床應用中的敏感度和特異度。

1）輔助診斷：臨床診斷時可根據需要檢測肺癌相關的腫瘤標志物，行輔助診斷和鑒別診斷，并了解肺癌可能的病理類型。

①SCLC：NSE和ProGRP是輔助診斷SCLC的理想指標。

②NSCLC：在患者的血清中，CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的診斷。一般認為SCC和CYFRA21-1對肺鱗癌有較高的特異性。若將NSE、CYFRA21-1、ProGRP、CEA和SCCAg等指標聯合檢測，可提高鑒別SCLC和NSCLC的準確率。

2）注意事項

①腫瘤標志物檢測結果與所使用的檢測方法密切相關，不同檢測方法得到的結果不宜直接比較。在治療觀察過程中，如果檢測方法變動，必須使用原檢測方法同時平行測定，以免產生錯誤的醫療解釋。

②各實驗室應研究所使用的檢測方法，建立適當的參考區間。

③不合格標本如溶血、凝血、血量不足等可影響凝血功能、NSE等腫瘤標志物甚至肝、腎指標等的檢測結果。

④標本采集后需盡快送檢，標本放置過久可影響ProGRP等腫瘤標志物及其他實驗室指標的檢測結果。

2.影像學檢查

肺癌的影像檢查方法主要包括：X線胸片、CT、MRI、超聲、核素顯像、PET等方法。主要用于肺癌診斷和鑒別診斷、分期和再分期、評估手術可切除性、療效監測及預后評估等。影像學檢查是無創檢出和評價腫瘤的最佳方法，影像學信息使臨床醫師對于腫瘤預后的判斷和治療決策的制訂都更有把握。在肺癌的診治過程中，應根據不同的檢查目的，合理、有效地選擇一種或多種影像學檢查方法。

（1）胸部X線片檢查：在我國，X線胸片正、側位常是基層醫院發現肺部病變的基本影像檢查方法，對早期肺癌的診斷價值有限，一旦X線胸片懷疑肺癌應及時行胸部CT檢查。

（2）胸部CT檢查：胸部CT是目前肺癌診斷、分期、療效評價及治療后隨診中最重要和最常用的影像檢查方法。CT能夠顯示X線胸片上難以發現的影像信息，可以有效地檢出早期肺癌，進一步驗證病變所在的部位和累及范圍。對于肺癌初診患者胸部CT掃描范圍應包括雙側腎上腺。對于難以定性診斷的胸部病變，可采用CT引導下經皮肺穿刺活檢術來獲取細胞學或組織學診斷。

肺癌的傳統影像學分型是根據肺癌的發生部位分為中央型、周圍型和特定部位。中央型肺癌發生在主支氣管及葉、段支氣管，常引起繼發的阻塞性改變。周圍型肺癌發生在段支氣管遠端。特定部位的肺癌如肺上溝瘤。

1）中央型肺癌：中央型肺癌多數為鱗癌、小細胞癌，近年來腺癌表現為中央型肺癌者也有所增多。早期中央型肺癌表現為支氣管壁局限性增厚、內壁不規則、管腔狹窄，肺動脈伴行的支氣管內條狀或點狀（軸位觀）密度增高影，通常無阻塞性改變。影像表現有時可以阻塞性肺炎為主，在抗炎治療后炎癥消散，但仍需注意近段支氣管壁是否增厚。中晚期中央型肺癌以中央型腫物和阻塞性改變為主要表現，阻塞性改變最早為阻塞性肺氣腫，再進一步發展為阻塞性肺炎和肺不張。阻塞肺的近端常因腫瘤而外突，形成橫“S”征。支氣管不完全阻塞時CT可見支氣管充氣征。增強CT常可以看到擴張、充滿黏液的支氣管。少部分中央型肺癌可以表現為沿段及亞段支氣管鑄型的分支狀改變。CT薄層（重建層厚1～1.25mm）增強掃描及多平面重組（multiplanar reformation，MPR）在中央型肺癌術前評估中有重要的價值，應常規應用。如無禁忌證，應行增強掃描。中央型肺癌伴肺不張時，MRI對于區分腫瘤與肺不張有一定幫助，T2WI肺不張的信號高于腫瘤，T1WI增強掃描肺不張強化程度高于腫瘤。

2）周圍型肺癌：通常將肺內直徑≤1cm的局限病變稱為小結節，1cm＜直徑≤3cm的局限病變稱為結節，而直徑＞3cm者稱為腫物。分析影像表現時，結節或腫物的大小、形態、密度、內部結構、瘤-肺界面及體積倍增時間是最重要的診斷指征。觀察結節/腫物的特征時，應常規應用薄層CT（層厚1～1.25mm），MPR可在各方向觀察結節的形態，有助于定性診斷。對于實性結節，鑒別診斷時可以根據情況選擇增強掃描、雙期增強掃描和動態增強掃描。肺內亞實性結節特別是純磨玻璃結節，建議只使用薄層平掃。

a.大小和形態：典型周圍型肺癌多呈圓形、橢圓形或不規則形，多呈分葉狀。隨著體檢的逐步普及，影像學表現為肺小結節和肺結節的早期肺癌越來越多。此時根據腫物輪廓和邊緣特征，診斷相對容易。

b.密度

CT平掃：可以根據結節是否掩蓋肺實質，分為實性結節、部分實性結節和純磨玻璃結節（后兩者統稱為磨玻璃結節或亞實性結節）。純磨玻璃結節呈單純磨玻璃樣密度，為腫瘤沿肺泡構架匍匐生長，不掩蓋肺實質，病變內可見周圍肺血管穿行；實性結節完全掩蓋肺實質，無磨玻璃樣密度成分；部分實性結節兩種成分兼有。持續存在的磨玻璃結節，根據大小及密度，多與不典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤性腺癌及浸潤性腺癌有關。表現為磨玻璃結節的肺癌有多發傾向，術前應仔細觀察全肺薄層CT，有利于治療方案的確定。

增強掃描：增強CT掃描與平掃比較，以增加15～20HU作為鑒別良惡性病變的閾值，周圍型結節難以診斷時可以選擇雙期增強掃描及動態增強掃描進一步輔助診斷。

c.內部結構

支氣管充氣征和空泡：可見于肺癌、肺炎性病變或淋巴瘤，但以肺癌較多見。薄層CT顯示較好，常與空泡征同時存在。圖像后處理技術如MPR有助于顯示斜行的支氣管充氣征。空泡一般指1mm左右的小空腔，常見于腺癌，約占20%～25%，常為多個，部分可能為充氣支氣管的軸位相，也可是未被腫瘤充填的殘余含氣肺泡。

鈣化：薄層CT發現結節內鈣化的概率遠大于常規CT，約6%～10%肺癌內可出現鈣化，鈣化位于結節/腫物中央呈網狀、彌漫小點胡椒末狀及不定形狀者多為惡性，彌漫性致密鈣化、分層樣或爆米花狀鈣化幾乎全為良性。高空間分辨力算法會產生邊緣增強偽影，容易勾畫出結節邊緣高密度，易誤為鈣化，應用標準算法或軟組織重建算法可避免這類偽影。

空洞和囊腔：空洞一般認為是壞死物經支氣管排出后形成，可達1～10cm，可為中心性，也可為偏心性。空洞壁多為0.5～3cm，厚壁空洞和內壁凹凸不平支持肺癌的診斷。囊腔通常認為一部分是肺大皰或肺囊腫壁上發生的癌，一部分為腫瘤內部形成活瓣效應所致，病變可以位于囊腔一側生長，也可以圍繞囊腔生長，囊腔壁多不均勻，腫瘤的主要成分可以是實性，也可以磨玻璃成分為主。

肺實變：腫瘤沿肺泡壁生長浸潤，尚未完全破壞肺泡間隔，但使肺泡壁增厚或鄰近肺泡內有分泌物，部分肺泡內仍有含氣，形成肺實變，亦稱為肺炎型改變。增強掃描時可見在實變的肺組織中穿行的強化血管，CT圖像上稱為血管造影征。可見于肺黏液型腺癌，也可見于阻塞性和感染性肺炎、淋巴瘤、肺梗死和肺水腫。

d.瘤-肺界面：結節邊緣向周圍伸展的線狀影、近結節端略粗的毛刺樣改變，多見于肺癌。通常厚度＜2mm者稱細毛刺，＞2mm者稱粗毛刺。形成毛刺的病理基礎為腫瘤侵犯鄰近小葉間隔、瘤周肺實質纖維變和（或）伴有炎細胞浸潤所致。

e.鄰近結構

胸膜改變：胸膜凹陷征是從結節或腫物至胸膜的細線狀或條狀密度增高影，有時外周呈喇叭口狀，大體病變可見局部胸膜凹陷。主要由腫物內成纖維反應造成的瘢痕收縮牽拉局部胸膜所致，其內可充填有液體或胸膜外脂肪，以肺腺癌最為常見。上述線狀改變較厚或不規則者應考慮有腫瘤沿胸膜浸潤的可能。

衛星病灶：以肺腺癌多見，常可呈結節或小片狀，衛星瘤灶與主病灶位于同一肺葉者屬T3期，位于同側肺內屬T4期。良性病變特別是肺結核也可見衛星病變。

f.腫瘤體積倍增時間：腫瘤體積倍增時間是指腫瘤體積增長1倍（直徑增長約26%）所需的時間，是判斷良惡性的重要指標之一。不同病理類型的肺癌，生長速度有明顯差異，倍增時間變化很大，一般＞30天、＜400天，鱗癌＜腺癌＜微浸潤腺癌或原位腺癌＜不典型腺瘤樣增生，純磨玻璃結節的體積倍增時間常＞800天。三維體積測量更易于精確對比結節體積的變化，確定倍增時間。

3）肺上溝瘤：CT可以顯示肺尖部病變，可鑒別腫物與胸膜增厚，顯示骨破壞、胸壁侵犯范圍以及腫瘤是否向頸根部侵犯。增強CT-MPR和最大密度投影的應用非常重要，后者主要用于顯示大血管如鎖骨下動脈是否受侵。MRI有很好的軟組織分辨率，可以顯示胸廓上口和臂叢的解剖細節，對于判斷腫瘤侵犯范圍和骨髓有無受侵優于CT。CT在判斷骨皮質受侵方面優于MRI。

4）肺癌影像鑒別診斷

a.支氣管阻塞性病變的鑒別診斷：支氣管阻塞性病變的原因可以分為以下幾種。

腫瘤性：包括中央型肺癌，支氣管腔內良性腫瘤如錯構瘤、乳頭狀瘤等，炎性肌成纖維細胞瘤，少數情況轉移瘤和淋巴瘤可引起支氣管阻塞性改變。

感染性：結核、結節病、右肺中葉綜合征等。

其他：異物、支氣管結石癥、肺淀粉樣變性等。

a1中央型肺癌：如前述。

a2結核：肺內表現以一段或多段受累多于全葉受累。有時可見不同肺葉或對側有播散病變。如果全葉均為干酪性病變則該葉體積可增大，葉間裂膨隆，內可有空洞。肺癌引起的阻塞性改變多為阻塞遠端全段或葉或肺不張（或炎癥）。

結核性支氣管病變可致支氣管扭曲狹窄，也可為不規則支氣管擴張充氣，病變近端無腫物，是與肺癌的重要鑒別點，有時支氣管壁可見到鈣化，更支持結核的診斷。有支氣管腔狹窄表現時與肺癌鑒別較困難。

結核所致的肺門或縱隔腫大淋巴結發病部位與淋巴引流區無明顯相關，可有鈣化或邊緣環形強化，邊緣模糊、融合呈多環形是結核的典型表現。肺癌的轉移淋巴結與引流區分布有關，淋巴結邊緣環形強化偶可見于鱗癌的轉移，但罕見于腺癌、小細胞癌。

a3支氣管腔內腫瘤：支氣管腔內良性腫瘤罕見，肺錯構瘤、乳頭狀瘤、神經源性腫瘤等均可引起不同程度阻塞性改變。支氣管腔內軟組織密度腫物或結節伴肺不張而無縱隔、肺門淋巴結腫大時，影像很難鑒別良、惡性腫瘤，但良性腫瘤非常罕見，術前多診斷為中央型肺癌，臨床病史較長、多次支氣管檢查無惡性證據時，應考慮良性腫瘤可能。支氣管腔內錯構瘤薄層CT多能檢出脂肪密度、鈣化灶，鑒別相對容易。

此外，位于支氣管腔內的炎性肌成纖維細胞瘤可伴阻塞性肺炎和肺不張，屬于低度惡性間葉性腫瘤。

a4支氣管內異物：有異物吸入史，反復固定部位的感染支持異物伴阻塞性改變的診斷。CT檢查如果發現支氣管腔內脂肪密度灶（脂類吸入）或高密度灶（骨的吸入）時診斷較容易。

b.孤立性肺結節/腫物的鑒別診斷：孤立性肺結節/腫物病因如下。

腫瘤性：惡性腫瘤包括周圍型肺癌、單發肺轉移瘤、惡性淋巴瘤、肺惡性間葉瘤；良性腫瘤包括錯構瘤、硬化性肺細胞瘤等。

感染性炎性病變：結核球、球形肺炎、肺膿腫、機化性肺炎、真菌感染。

發育異常：支氣管/肺囊腫，肺隔離癥，動靜脈瘺。

其他：球形肺不張。

b1周圍型肺癌：如前述。

b2結核球：結核球常位于上葉后段或下葉背段，但也不乏發生于非典型部位者。影像表現多呈圓形、類圓形外形，可規則或不規則，輪廓往往平直成角。基于其炎癥的特性，邊緣可有長的觸角狀或索條狀影，鄰近常有胸膜增厚粘連，與肺癌因成纖維反應或癌細胞沿小葉間隔浸潤所致的毛刺和胸膜內陷有所不同，但有時也極難鑒別。鈣化、空洞不少見，結核空洞的洞壁多較薄而光整，與肺癌因壞死而致的洞壁結節狀增厚有所不同，洞內很少見有液面。結核空洞也可呈新月狀或圈套圈的怪異狀。結核結節（腫塊）的周圍常可見斑片狀的衛星病灶。有的病例可見引流支氣管。增強掃描較有特點，可無強化或環形強化，環形強化的厚度取決于結核球周邊肉芽組織的多少。

b3肺錯構瘤：光滑或有淺分葉的周圍型結節，可有鈣化，典型者為爆米花狀。薄層CT檢出瘤內脂肪成分對確診有幫助。增強掃描無明顯強化。軟骨瘤型錯構瘤可以呈分葉狀，無鈣化或脂肪成分，有時需與周圍型肺癌鑒別。

b4硬化性肺細胞瘤：X線胸片上表現為圓形、卵圓形邊界清楚的腫物或結節，如用筆勾畫。CT平掃密度均勻，有時有小低密度區和粗大點狀鈣化，偶爾可見囊性變。CT增強后有中度至明顯強化。對于增強早期呈明顯不均勻強化的圓形、卵圓形邊界清楚的腫物或結節，應行延時掃描。病變遠端有時可有輕度阻塞性改變。罕有肺門、縱隔淋巴結受累，且不影響預后。

b5球形肺炎、肺膿腫和機化性肺炎：多發生于雙肺下葉背段和下葉基底段，位于肺的外周、靠近胸膜，可呈方形、扁平形或三角形，多平面重建顯示病變為非規則形，而肺癌多為各方向較為一致的球形。急性炎癥時，中央密度高，周圍密度低，邊緣模糊；形成膿腫時，病變中央可出現較規則的低密度壞死區；形成小空洞時，空洞壁較規則。鄰近胸膜反應性增厚，范圍較廣泛。經有效抗感染治療后，病變通常明顯縮小。

b6真菌感染：典型表現是厚壁或薄壁空洞內可見邊緣明確的結節灶，伴空氣新月征，變換體位掃描，其內曲菌球可活動。血管侵襲性曲霉菌病早期表現為邊緣模糊或有磨玻璃密度的局灶性肺實變，晚期可以表現為伴空氣新月征的空洞性結節，即曲菌球。慢性壞死性曲霉菌病可表現為實變、較大空洞病變，內壁不規則。可伴有肺門、縱隔淋巴結腫大、胸腔積液、胸膜增厚。

b7肺隔離癥：影像學檢查在肺隔離癥的診斷中非常重要，多數病例可以確定診斷。多位于下葉后或內基底段，左側多于右側。葉內型主要表現為密度均勻腫塊，呈圓形、卵圓形，少數可呈三角形或多邊形，邊界清晰，密度均勻者CT值與肌肉相仿；與支氣管相通者則表現為密度不均勻，內見囊性改變，囊內密度接近于水，邊界規則清楚，囊內有時見到氣體，如有伴發感染，則可見到液平，短期內可有改變。肺葉外型表現為鄰近后縱隔或膈上的密度增高影，邊緣清晰，密度均勻，很少發生囊性變。計算機體層血管成像對異常動脈及內部結構的顯示具有更大的優越性，可多角度觀察異常供血動脈來源于胸主動脈、腹主動脈或其他少見動脈以及引流靜脈。

b8支氣管/肺囊腫：位于中縱隔氣管旁或肺門附近者表現較典型，不難診斷。位于肺外周者，多數表現為圓形或類圓形，輪廓清楚，光滑，少有分葉。典型者為水樣密度，密度較高者并不少見，少數含乳鈣狀物者，可高于軟組織密度，但增強掃描無強化。囊壁可有鈣化。發生于細支氣管的囊腫可呈分葉狀，邊緣不光整，其內甚至可見小空泡，與肺癌鑒別有一定困難，增強前后密度無變化可幫助診斷。

b9肺動靜脈瘺：肺動靜脈瘺為先天性血管發育異常，青年女性多見。CT表現為1個或多個圓形或橢圓形結節，可有圓形或弧形鈣化，增強掃描通常可顯示增粗的供血動脈和引流靜脈。

b10球形肺不張：球形肺不張常見于胸膜炎及積液吸收后，局部胸膜粘連限制肺擴張所致的特殊類型肺不張。多位于肺底或肺的后部，呈圓形或類圓形邊緣清楚的腫物。CT掃描可以顯示血管及支氣管影呈弧形、扭曲狀向腫物中心卷入，有如蝸牛狀或彗星尾狀，鄰近胸膜增厚，病變部分肺體積縮小，周圍肺組織代償性肺氣腫。

b11單發肺轉移瘤：多數影像表現為圓形或略有分葉的結節，邊緣清楚，密度均勻或不均勻，但也有少數可表現為邊緣不規則有毛刺。邊緣清楚、光整者需與肉芽腫、錯構瘤等肺良性病變鑒別，邊緣不規則者需與第二原發肺癌鑒別。

（3）MRI檢查：MRI檢查在胸部可選擇性地用于以下情況：判定胸壁或縱隔是否受侵；顯示肺上溝瘤與臂叢神經血管的關系；區分肺門腫塊與肺不張、阻塞性肺炎的界限；對禁忌注射碘對比劑的患者，是觀察縱隔、肺門大血管受侵情況及淋巴結腫大的首選檢查方法；對鑒別放療后纖維化與腫瘤復發亦有一定價值。MRI特別適用于判定腦、脊髓有無轉移，腦增強MRI應作為肺癌術前常規分期檢查。MRI對骨髓腔轉移敏感度和特異度均很高，可根據臨床需求選用。

（4）PET檢查

PET是肺癌診斷、分期與再分期、療效評價和預后評估的最佳方法，根據NCCN腫瘤學臨床實踐指南、美國胸科醫師協會臨床實踐指南以及國內專家共識，對于下列情況，有條件者推薦使用PET：①孤立肺結節的診斷與鑒別診斷（≥8mm的實性結節、部分實性結節持續存在且內部實性成分≥6mm）；②肺癌治療前分期，PET對于淋巴結轉移和胸腔外轉移（腦轉移除外）有更好的診斷效能；③肺癌放療定位及靶區勾畫；④輔助鑒別常規CT無法判斷的腫瘤術后瘢痕與腫瘤復發，如PET攝取增高，需活檢證實；⑤輔助鑒別常規CT無法判斷的腫瘤放療后纖維化與腫瘤殘存/復發，如PET攝取，需活檢證實；⑥輔助評價肺癌療效（尤其是分子靶向治療），推薦應用PET實體瘤療效評價標準（表1）。

表1 實體瘤 PET 療效評價標準（2009年）

（5）超聲檢查：由于肺內氣體及肋骨、胸骨的遮擋，超聲通常并不能顯示肺內病灶，肺癌患者的超聲檢查主要應用于鎖骨上區淋巴結、肝臟、腎上腺、腎臟等部位及臟器轉移瘤的觀察，為腫瘤分期提供信息。超聲還可用于胸腔、心包積液的檢查及抽液體前的定位。超聲引導下穿刺可對胸膜下肺腫瘤，鎖骨上淋巴結，實質臟器的轉移瘤進行穿刺活檢獲得標本進行組織學檢查。肺癌的診斷主要根據臨床表現和各種輔助檢查。肺癌尤其是周圍型肺癌在影像上與部分肺結核病灶，以及部分慢性炎癥性病變很難鑒別，所以肺癌的確診需要通過各種活檢或穿刺術以獲得病理學或細胞學的證據。

（6）骨核素掃描：用于判斷肺癌骨轉移的常規檢查。當骨掃描檢查提示骨可疑轉移時，對可疑部位進行MRI、CT或PET等檢查驗證；術前PET檢查可以替代骨掃描。

3.內鏡及其他檢查

（1）支氣管鏡檢查和超聲支氣管穿刺活檢術：支氣管鏡檢查對于腫瘤的定位診斷和獲取組織學診斷具有重要價值。對于中央型肺癌，支氣管鏡檢查可以直接窺及病變，95%以上可以通過細胞學刷檢和組織學活檢獲得明確病理診斷。通過超聲支氣管鏡還可以對鄰近支氣管的肺門和縱隔淋巴結進行穿刺活檢，用于肺癌的定性診斷和縱隔淋巴結分期診斷。目前已經有多種導航技術對于周圍型肺癌進行穿刺活檢術。

（2）縱隔鏡檢查：通過標準的和擴大的縱隔鏡檢查術，可以獲取2R、2L、4R、4L、5、6、7、10區淋巴結，用于肺癌的定性診斷和區域淋巴結分期診斷，以往作為評鑒縱隔淋巴結轉移的金標準。由于縱隔鏡檢查術需要全身麻醉，加之經超聲支氣管鏡和食管鏡穿刺活檢技術的成熟，縱隔鏡檢查在肺癌診斷和分期中的應用有減少的趨勢。

（3）胸腔鏡或開胸肺活檢：對于影像學發現的肺部病變，雖經痰細胞學檢查、支氣管鏡檢查和各種方法穿刺、活檢檢查仍未能獲取組織學和細胞學明確診斷者，臨床上高度懷疑肺癌或經短期觀察后不能除外肺癌可能者，胸腔鏡甚至開胸肺活檢是肺癌定性診斷的方法之一。

（4）痰脫落細胞學檢查：痰脫落細胞學檢查簡單、無創，易于為患者接受，是肺癌定性診斷簡便有效方法之一，也可以作為肺癌高危人群的篩查手段。痰脫落細胞學檢查的陽性率與痰液標本的收集方法、細胞學涂片的制備方法、細胞學家的診斷水平、腫瘤的部位和病理類型有關。

（六）病理組織學檢查

1.診斷標準

活檢組織標本肺癌病理診斷主要明確有無腫瘤及腫瘤類型。晚期不能手術的患者，病理診斷應盡可能進行亞型分類，對于形態學不典型的病例需結合免疫組化染色。盡量避免使用“非特指型”的診斷。晚期NSCLC患者的活檢標本還應兼顧分子病理檢測，尤其是腺癌患者。手術切除大標本肺癌組織學類型應根據最新WHO肺癌分類標準版本。原位腺癌、微小浸潤性腺癌和大細胞癌的病理診斷不能在小活檢標本、術中冰凍標本中完成，需手術切除標本腫瘤全部或充分取材后方可明確診斷。

2.診斷指南

肺癌病理診斷指南由標本處理、標本取材、病理檢查和病理報告等部分組成。

（1）標本處理要點：推薦使用10%中性緩沖甲醛固定液，避免使用含有重金屬的固定液，固定液量應為所固定標本體積≥10倍，常溫固定。標本從離體到固定時間不宜超過60分鐘。活檢標本直接放入固定液，肺葉或全肺切除標本可從支氣管注入足量固定液，也可插入探針沿著支氣管壁及腫瘤切開肺組織進行固定。固定時間：小活檢標本宜為6～24小時；手術切除標本宜為12～48小時。

細胞學涂片（痰液、胸腔積液）固定應采用95%乙醇固定液，時間不宜少于15分鐘，或采用非婦科液基細胞學固定液（固定時間和方法可按說明書進行操作）；當需制成脫落細胞蠟塊時，離心后細胞團塊與組織固定程序相同，采用10%中性緩沖甲醛固定液固定，時間≥2小時。

（2）標本大體描述及取材要求

1）活檢標本核對無誤后將送檢組織全部取材。

2）局部肺切除標本

ⅰ去除外科縫合線或金屬釘。

ⅱ記錄標本的大小以及胸膜表面的情況。

ⅲ垂直切緣切取肺實質組織塊，描述腫塊的大小、切面情況（伴有無出血、壞死、空洞形成）及其與胸膜和肺實質的關系，以及腫塊邊緣與切緣的距離。

ⅳ根據病變的部位和大小切取腫瘤、腫瘤與胸膜、腫瘤與肺實質切緣等部位，當腫瘤＜3cm時需將瘤體全部取材。

Ⅴ切取非腫瘤部位肺組織。

3）肺葉切除標本

ⅰ檢查肺的五大基本結構：氣道、肺實質、胸膜、血管和淋巴結。測量大小，以肺門給標本定位。

ⅱ取支氣管切緣、血管切緣及腫瘤與胸膜最近處，或與其他肺葉的粘連處。

ⅲ查找肺門淋巴結。

ⅳ按照腫瘤的部位和狀態，可有2種選擇：一是沿著支氣管壁及腫瘤切開肺組織（可借助于插入氣管內的探針）的標本，打開支氣管及其分支，以便最好地暴露病變與各級支氣管及周圍肺組織的結構關系。二是對主支氣管內注入甲醛的標本，每隔0.5～1.0cm切開，切面應為冠狀面，垂直于肺門。

ⅴ描述腫瘤大小、切面情況（伴有無出血、壞死、空洞形成）、在肺葉和肺段內的位置以及與支氣管的關系、病變范圍（局灶或轉移）和遠端或局部繼發性改變。取材塊數依據具體病變大小（＜3cm的腫瘤應全部取材）、具體部位、是否有伴隨病變而定（與臨床分期相關），應包含腫瘤與胸膜、腫瘤與葉或段支氣管（以標本而不同）、腫瘤與周圍肺或繼發病變、腫瘤與肺斷端或支氣管斷端等；跨葉標本取材還應包括腫瘤與所跨葉的關系部分。臨床送檢N2或其他部位淋巴結應全部計數取材。推薦取材組織塊體積不大于2.5×1.5×0.3cm。

（3）病理描述要點：大體描述內容包括標本類型、腫瘤大小、與支氣管（不同類型標本）或胸膜的關系、其他伴隨病變或多發病變、切緣。

診斷內容包括腫瘤部位、組織學亞型、累及范圍（支氣管、胸膜、脈管、神經、伴隨病變類型、肺內播散灶、淋巴結轉移情況等）、切緣及必要的特殊染色、免疫組化結果或分子病理檢測結果。包含的信息應滿足臨床分期的需要，并給出pTNM分期。對于多發肺癌應根據各個病灶的形態學特征盡可能明確病變性質，即肺內轉移癌或多原發癌。

（4）免疫組化、特殊染色和分子病理檢測：腺癌與鱗癌鑒別的免疫組化標記物宜選用TTF-1、Napsin-A、p63、p40和CK5/6，若組織不夠，可只選取TTF-1和p40；神經內分泌腫瘤標記物宜選用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1，在具有神經內分泌形態學特征基礎上，至少有一種神經內分泌標記物明確陽性，陽性細胞數應＞10%腫瘤細胞量才可診斷神經內分泌腫瘤；細胞內黏液物質的鑒別宜進行黏液卡紅染色、AB-PAS特殊染色；懷疑累及胸膜時應進行彈力纖維特殊染色確認。

推薦對于Ⅱ～ⅢA期NSCLC、N1/N2陽性的非鱗癌患者及小標本鱗癌患者進行腫瘤組織表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）突變。對于晚期NSCLC患者，應在診斷的同時常規進行腫瘤組織的EGFR基因突變、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）、ROS1和RET融合基因、CMET 14號外顯子跳躍突變檢測。有條件者可進行KRAS、BRAF、HER2等基因突變、NTRK1/2/3和NRG1/2等融合基因等檢測。擬選擇免疫治療者，進行PD-L1免疫組化檢測。EGFR突變的檢測可采用擴增受阻突變系統法或高通量測序（high-throughput sequencing，HTSHTS）；ALK融合基因檢測可采用Ventana免疫組化、FISH、RT-PCR或HTS方法；ROS1融合基因的檢測可采用RT-PCR、FISH或HTS的方法；RET基因融合和CMET 14號外顯子跳躍突變首選建議與其他驅動基因檢測一起檢測，可采用RT-PCR或HTS方法。在不能獲得組織的晚期NSCLC患者中，血液可以作為組織的補充進行EGFR檢測，檢測方法可選擇高靈敏的擴增受阻突變系統、HTS或數字PCR等技術；對于ALK、ROS1、RET融合基因和CMET 14號外顯子跳躍突變檢測，不推薦首先使用液體活檢標本。推薦對EGFR TKIs耐藥患者進行EGFRT790M檢測。組織學檢測為金標準，在組織不可獲取時，血液ctDNAEGFRT790M檢測可作為有效補充。

3.病理診斷報告

（1）腫瘤

ⅰ組織分型（包括形態學亞型）

ⅱ累及范圍

ⅲ是否侵犯胸膜

ⅳ脈管浸潤

ⅴ神經侵犯

（2）切緣

ⅰ支氣管切緣

ⅱ血管切緣

ⅲ肺切緣（局部肺切緣標本）

（3）其他病理所見（如阻塞性肺炎，治療相關改變等）

（4）區域淋巴結（包括支氣管周、肺門及單獨送檢淋巴結）

ⅰ總數

ⅱ受累的數目

（5）遠處轉移

（6）其他組織/器官

（7）pTNM分期

（8）有困難的病例提交上級醫院會診（提供原始病理報告用以核對送檢切片信息減少差錯，提供充分的病變切片或蠟塊，以及術中所見等）。

三、肺癌的病理分型和分期

（一）世界衛生組織2021年肺癌組織學分型標準（表2）

表2 世衛組織腫瘤的分型（2021）

續表

肺癌主要組織類型為腺癌和鱗癌，約占全部原發性肺癌的80%左右。其次為小細胞癌，約占15%。其他少見類型原發性肺癌包括：腺鱗癌，大細胞癌、涎腺來源的癌（腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌等）等。最新分類中增加了胸部SMARCA4缺陷的未分化腫瘤。上皮性良性腫瘤中增加了細支氣管腺瘤。

1.鱗癌

肺鱗癌的發病率近年來呈下降趨勢，約占肺癌的30%～40%，其中2/3表現為中央型，1/3為周邊型，可伴空洞形成，位于中心時可呈息肉狀突向支氣管腔。此種類型的癌一般認為起源于吸煙刺激后的支氣管上皮鱗狀化生，根據癌巢角化細胞分化程度，將其分為高、中、低分化。鱗癌多見淋巴道和血行轉移，也可直接侵犯縱隔淋巴結及支氣管旁和縱隔軟組織。術后局部復發比其他類型肺癌常見。吸煙者和肺癌患者的支氣管和肺呼吸性上皮中存在廣泛、多灶性的分子病理異常，區域致癌效應可造成由于吸煙導致的肺內多中心腫瘤。

2.腺癌

腺癌占肺癌的40%～55%，在許多國家已經超過鱗癌成為最常見的肺癌類型。腺癌臨床上以周邊型多見，空洞形成罕見。近年來肺腺癌的病理學最主要的變化是提出原位腺癌的概念，建議不再使用細支氣管肺泡癌一詞；浸潤性腺癌主張以優勢成分命名的同時要標明其他成分的比例，并建議不再使用混合型腺癌這一類型。簡述如下：①非典型性腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）。AAH至少為一種肺腺癌的癌前病變。AAH常在0.5cm以內，CT掃描常以磨玻璃樣改變為特點。鏡下組織學表現在肺泡結構完好，肺泡上皮增生呈一致的立方形或矮柱狀，有輕度非典型性，核仁缺乏或模糊。②原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）。AIS是2011年提出的新概念，定義為≤3cm的單發腺癌，癌細胞局限于正常肺泡結構內（附壁型生長），由Ⅱ型肺泡上皮和（或）克拉拉細胞組成。AIS細胞核異型性不明顯，常見肺泡間隔增寬伴纖維化。AIS手術切除無病生存率為100%。③微浸潤性腺癌（micro-invasive adenocarcinoma，MIA）。MIA定義為≤3cm的單發腺癌，界限清楚，以附壁型生長為主，浸潤癌形態應為附壁型以外的其他形態，浸潤間質最大徑≤5mm，除外脈管侵犯、胸膜侵犯及腫瘤細胞氣道內播散等危險因素。肺內多灶發生的腺癌也可適用于MIA的診斷，前提是除外肺內播散的可能。MIA如果完整切除，總體5年生存率為100%。④浸潤性腺癌。腺癌可單發、多發或表現為彌漫性。浸潤性腺癌形態主要包括附壁型、腺泡型、乳頭狀、微乳頭狀和實體型。其中微乳頭型和實體型屬于低分化亞型，應標注含量百分比。

3.神經內分泌癌

肺神經內分泌腫瘤分為類癌/神經內分泌腫瘤（典型類癌、不典型類癌）和小細胞肺癌以及部分大細胞神經內分泌癌。小細胞肺癌占所有肺癌的15%，屬分化差的神經內分泌癌，壞死常見并且核分裂指數較高。小細胞肺癌電鏡下至少2/3的病例有神經內分泌顆粒。復合性小細胞癌指的是小細胞癌合并其他非小細胞肺癌類型，見于不到10%的小細胞癌病例。根據臨床行為和病理特征類癌/神經內分泌腫瘤分為典型類癌和不典型類癌，前者為低度惡性而后者惡性度稍高。兩者之間的區別以鏡下2mm2視野2個核分裂像為界，另外，小灶壞死的有無也是其區別之一。與典型類癌相比，不典型類癌常發生于外周，轉移率增加，預后相對較差。大細胞神經內分泌癌是免疫組織化學及形態具有神經內分泌分化特征的大細胞癌。通常為外周結節伴有壞死，預后與小細胞癌相似，復合性大細胞癌是指合并其他分化好的非小細胞癌成分，大部分復合成分為腺癌。

4.其他類型的肺癌

①腺鱗癌：只占據所有肺癌的0.6%～2.3%。根據WHO新分類，腫瘤必須含有至少10%的腺癌或鱗癌時才能診斷為腺鱗癌，常位于外周并伴有中央瘢痕形成。轉移特征和分子生物學方面與其他非小細胞癌無差別。②肉瘤樣癌：為一類含有肉瘤或肉瘤樣成分［梭形和（或）巨細胞樣］的分化差的非小細胞癌，分3個亞型：多形性癌、癌肉瘤和肺母細胞瘤。③涎腺來源的癌：包括腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌以及上皮-肌上皮癌等。有時黏液表皮樣癌與實體型伴黏液分泌的肺腺癌出現鑒別診斷問題，區別的關鍵在于后者屬分化差的腺癌范疇，異型性明顯。④大細胞癌屬于分化差的腺癌，無腺癌、鱗癌或小細胞癌的分化特征，是排除性診斷。⑤新分類中除NUT癌外，增加了胸部SMARCA4缺陷的未分化腫瘤，是一種高度惡性的未分化腫瘤，具有獨特的免疫組化表型和生物學行為，伴有SMARCA4基因突變及蛋白表達缺失。

5.免疫組化和特殊染色

合理恰當選擇免疫組化項目可有效保留足夠的組織標本進行分子診斷。當腫瘤分化較差、缺乏明確的腺癌或鱗癌形態特征時，應用免疫組化或黏蛋白染色明確診斷是必需的。腺癌與鱗癌鑒別的免疫組化標記物宜選用TTF-1、Napsin-A、p63、p40和CK5/6，其中，p40和TTF-1可解決大部分腺癌和鱗癌鑒別診斷問題。對于疾病有進一步進展的患者，為了盡可能保留組織做分子病理檢測，推薦使用限制性免疫組化指標檢測進行組織學分類，例如檢測單一表達在鱗癌細胞上的蛋白p63/p40，單一表達在腺癌細胞上的蛋白TTF-A/Napsin-1，則可分類大部分非小細胞肺癌。實體型腺癌細胞內黏液物質的鑒別宜進行黏液卡紅染色、AB-PAS特殊染色；可疑累及胸膜時應進行彈力纖維特殊染色確認。神經內分泌腫瘤標記物可選用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1。在具有神經內分泌形態學特征基礎上，至少有一種神經內分泌標記物明確陽性，陽性細胞數應＞10%腫瘤細胞量才可診斷神經內分泌腫瘤；內分泌標記物僅CD56陽性時需密切結合病理形態。

（二）肺癌的分期

TNM分期（pTNM分期UICC第8版）標準如下。

T分期（原發腫瘤）

pTX：未發現原發腫瘤，或者通過痰細胞學或支氣管灌洗發現癌細胞，但影像學及支氣管鏡無法發現。

pT0：無原發腫瘤的證據。

pTis：原位癌

pT1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍包繞肺組織及臟層胸膜，支氣管鏡見腫瘤侵及肺葉支氣管，未侵及主支氣管。

pT1mi：微浸潤性腺癌。

pT1a：腫瘤最大徑≤1cm。

pT1b：腫瘤1cm＜最大徑≤2cm。

pT1c：腫瘤2cm＜最大徑≤3cm。

pT2：腫瘤3cm＜最大徑≤5cm；或者腫瘤侵犯主支氣管（不常見的表淺擴散型腫瘤，不論體積大小，侵犯限于支氣管壁時，雖可能侵犯主支氣管，仍為T1），但未侵及隆突；侵及臟層胸膜；有阻塞性肺炎或者部分或全肺肺不張。符合以上任何1個條件即歸為T2。

pT2a：腫瘤3cm＜最大徑≤4cm。

pT2b：腫瘤4cm＜最大徑≤5cm。

pT3：腫瘤5cm＜最大徑≤7cm。或任何大小腫瘤直接侵犯以下任何1個部位，包括：胸壁（包含肺上溝瘤）、膈神經、心包；同一肺葉出現孤立性癌結節。符合以上任何1個條件即歸為T3。

pT4：腫瘤最大徑＞7cm；無論大小，侵及以下任何1個部位，包括：縱隔、心臟、大血管、隆突、喉返神經、主氣管、食管、椎體、膈肌；同側不同肺葉內孤立癌結節。

N-區域淋巴結

pNX：區域淋巴結無法評估。

pN0：無區域淋巴結轉移。

pN1：同側支氣管周圍及（或）同側肺門淋巴結以及肺內淋巴結有轉移，包括直接侵犯而累及的。

pN2：同側縱隔內及（或）隆突下淋巴結轉移。

pN3：對側縱隔、對側肺門、同側或對側前斜角肌及鎖骨上淋巴結轉移。

M-遠處轉移。

MX：遠處轉移不能被判定。

pM1a：局限于胸腔內，對側肺內癌結節；胸膜或心包結節；或惡性胸膜（心包）滲出液。

pM1b：超出胸腔的遠處單器官單灶轉移（包括單個非區域淋巴結轉移）。

pM1c：超出胸腔的遠處單器官多灶轉移/多器官轉移。

臨床分期

隱匿性癌：TisN0M0

ⅠA1期：T1a（mis）N0M0，T1aN0M0

ⅠA2期：T1bN0M0

ⅠA3期：T1cN0M0

ⅠB期：T2aN0M0

ⅡA期：T2bN0M0

ⅡB期：T1a～cN1M0，T2aN1M0，T2bN1M0，T3N0M0

ⅢA期：T1a～cN2M0，T2a～bN2M0，T3N1M0，T4N0M0，T4N1M0

ⅢB期：T1a～cN3M0，T2a～bN3M0，T3N2M0，T4N2M0

ⅢC期：T3N3M0，T4N3M0

ⅣA期：任何T、任何N、M1a，任何T、任何N、M1b

ⅣB期：任何T、任何N、M1c

四、肺癌的治療

肺癌的治療應當采取多學科綜合治療（multiple disciplinary team，MDT）與個體化治療相結合的原則，即根據患者的機體狀況、腫瘤的病理組織學類型和分子分型、侵及范圍和發展趨向采取MDT的模式，有計劃、合理地應用手術、放療、化療、分子靶向治療和免疫治療等手段，以期達到最大程度地延長患者的生存時間、提高生存率、控制腫瘤進展和改善患者的生活質量。

（一）外科治療

解剖性肺切除術是早中期肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的重要方法。肺癌手術分為完全性切除、不完全性切除和不確定性切除。應力爭完全性切除，以期達到完整地切除腫瘤，減少腫瘤轉移和復發，并且進行精準的病理TNM分期，力爭明確分子病理分型，指導術后綜合治療。

1.支氣管和肺系統的外科解剖

氣管是連接咽喉與支氣管肺系統的通氣管道。氣管長度約10～13cm。起自環狀軟骨下緣（約平第6頸椎下緣）至隆突（約第4胸椎水平），通常18～22個軟骨環。氣管的血供是分段性的，上半部分主要來自甲狀腺下動脈的分支，下半部分主要來自支氣管動脈的分支。因此不應過多游離氣管，否則可能影響保留氣管的血供和愈合。

氣管在隆突水平分為左、右主支氣管。主支氣管與氣管的夾角，右側較左側平直，氣管異物誤吸較易進入右主支氣管。右主支氣管又分為右上葉支氣管和中間段支氣管。中間段支氣管又向下分為中葉和下葉支氣管。右上葉支氣管又分為尖、后、前共3個段支氣管。中葉支氣管又分為內側和外側2個段支氣管。下葉支氣管發出背段支氣管和內、前、外、后共4個基底段支氣管。左主支氣管的長度大約是4.5～5cm，向下分為上葉和下葉支氣管。左上葉支氣管再分為固有上葉支氣管和舌葉支氣管。前者通常分為前段支氣管和尖后段支氣管，后者則分為上舌段、下舌段支氣管。下葉支氣管發出背段和前內、外、后基底段支氣管。右肺包括水平裂和斜裂，分成3個肺葉和10個肺段，占55%呼吸功能，左肺由斜裂分2個肺葉和8段，占45%呼吸功能。

肺的血運包括肺動靜脈的肺循環系統和支氣管血管的體循環系統。支氣管動脈主要由降主動脈或肋間動脈發出，與支氣管伴行，最終在支氣管外膜和黏膜下形成供應支氣管的毛細血管網。靜脈血主要匯入肺靜脈，少部分匯入支氣管靜脈，再匯入奇靜脈和半奇靜脈。肺動脈總干源于右心室，向左上行，至主動脈弓下分為左、右肺動脈干。右側肺動脈干長于左側肺動脈干，但其開始分支較左側早。肺動脈通常與相應的支氣管伴行。左右兩側肺靜脈均包括上肺和下肺靜脈，分別匯入左心房，右肺中葉靜脈通常與右肺上葉靜脈共干匯成上肺靜脈。

2.肺癌手術適應證

單從肺癌角度考慮，肺癌外科手術的絕對適應證也即目前比較一致的手術適應證是T1～3N0～1M0期的病變；肺癌的相對適應證也即目前為多數人接受的手術適應證是部分T4N0～1M0期的病變；肺癌爭議比較大的手術適應證是T1～3N2M0期的病變；肺癌探索性手術適應證包括部分孤立性轉移的T1～3N0～1M1期病變。

3.肺癌手術禁忌證

肺癌公認的手術禁忌證有：①肺癌病期超出手術適應證范圍；②全身狀況差，卡諾夫斯凱評分低于60分者：建議評分標準與國際接軌，結合ECOG評分考慮；③6周之內發生急性心肌梗死；④嚴重的室性心律失常或不能控制的心力衰竭者；⑤心肺功能不能滿足預定手術方式者；⑥75歲以上且頸動脈狹窄大于50%、75歲以下且頸動脈狹窄大于70%以上者；⑦80歲以上且病變需要行全肺切除者；⑧嚴重的、不能控制的伴隨疾病持續地損害患者的生理和心理功能；⑨患者拒絕手術。

4.肺癌的完全切除概念

目前臨床上肺癌的外科完全切除手術應包括解剖性的肺葉切除術（包括復合肺葉切除）及部分肺葉切除術（針對部分早期肺癌）、全肺切除術或支氣管或（和）肺血管成形肺葉切除術（包括復合肺葉切除）、全肺切除術和系統性縱隔淋巴結清掃。NCCN指南對于肺癌完全性切除做了專門的定義：①所有切緣包括支氣管、動脈、靜脈、支氣管周圍組織和腫瘤附近的組織為陰性；②行系統性或葉系統性淋巴結清掃，必須包括6組淋巴結，其中3組來自肺內（葉、葉間或段）和肺門淋巴結，3組來自包括隆突下淋巴結在內的縱隔淋巴結；③分別切除的縱隔淋巴結或切除肺葉的邊緣淋巴結不能有結外侵犯；④最高淋巴結必須切除而且是鏡下陰性。只有同時滿足這4個條件才能列為完全性切除；否則為不完全性切除或不確定性切除。

5.肺癌的淋巴結清掃

縱隔/肺門/段門淋巴結清掃是肺癌完全性切除不可或缺的部分，肺葉切除或全肺切除并系統性縱隔淋巴結解剖被認為是肺癌手術的標準術式。但近期高級別循證醫學證據表明，部分肺葉切除并肺葉特異性淋巴結清掃的遠期生存率不遜于標準術式，也可作為某些早期肺癌的術式選擇。

目前國際上通用的肺癌引流淋巴結圖譜是國際肺癌研究聯盟的2009淋巴結圖譜。縱隔淋巴結包括1～9站共9組，肺門淋巴結包括第10站以下的各組淋巴結。標準的縱隔淋巴結清掃要求整塊切除縱隔淋巴結及其周圍脂肪組織，也稱為完全性縱隔淋巴結解剖。

6.肺癌外科手術概述

肺癌手術從腫瘤切除的完全程度可以分為：完全切除手術（根治性切除術）和不完全切除手術（姑息性切除術），以及主要以診斷為目的的活檢手術；從切除肺組織的多少分為：楔形切除術（局部切除術），肺段切除術，肺葉切除術，復合肺葉切除術（切除包含腫瘤的1個以上的肺葉），全肺切除，氣管、支氣管和（或）肺血管成形術的肺切除術以及合并切除腫瘤受侵器官組織的肺癌擴大切除手術。從切口和創傷的大小又可以分為：常規開胸手術，小切口開胸手術和胸腔鏡微創手術等。一般所說的肺癌切除術主要指完全切除手術。

肺癌切除術的標準麻醉方法為雙腔氣管插管麻醉，手術側肺不通氣。患者取健側臥位。手術切口通常采用后外側切口經5或6肋間入胸腔；對于胸腔鏡切口則根據患者及醫生的習慣而異，通常情況下單孔胸腔鏡選擇經4或5肋間入胸腔，二/三孔胸腔鏡選擇變化更多。肺葉切除的手術關鍵是結扎和離斷肺葉的動脈分支和肺靜脈，離斷和閉合肺葉支氣管，解剖肺葉之間的肺裂。對于肺葉切除，手術從解剖肺裂開始是通常的選擇。通常在中央型肺癌腫瘤侵犯葉支氣管開口，肺葉切除支氣管切緣有腫瘤殘存或距離腫瘤過近時可以考慮袖狀肺葉切除。如果袖狀肺葉切除支氣管切緣仍不充分則需要考慮全肺切除。全肺切除最常見的原因并不是支氣管切緣陽性，而是肺動脈受侵。臨床上通常是左側全肺切除。右側全肺切除由于肺功能損傷較多，患者生活質量低而且術后接受輔助治療的耐受性較差，臨床上很少采用。復合肺葉切除主要為右肺的中、下葉切除術和上、中葉切除術。右肺中、下葉切除術常見的原因是右肺中葉癌侵及中葉支氣管開口和右肺下葉背段癌侵犯段支氣管開口，為了保證支氣管切緣陰性通常需要中、下葉切除。由于右肺中葉肺靜脈通常匯入上葉肺靜脈組成右上肺靜脈，所以無論是右肺上葉癌還是中葉癌，如果侵及右上肺靜脈的上葉靜脈和中葉靜脈匯合處，就可能需要上、中葉切除。解剖性的部分肺葉切除術主要包括肺段切除術、聯合肺段切除術、聯合亞段切除術等，解剖更為精細復雜，三維重建軟件可以幫助醫生更準確順利地完成手術。

7.肺癌外科并發癥

肺癌手術后的并發癥發生率約8%～35%。外科手術的并發癥均可以發生，最常見是呼吸系統并發癥和心血管系統并發癥，而肺切除手術較獨特的并發癥包括術后肺斷面漏氣，支氣管胸膜瘺等。

（1）呼吸系統并發癥：多見于術前合并慢性支氣管炎的患者。常見的是手術側肺復張不良，包括肺不張和阻塞性肺氣腫。主要原因是痰栓堵塞支氣管。部分患者由于手術早期麻醉插管，手術中揉搓傷以及肺反復萎陷、復張等原因，患側肺分泌物增加，同時由于疼痛、迷走神經支氣管支損傷以及通氣量不足等原因，患者咳痰不力而形成痰栓。臨床表現為患側肺呼吸音低減，患者可以出現氣短，血氧飽和度下降，同時可以出現發熱等感染癥狀。治療上幫助患者咳痰，嚴重者需要支氣管鏡吸痰，極少數患者需要氣管切開。

（2）肺斷面漏氣：多見于術前合并肺氣腫、肺大皰患者，某些行部分肺葉切除的患者由于肺創面較大亦有發生，主要由于解剖肺裂時肺裂斷面漏氣。臨床表現為胸腔引流管較長時間持續有氣泡逸出。診斷上要除外支氣管胸膜瘺，治療的關鍵是充分引流，保證余肺復張良好，預防感染。多數患者隨著術后的組織粘連，斷面漏氣逐漸減少。

（3）支氣管胸膜瘺：支氣管胸膜瘺是指支氣管斷端愈合不良，支氣管殘端與胸膜腔相通而引起的一系列臨床癥狀和體征。Vest等1991年總結2243例肺手術，支氣管胸膜瘺的發生率為1.6%，國內大組病例報告的發生率約1%，多見于術后1周左右。臨床表現包括咳嗽、咳痰，氣短，發熱。體征和胸部X線片主要表現為包裹性液氣胸，膿胸改變，部分患者有吸入性肺炎改變。其中咳痰有一定的提示性。初期表現為痰量明顯增多，較稀薄，淡紅色胸腔積液樣，進一步可以出現膿痰，尤其是有明顯膿胸時。但是最直接的診斷方式是氣管鏡檢查。治療上以胸腔引流為主，引流管盡量置于瘺口周圍。對于術后早期發生者，可嘗試手術修補，否則手術修補非常困難，多數只能進行引流。有報道放置氣管支架以暫時封閉瘺口。對于炎癥局限后的病例有報道用醫用生物蛋白膠封閉瘺口。

8.肺癌外科治療的進展

（1）電視胸腔鏡手術在肺癌外科治療中的作用：電視胸腔鏡手術是近20年來胸外科技術的最大的進步和發展之一。電視胸腔鏡手術在肺癌外科治療中的作用越來越受重視，是肺癌外科治療今后發展的方向之一。關于手術適應證還有很多不同意見，這和醫療單位開展該手術的早晚、手術醫師的喜好和熟練程度有關。但是正如NCCN指南所指出的，胸腔鏡手術作為肺癌外科被選術式的前提是符合肺癌外科的原則，即在不影響手術切除完全性的同時保證手術的安全性。

（2）早期周圍型肺癌手術方式選擇：長期以來，肺葉切除術被大多數胸外科醫師認為是Ⅰ期非小細胞肺癌手術切除的標準術式，而最近的臨床證據支持對于直徑不超過2cm的周圍型Ⅰ期非小細胞肺癌，尤其是純磨玻璃樣結節，肺段切除或楔形切除可能是更好的手術切除方式。隨著回顧性報道的不斷增多，對于以磨玻璃成分為主的外周型早期肺癌采用部分肺葉切除（肺段或者楔形切除）已逐漸成為胸外科的共識。最近大樣本隨機對照試驗JCOG0802的研究結果顯示，對于實性成分大于50%、腫瘤直徑≤2cm的外周型非小細胞肺癌，肺段切除5年生存率優于肺葉切除且肺功能保留程度更佳。隨著更多類似研究結果的披露，部分肺葉切除可能成為此類肺癌的標準術式。

（二）放射治療

肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預防性放療等。

1.放療的原則

（1）根治性放療：適用于卡諾夫斯凱評分≥70分的患者，包括因醫源性或（和）個人因素不能手術的早期NSCLC（立體定向放療）、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。

（2）姑息性放療：適用于對晚期肺癌原發灶和轉移灶的減癥治療。對于NSCLC單發腦轉移灶手術切除患者可觀察或行術區局部放療，對于NSCLC單發轉移或寡轉移患者可考慮立體定向放療，對于廣泛期SCLC患者可行胸部放療。

（3）輔助放療：適用于術前放療、術后放療切緣陽性（R1和R2）的患者；外科探查不夠的患者或手術切緣近者；對于術后pN2陽性的患者，鼓勵參加術后放療的臨床研究，基于非隨機研究結果，NCCN指南（2021.v4）推薦行術后放療。

（4）術后放療設計：應當參考患者手術病理報告和手術記錄。

（5）SCLC局限期經化療及根治性放療的綜合治療達完全緩解后，行預防性全腦放療；廣泛期化療有效患者，可選擇預防性全腦放療或腦MRI密切隨診。

（6）同步放化療適用范圍：不能手術的局部晚期NSCLC患者，建議行同步放化療，如果患者不能耐受，可以行序貫化放療。同步化療推薦方案為EP（足葉乙苷+順鉑）或TC（紫杉醇+卡鉑）方案，培美曲塞聯合順鉑或卡鉑方案也可作為非鱗狀細胞NSCLC同步或序貫用藥的首選方案之一。

（7）免疫檢查點抑制劑度伐利尤單抗（PD-L1單抗）用于局部晚期NSCLC同步放化療后的鞏固治療已被證實可顯著延長總生存時間和無進展生存時間（PACIFIC研究，1類證據），PD-L1表達并非強制檢測，但PD-L1表達陰性者總生存時間可能無明顯獲益。且3～4級嚴重不良反應（包括3級及以上肺炎）的發生率與對照組的差異無統計學意義。

（8）接受放/化療的患者，潛在不良反應發生的可能性會增加，治療前應當告知患者。設計和實施放療時，應當注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護。治療過程中應當盡可能避免因不良反應處理不當導致的放療非計劃性中斷。

（9）采用三維適形放療、調強放療技術或圖像引導放療等先進的放療技術，建議在具有優良的放射物理技術條件下，開展立體定向放射治療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）。

（10）勾畫放療靶區時，推薦增強CT定位或PET定位。可以參考PET的腫瘤生物影像，在增強CT定位影像中勾畫腫瘤放療靶區。

（11）接受放療或放化療的患者，治療休息期間應當予以充分的監測和支持治療。

2. NSCLC放療的適應證

放療可用于因身體原因不能手術治療或拒絕手術的早期NSCLC患者的根治性治療、可手術患者的術前及術后輔助治療、局部晚期病灶無法切除患者的局部治療和晚期不可治愈患者的姑息治療。

Ⅰ期NSCLC患者因醫學條件不適合手術或拒絕手術時，大分割放射治療是有效的根治性治療手段，推薦SBRT。分割原則應是大劑量、少分次、短療程，分割方案可根據病灶部位、距離胸壁的距離等因素綜合考慮，通常給予生物效應劑量≥100Gy。制訂SBRT計劃時，應充分考慮、謹慎評估危及器官組織如脊髓、食管、氣管、心臟、胸壁及臂叢神經等的放療耐受劑量。

對于接受手術治療的NSCLC患者，如果術后病理手術切緣陰性而縱隔淋巴結陽性（pN2期），除了常規接受術后輔助化療外，可加用術后放療，建議采用先化療后序貫放療的順序。對于有明顯殘留（R2切除）者，如果身體許可，建議采用術后同步放化療。

對于因身體原因不能接受手術的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者，如果身體條件許可，應當給予適形放療或調強放療，結合同步化療。對于有臨床治愈希望的患者，在接受放療或同步放化療時，通過更為適形的放療計劃和更為積極的支持治療，盡量減少治療時間的中斷或治療劑量的降低。對于有廣泛轉移的Ⅳ期NSCLC患者，部分患者可以接受原發灶和轉移灶的放射治療以達到姑息減癥的目的。當寡轉移患者全身治療獲益明顯時，可以考慮采用SBRT技術治療殘存的原發灶和（或）寡轉移灶，爭取獲得潛在根治效果。

3. SCLC放療的適應證

放化療綜合治療是局限期SCLC的標準治療。局限期患者建議初始治療就行同步化放療或先行2個周期誘導化療后行同步化放療。如果患者不能耐受，也可行序貫化放療。如果病情允許，局限期SCLC的放射治療應當盡早開始，可以考慮與第1或第2個周期化療同步進行。如果病灶巨大，放射治療導致肺損傷的風險過高，也可以考慮在第3個周期化療時同步放療。

對于廣泛期SCLC患者，遠處轉移灶經化療控制后加用胸部放療也可以提高腫瘤控制率，延長生存期；化療聯合免疫治療有效患者，胸部放療是否可進一步提高療效，目前無前瞻性隨機對照臨床試驗證據；鼓勵參加臨床研究。

4.預防性腦照射

局限期SCLC患者，在胸內病灶經治療達到完全緩解后推薦行預防性腦照射，達到部分緩解的患者也推薦行預防性腦照射。廣泛期SCLC在化療有效的情況下，行預防性腦照射亦可降低SCLC發生腦轉移的風險。預防性腦照射推薦時間為所有化放療結束后3周左右進行，之前應行腦增強MRI檢查以排除腦轉移，建議全腦放療劑量為25Gy，2周內分10次完成。

廣泛期SCLC全腦預防照射的決定應當經醫患雙方充分討論，根據每例患者的情況權衡利弊后確定。

5.寡轉移Ⅳ期患者

定義目前尚不統一，轉移器官不超過3個、轉移病灶不超過5個、是否可行根治性治療等被認為是定義寡轉移狀態的重要因素。如果全身治療有效（化療、靶向治療等），針對殘存原發灶和（或）寡轉移灶的積極局部治療（SBRT、手術等），可能延長疾病控制時間和患者的生存時間，獲得潛在的根治效果。由于缺乏高級別證據，寡轉移Ⅳ期患者后的鞏固局部治療，應通過MDT討論決定，建議參加臨床研究。

6.晚期肺癌患者的姑息放療

晚期肺癌患者姑息放療的主要目的是為了解決因原發灶或轉移灶導致的局部壓迫癥狀、骨轉移導致的疼痛以及腦轉移導致的神經癥狀等。對于此類患者可以考慮采用大分割照射技術，使患者更方便得到治療，同時可以更迅速地緩解癥狀。

7.治療效果

放射治療的近期療效評價按照WHO實體瘤療效評價標準進行。

8.防護

盡可能采用先進的放療技術，注意肺、心臟、食管和脊髓的保護，避免嚴重的放射損傷。急性放射性肺損傷參照國際腫瘤放射治療協作組急性放射損傷分級標準。

（三）藥物治療

肺癌的藥物治療包括化療、分子靶向治療以及免疫治療。化療分為新輔助化療、輔助化療、姑息化療，應當嚴格掌握臨床適應證，并在腫瘤內科醫師的指導下施行。化療應當充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應、生活質量及患者意愿，避免治療過度或治療不足。應當及時評估化療療效，密切監測及防治不良反應，并酌情調整藥物和（或）劑量。分子靶向治療需要明確基因突變狀態，依據分子分型指導靶向治療。近年，以免疫檢查點抑制劑（如PD-1單抗或PD-L1單抗等）為代表的免疫治療已被證實可改善肺癌患者的生存率。目前多個PD-1單抗和/或PD-L1單抗已獲批上市并應用于晚期及局部晚期NSCLC和SCLC的治療，更多的臨床適應癥尚在不斷探索中。

1.晚期NSCLC的藥物治療

（1）一線藥物治療：對于驅動基因陰性的患者，含鉑兩藥方案是標準的一線化療方案，對于非鱗癌患者可以在化療基礎上聯合抗血管治療，如貝伐珠單抗或血管內皮抑制蛋白。建議可行卡瑞利珠單抗、帕博利珠單抗、替雷利珠單抗、信迪利單抗或阿替利珠單抗聯合培美曲塞為基礎的含鉑兩藥化療。對鱗癌建議帕博利珠單抗、替雷利珠單抗聯合紫杉醇或信迪利單抗聯合吉西他濱含鉑兩藥化療。若患者PD-L1陽性（TPS≥1%），可行帕博利珠單抗單藥治療，其中PD-L1高表達（TPS≥50%）的患者免疫治療獲益更加顯著。患者PD-L1高表達（TC≥50%或IC≥10%），亦可接受阿替利珠單抗單藥治療。對于驅動基因陽性的患者，如EGFR基因突變（包括19外顯子缺失、21外顯子L858R和L861Q、18外顯子G719X、以及20外顯子S768I）陽性的患者，可選擇表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI）治療，包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、達可替尼、阿法替尼或奧希替尼。一線給予吉非替尼或厄洛替尼治療時還可考慮聯合化療，厄洛替尼亦可聯合貝伐珠單抗。ALK融合基因陽性的患者可選擇阿來替尼、塞瑞替尼或克唑替尼治療。ROS1融合基因陽性的患者，可選擇克唑替尼治療。對于C-met14跳躍突變、不能耐受化療者可以選擇賽沃替尼。目前可選用的治療藥物詳見表3、表4。

表3 非小細胞肺癌常用的一線化療及化療聯合免疫治療方案

表4 非小細胞肺癌常用的抗血管治療、免疫治療和靶向治療藥物

對一線治療后達到疾病控制（完全緩解、部分緩解或穩定）的患者，可選擇維持治療。目前同藥維持治療有循證醫學證據支持的藥物有培美曲塞（非鱗癌）、貝伐珠單抗（非鱗癌）和吉西他濱，使用免疫檢查點抑制劑時若未出現疾病進展及不可耐受的不良反應，建議使用周期為2年；有循證醫學證據支持的換藥維持治療的藥物有培美曲塞（非鱗癌），對于EGFR基因敏感突變患者可以選擇EGFR-TKI進行維持治療。

續表

續表

（2）二線藥物治療：可選擇的化療藥物包括多西他賽、培美曲塞等；針對EGFR突變、ALK融合或ROS1融合陽性的患者可選擇相應的分子靶向藥物；可選擇的免疫治療包括納武利尤單抗等。

對于驅動基因突變陽性的患者，如果一線和維持治療時沒有應用相應的分子靶向藥物，二線治療時應優先應用分子靶向藥物；一線EGFR-TKIs治療后耐藥并且EGFR T790M突變陽性的患者，二線治療時應優先使用三代EGFR-TKI，如奧希替尼、阿美替尼或伏美替尼。對于ALK融合陽性，一線接受克唑替尼治療后出現耐藥的患者，二線治療時可選擇塞瑞替尼或阿來替尼。一線分子靶向治療耐藥后若為寡進展或中樞神經系統進展，可繼續靶向治療基礎上聯合局部治療，如放療或手術等。對于一線接受EGFR-TKI或者ALK抑制劑治療出現耐藥，二線治療亦可根據患者的美國東部腫瘤協作組行為狀態評分（Eastern Cooperative Oncology Group performance status，ECOG PS）選擇含鉑兩藥或者單藥化療方案，若為非鱗癌，可在此基礎上聯合抗血管藥物，如貝伐珠單抗。

對于驅動基因陰性的患者，應優先考慮化療，對于無驅動基因且組織學類型為鱗癌的患者，可選擇使用阿法替尼（表5）。

表5 非小細胞肺癌常用的二線治療方案

對于含鉑兩藥聯合化療/靶向治療失敗后的NSCLC患者可選擇免疫檢查點抑制劑治療。

（3）三線藥物治療：可選擇參加臨床試驗，三線治療也可選擇血管內皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑單藥口服，若一線二線未使用免疫檢查點抑制劑，可考慮使用納武利尤單抗。目前血管內皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑三線治療有循證醫學證據支持的藥物有安羅替尼。

（4）對于化療后疾病進展或不耐受標準含鉑化療的、具有MET外顯子14跳躍突變的局部晚期或轉移性NSCLC可以接受賽沃替尼治療；對于既往接受過含鉑化療的RET基因融合陽性的局部晚期或轉移性NSCLC可以接受普拉替尼治療。對于其他驅動基因突變，如BRAF V600E突變，NTRK融合等突變情況，目前已有一些新的針對性靶向藥物在臨床試驗中取得了較好的療效，因此鼓勵具有罕見突變的患者參加相應臨床試驗，并可考慮在適當臨床情況下使用相應藥物進行治療。

2.不能手術切除的NSCLC的藥物治療

推薦放療、化療聯合，根據具體情況可選擇同步或序貫放化療。同步治療推薦化療藥物為依托泊苷聯合順鉑（EP）或卡鉑（EC）、培美曲塞聯合順鉑或卡鉑、紫杉醇或多西他賽聯合鉑類。序貫治療化療藥物為順鉑+依托泊苷、順鉑+紫杉醇、順鉑+多西他賽、順鉑或卡鉑+培美曲塞（非鱗非小細胞肺癌）。多學科團隊討論評價誘導治療后降期患者手術的可能性，如能做到完全性切除，可考慮手術治療。若同步放化療后未出現疾病進展且不可根治性切除的Ⅲ期NSCLC患者可考慮序貫度伐利尤單抗治療1年。

3. NSCLC的圍手術期藥物治療

術后輔助化療：完全切除的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC，推薦含鉑雙藥方案術后輔助化療4個周期。輔助化療始于患者術后體力狀況基本恢復正常，一般在術后4～6周開始，最晚建議不超過手術后3個月。

新輔助化療：對可切除的Ⅲ期NSCLC可選擇含鉑雙藥，2～3個周期的術前新輔助化療。應及時評估療效，監測并處理不良反應，避免增加手術并發癥。手術一般在化療結束后2～4周進行。術后輔助化療應當根據術前分期及新輔助化療療效，有效者延續原方案或根據患者的耐受性酌情調整，無效者則應當調整治療方案。建議圍手術期共進行4個周期化療。

圍手術期免疫治療：已有循證醫學證據顯示，含鉑化療聯合PD-1單抗新輔助治療，或術后PD-L1單抗輔助治療可改善患者的病理完全緩解率或延長無復發生存期，因此鼓勵患者參與圍手術期免疫治療的臨床試驗。

4. SCLC的藥物治療

（1）一線治療方案：T1～2N0局限期小細胞肺癌推薦肺葉切除術+肺門、縱隔淋巴結清掃術、術后輔助化療。超過T1～2N0局限期小細胞肺癌推薦放、化療為主的綜合治療。化療方案推薦依托泊苷聯合順鉑（EP）或依托泊苷聯合卡鉑（EC）方案。廣泛期小細胞肺癌推薦化療或在化療（EP或EC方案）基礎上聯合免疫治療，如PD-L1單抗等為主的綜合治療，有局部癥狀或伴腦轉移者推薦在化療基礎上聯合放療或其他局部治療方法。化療方案推薦EP、EC、伊立替康聯合順鉑（IP）、伊立替康聯合卡鉑（IC）或依托泊苷聯合洛鉑（EL）方案。

（2）二線治療方案：一線化療后6個月內復發或進展者可選擇拓撲替康、伊立替康、吉西他濱、長春瑞濱、替莫唑胺或紫杉醇等藥物治療；6個月后復發或進展者可選擇初始治療方案。鼓勵患者參加新藥臨床試驗。

（3）三線治療方案：可選擇安羅替尼或參加臨床試驗。

5.肺癌化療的原則

（1）KPS＜60或ECOG＞2的肺癌患者不宜進行化療，對于SCLC患者可適當放寬。

（2）白細胞＜3.0×109/L，中性粒細胞＜1.5×109/L、血小板＜100×109/L，紅細胞＜2×1012/L、血紅蛋白＜80g/L的肺癌患者原則上不宜化療。

（3）嚴重肝、腎功能異常，和/或實驗室指標嚴重異常，或有嚴重并發癥和感染、發熱、出血傾向者原則上不宜化療。

（4）在化療中如出現以下情況應當考慮停藥或更換方案：治療2周期后病變進展，或在化療周期的休息期中再度惡化者，應當停止原方案，酌情選用其他方案；化療不良反應達3～4級，對患者生命有明顯威脅時，應當停藥，下次治療時須調整治療方案；出現嚴重的并發癥，應當停藥，下次治療時須調整治療方案。

（5）必須強調治療方案的規范化和個體化。必須掌握化療的基本要求。除常規應用止吐藥物外，除卡鉑外的鉑類藥物需要水化和利尿。化療后密切監測血常規和生化指標。

（6）化療的療效評價參照RECIST療效評價標準。

（四）支氣管鏡介入治療

隨著支氣管鏡在臨床應用的日益普及，對不能手術和放療的患者，以下局部治療手段可作為治療選擇，各種支氣管鏡介導的激光、高頻電刀、射頻消融、氬等離子體凝固術（argon plasma coagulation，APC）、微波、光動力治療、冷凍、氣道支架、球囊擴張、黏膜下或瘤體內藥物注射等技術，實施支氣管腔內介入治療必須嚴格掌握適應證，明確治療目的，客觀評估擬采用的某項治療技術能否實現預期目標，并在有條件的醫院開展治療。

（1）對于腔內息肉樣腫瘤，可行圈套器直接套取切除或進行二氧化碳凍切，腫瘤根部則行APC。

（2）對于管壁浸潤型，一般在切除腔內腫瘤后，可再行光動力治療，而后有外照射禁忌的情況下可以考慮放射性粒子治療。

（3）對于不能手術和拒絕手術的中央型氣道狹窄患者，可考慮內鏡下腔內介入治療。包括熱消融（高頻電刀、射頻消融、APC、微波、激光等）、光動力治療、冷凍、氣道支架、黏膜下或瘤體內藥物注射等技術。

（4）對于經過常規治療不能緩解的氣道狹窄和氣道瘺，應采取內支架置入治療為主的方法，氣道內支架可分金屬支架和非金屬支架2種；根據有無被膜，金屬支架可分為被膜支架和非被膜支架（裸支架）。非金屬支架又可分為硅酮支架、塑料支架等。

（5）如果病變遠端肺功能喪失，或病變同時阻塞小氣道，應慎重選擇內鏡下介入治療方法。

選擇個體化支氣管鏡腔內介入治療方法十分重要，同時需在MDT討論下，結合擬用技術的設備性能、人員條件等。理想的治療方式是多種手段聯合應用，比如熱凝治療或凍切清除腔內大塊病變，凍融治療清除基底部病變等。

（五）非小細胞肺癌的分期治療模式

1.Ⅰ期NSCLC患者的綜合治療

（1）首選外科手術治療，包括肺葉切除術加系統性肺門和縱隔淋巴結清掃術，以及部分肺葉切除術加選擇性淋巴結清掃術，可采用電視胸腔鏡手術、機器人手術等微創或開胸術式。

（2）對于高齡或低肺功能的部分ⅠA期NSCLC患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術加系統性肺門、縱隔淋巴結清除或采樣術。

（3）完全切除的ⅠA、ⅠB期NSCLC患者不推薦常規應用術后輔助化療、放射治療及靶向藥物治療等。

（4）切緣陽性的Ⅰ期肺癌推薦再次手術，任何原因無法再次手術的患者，推薦術后聯合放療。

（5）對于有嚴重的內科合并癥、高齡、拒絕手術的患者可采用立體定向放射治療。

2.Ⅱ期NSCLC患者的綜合治療

（1）首選外科手術治療，肺葉切除術加系統性肺門和縱隔淋巴結清除或采樣術。

（2）對高齡或低肺功能的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術加系統性肺門和縱隔淋巴結清除或采樣術。

（3）完全性切除的Ⅱ期NSCLC患者推薦術后含鉑兩藥輔助化療。

（4）當腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時應當行整塊胸壁切除。切除范圍至少距病灶最近的肋骨上、下緣各2cm，受侵肋骨切除長度至少應當距腫瘤5cm。

（5）切緣陽性的Ⅱ期肺癌推薦再次手術，任何原因無法再次手術的患者，如果患者身體許可，建議采用術后同步放化療，放療應當盡早開始。

3.Ⅲ期NSCLC患者的綜合治療

局部晚期NSCLC是指TNM分期為Ⅲ期的患者。多學科綜合治療是Ⅲ期NSCLC的最佳選擇。局部晚期NSCLC分為可切除和不可切除2大類。

（1）可切除的局部晚期NSCLC

ⅰ對于T3～4N1或T4N0患者，推薦接受手術+輔助化療或根治性放、化療，并可以考慮接受新輔助治療。

ⅱN2期單組縱隔淋巴結腫大并且直徑＜3cm，或兩組縱隔淋巴結腫大但沒有融合，并且預期能完全切除的病例，推薦開展多學科討論，推薦新輔助化療±放療+手術、或者手術+化療±放療的治療方案。對于EGFR突變陽性的患者，采用手術+輔助性EGFR-TKI治療±術后放療。推薦行術前縱隔鏡、超聲引導下經支氣管針吸活檢或超聲內鏡引導下細針穿刺活檢術檢查，明確N2分期后行術前新輔助化療或新輔助放、化療，然后行手術治療。而對于N2多站淋巴結轉移、同時預期可能完全切除的患者，由于復發風險較單站N2明顯升高，因此首先推薦根治性同步放化療；同時也可以考慮采用新輔助化療+/-放療+手術±輔助化療±術后放療的綜合治療方案。而對于EGFR突變陽性的患者，同樣推薦可以接受手術+聯合輔助性EGFRTKI治療±術后放療。

ⅲⅡ～ⅢA期的NSCLC，基于ADAURA、EVIDENCE、ADJUVANT和EVAN研究中靶向藥物輔助治療獲益的數據，因此推薦對于Ⅱ～ⅢA期的非鱗狀細胞NSCLC、N1～2患者進行EGFR突變檢測。

（2）不可切除的局部晚期NSCLC

ⅰ部分ⅢA（N2）期患者，影像學檢查提示縱隔融合狀腫大淋巴結，縱隔鏡、超聲引導下經支氣管針吸活檢或超聲內鏡引導下細針穿刺活檢檢查證實為陽性的NSCLC，須經胸部腫瘤MDT討論后明確為不可切除患者。

ⅱⅢB/ⅢC的患者。

ⅲ不可切除的局部晚期NSCLC，如PS 0～1分，則推薦首選治療為同步化放療，若同步放化療后無疾病進展，可考慮加用度伐利尤單抗維持治療。

4.Ⅳ期NSCLC患者的綜合治療

Ⅳ期NSCLC患者在開始治療前，應先獲取腫瘤組織進行基因突變檢測，如EGFR、ALK和ROS1等，根據以上基因狀況決定相應的治療策略。Ⅳ期NSCLC以全身治療為主要手段，治療目的是提高患者生活質量、延長生存期。

（1）孤立性腦、腎上腺及肺轉移的Ⅳ期NSCLC患者的治療

ⅰ孤立性腦轉移而肺部病變又可切除的NSCLC患者，腦部病變可手術切除或采用立體定向放射治療，胸部原發病變則按分期治療原則進行。

ⅱ孤立性腎上腺轉移而肺部病變又可切除的NSCLC患者，腎上腺病變可考慮手術切除，胸部原發病變則按分期治療原則進行。

ⅲ對側肺或同側肺其他肺葉的孤立結節，若肺原發病灶可手術切除，可分別按2個原發瘤各自的分期進行處理；若行手術則根據病理指導輔助治療。

（2）Ⅳ期NSCLC患者的全身治療

ⅰEGFR基因敏感突變的Ⅳ期NSCLC患者推薦EGFR-TKI一線治療，ALK融合基因陽性患者推薦ALK抑制劑如克唑替尼、阿來替尼或塞瑞替尼一線治療，ROS1融合基因陽性患者推薦克唑替尼一線治療。

ⅱEGFR基因、ALK和ROS1融合基因陰性或突變狀況未知的Ⅳ期NSCLC患者，如果ECOG PS評分為0～1分，應當盡早開始含鉑兩藥化療，可在此基礎上聯合免疫檢查點抑制劑（如PD-1單抗）或貝伐珠單抗（非鱗癌）的全身治療；若患者PD-L1陽性（TPS≥1%），可行帕博利珠單抗單藥治療，其中PD-L1高表達（TPS≥50%）的患者免疫治療獲益更加顯著；若患者PD-L1高表達（TC≥50%或IC≥10%），亦可接受阿替利珠單抗單藥治療。對不適合鉑類藥物治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯合方案化療。

ⅲECOG PS評分為2分的晚期NSCLC患者應給予單藥化療，但對ECOG PS評分＞2分的患者應謹慎使用細胞毒類藥物化療。

ⅳ對于老年患者，證據不支持將年齡作為選擇化療方案的唯一依據，須結合臟器功能指標及ECOG PS狀態綜合評估。臟器功能指標符合化療條件，ECOG PS 0～1分的患者仍然可以考慮含鉑兩藥方案，ECOG PS 2分的患者考慮單藥化療；嚴重臟器功能障礙者及ECOG PS 2分以上者不建議進行全身化療。

ⅴ二線治療可選擇的藥物包括多西他賽、培美曲塞、PD-1單抗或靶向治療。對于驅動基因突變陽性的患者，如果一線和維持治療時沒有應用相應的分子靶向藥物，二線治療時應優先應用分子靶向藥物；一線EGFR-TKIs治療后耐藥并且EGFR T790M突變陽性的患者，二線治療時應優先使用三代EGFR-TKI，如奧希替尼、阿美替尼或伏美替尼。對于ALK融合陽性，一線接受克唑替尼治療后出現耐藥的患者，二線治療時可選擇塞瑞替尼或阿來替尼。一線分子靶向治療耐藥后若為寡進展或中樞神經系統進展，可繼續靶向治療基礎上聯合局部治療，如放療或手術等。對于一線接受EGFR-TKI或者ALK抑制劑治療出現耐藥，二線治療亦可根據患者的ECOG PS評分選擇含鉑兩藥或者單藥化療方案，若為非鱗癌，可在此基礎上聯合抗血管藥物，如貝伐珠單抗。對于驅動基因陰性的患者，一線若未應用PD-1單抗，二線可考慮納武利尤單抗治療。

ⅵECOG PS評分＞2分的Ⅳ期NSCLC患者，一般不能從化療中獲益，建議采用最佳支持治療。在全身治療基礎上針對具體的局部情況，可以選擇恰當的局部治療方法以求改善癥狀、提高生活質量。

ⅶ高通量測序（HTS）目前已經在臨床得到較多應用，可用于基因突變的檢測、腫瘤突變負荷的評估，以及輔助判斷分子靶向藥物的耐藥機制，并指導下一步治療。

（六）SCLC的分期治療模式

SCLC的分期一直沿襲美國退伍軍人肺癌協會的二期分期法，主要基于放療在小細胞肺癌治療中的重要地位。AJCC TNM分期系統適用于選出適合外科手術的T1～2N0期患者。臨床研究應當首先使用TNM分期系統，因其能更精確地評估預后和指導治療。

1. T1～2N0局限期SCLC

系統分期檢查后提示無縱隔淋巴結轉移的T1～2N0局限期SCLC推薦：手術+輔助化療（EP方案或EC方案，4～6個周期）。如系統分期檢查仍無法明確是否有縱隔淋巴結轉移，可行縱隔鏡、超聲內鏡或病理檢查手段以排除潛在的縱隔淋巴結轉移，術后N1和N2的患者推薦輔助放療。術后推薦行預防性腦照射。

2.超出T1～2N0的局限期SCLC

化、放療聯合，達到疾病控制（完全緩解或部分緩解）者，推薦行預防性腦照射。

（1）ECOG PS 0～2分：優先選擇同步化、放療；如患者無法耐受同步放、化療，序貫化、放療也是可行的選擇。

（2）SCLC所致的ECOG PS 3～4分：應充分綜合考慮各種因素，謹慎選擇治療方案，可考慮單藥化療或減量聯合的化療方案。如果治療后ECOG PS評分能達到2分以下，可考慮給予序貫放療，如果ECOG PS評分仍無法恢復至2分以下，則根據具體情況決定是否采用胸部放療。

（3）非腫瘤所致的ECOG PS 3～4分：原則上給予最佳支持治療。

3.廣泛期SCLC

ECOG PS 0～2及 SCLC 所 致 ECOG PS 3～4的患者應采取化療為主的綜合治療。一線治療推薦EC方案聯合或不聯合阿替利珠單抗，EP方案、IP方案或IC方案化療4～6個周期，非腫瘤所致的ECOG PS 3～4患者給予最佳支持治療。

（1）無局部癥狀、無腦轉移的患者：一線化療達到完全緩解/部分緩解的患者可行胸部放療。初始治療有效后復查無腦轉移的患者，可考慮給予預防性腦照射。

（2）有局部癥狀的患者：應在一線化療的基礎上擇期對有癥狀的情況進行局部治療，如伴上腔靜脈綜合征或阻塞性肺不張或脊髓壓迫的患者可擇期給予局部放療；伴骨轉移的患者除擇期的局部姑息外照射外，必要時還可對有骨折高風險的部位進行局部骨科固定。初始治療有效后復查無腦轉移的患者，也應給予預防性腦照射。

（3）伴腦轉移的患者：除一線全身化療外，還推薦進行全腦放療。初始治療達到完全緩解或部分緩解的患者可行胸部放療。如果腫瘤體積較小（直徑＜4cm），或顱內寡轉移，為全腦放療后復發的轉移灶，瘤灶位置較深，患者一般情況差，無法耐受常規放療或手術的患者可選用立體定向放射治療。

（4）復發/耐藥進展SCLC患者的后續治療：一線化療后6個月內復發或進展者可選擇拓撲替康、伊立替康、吉西他濱、長春瑞濱、替莫唑胺或紫杉醇等藥物治療；6個月后復發或進展者可選擇初始治療方案。三線治療方案：可選擇安羅替尼或參加臨床試驗。

（七）姑息治療

姑息治療是一種特殊的治療方式，通過控制疼痛、緩解癥狀以及提供精神與社會方面的支持，改善罹患疾病而面臨死亡威脅的患者及家屬的生活質量。在我國，隨著人口老齡化進展和癌癥發病率、死亡率等預期升高，需要姑息治療的人數也在大幅增加，因此，提供符合WHO、NCCN標準的姑息治療已變得越來越重要。

姑息治療包括對癌癥患者機體、精神、心理和社會需求的處理。癌癥一經診斷及癌癥的早期即可啟動姑息治療，并可隨著患者需求的不斷變化而做出相應的調整。研究表明，早期引入姑息治療不僅可以提高晚期癌癥患者的生活質量，而且還可以提高其生存率，并能減輕護理人員的抑郁和壓力評分。有充分證據表明姑息治療和標準抗癌治療聯合或作為治療的焦點會給患者和照顧者更好的結局，因此，對于任何轉移性癌癥的患者和（或）高癥狀負擔的患者，在治療早期就應該考慮聯合標準抗癌治療和姑息治療。對于肺癌患者來說，姑息治療包括采取姑息手術、化療、放療、內分泌治療、靶向治療、免疫治療和（或）其他可緩解患者癥狀的手段，如疼痛和呼吸困難。患者的舒適度是各治療階段需要優先考慮的問題。如果醫師和患者都認為治療已不能延緩或阻止癌癥的進展，則可考慮臨終關懷。

姑息治療的目的是緩解癥狀、減輕痛苦、改善生活質量。所有肺癌患者都應全程接受姑息醫學的癥狀篩查、評估和治療。篩查的癥狀既包括疼痛、呼吸困難、乏力、厭食和惡液質、惡心嘔吐、便秘、腹瀉等常見軀體癥狀，也應包括睡眠障礙、焦慮抑郁、譫妄等心理問題。

生活質量評價應納入肺癌患者的整體評價體系和姑息治療的療效評價中。推薦采用歐洲癌癥研究與治療組生活量測定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life-C30，EORTC QLQ-C30）（V3.0）中文版進行整體評估，還可采用生活質量測定量表EORTC QLQ-LC13篩查和評估肺癌患者的常見癥狀。

五、預后

肺癌（包括NSCLC與SCLC）患者的預后是由患者綜合的臨床病理特征決定的，根據現有的研究結果，腫瘤臨床病理分期，患者身體健康狀況、年齡及性別都是重要的預后因素；此外某些生化指標（如白細胞計數、高鈣血癥等）及血液腫瘤標記物水平（如CEA）也被證明與肺癌患者預后有重要的相關性。目前，臨床病理分期，即TNM分期仍是預測肺癌患者生存時間的最主要也最穩定的指標。肺癌患者的預后很大程度上取決于疾病發現時腫瘤的TNM分期。不同臨床分期的患者預后具有顯著差異。根據AJCC第8版腫瘤分期手冊2017年報道的對94703例NSCLC患者薈萃分析的結果，對于NSCLC，ⅠA期患者5年生存率約為80%，其中，ⅠA1、ⅠA2、ⅠA3期患者5年生存率分別為92%、83%、77%；ⅠB期患者5年生存率為68%；Ⅱ期患者5年生存率約55%；對于Ⅲ期患者，5年生存率降至20%左右；而Ⅳ期患者的5年生存率僅為不到5%，中位生存期只有7個月。SCLC惡性程度高于NSCLC，更易發生復發與轉移，故SCLC患者生存期顯著短于NSCLC。Ⅰ期SCLC患者5年生存率約為50%；Ⅱ期約為25%；Ⅲ期降至10%左右；而Ⅳ期不足3%。我國統計報道的各TNM分期肺癌患者預后的數據與AJCC的統計類似，綜合分析2000年至2012年幾項較大規模的統計結果顯示，我國NSCLC患者中，Ⅰ期5年生存率約為75%，Ⅱ期約55%，Ⅲ期約20%，Ⅳ期為5%左右。對于我國的SCLC患者，上述數據分別為45%、25%、8%、3%。

六、隨訪

肺癌治療后都需要定期復查。復查目的在于療效的監測，早期發現腫瘤的復發和轉移。檢查以影像檢查為主。對于早、中期肺癌經包括外科手術的綜合治療后，一般主張治療后2年內每3月復查1次，2年至5年內每半年復查1次，5年后每1年復查1次。

附件

肺癌診療指南（2022年版）

編寫審定專家組（按姓氏筆畫排序）

組長：赫 捷

副組長：吳一龍 高樹庚 王潔

成員：

王志杰 王 俊 王哲海 王綠化 田 輝

畢 楠 劉倫旭 許 林 李鶴成 吳 寧

何建行 應建明 宋啟斌 張 力 張蘭軍

陸 舜 陳 明 陳海泉 范 云 周彩存

趙路軍 高禹舜 黃云超 黃 誠 葛 紅

程 穎 傅小龍 譚鋒維 薛 奇

來源：中華人民共和國國家衛生健康委員會官網

（http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202204/a0e67177df1f439898683e1333957c74/files/82f 8125743a6452fab3304d291a6ecec.pdf）