社區(qū)血糖管理人群血糖自我監(jiān)測達標情況及其影響因素研究

陳俊鍵，范冠華

《中國2型糖尿病防治指南（2020版）》的最新流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，人群糖尿病患病率為11.2%（依據(jù)WHO標準）［1］；每兩個成年人中就有一人存在空腹血糖受損（糖代謝障礙）問題［2］。糖尿病會導(dǎo)致諸多并發(fā)癥的發(fā)生，可對患者身心健康產(chǎn)生巨大影響［3］。因此，血糖管理人群自我血糖監(jiān)測（self-monitoring of blood glucose，SMBG）顯得尤為重要［4-8］。糖尿病治療方案的確定和調(diào)整與血糖監(jiān)測密不可分［9-10］。自我監(jiān)測可以直觀反映各類型血糖管理人群的血糖控制水平，以便促使患者更有信心地去實現(xiàn)嚴格的血糖控制。同時，患者通過SMBG可以及時做好血糖記錄，給臨床醫(yī)生提供可靠的、反映血糖波動的臨床數(shù)據(jù)［11-12］。STeP研究結(jié)果顯示，結(jié)構(gòu)性糖尿病管理（其中包括SMBG）可明顯提高患者的總體血糖控制率，并降低非胰島素治療2型糖尿病（T2DM）患者的糖化血紅蛋白水平［13-14］。血糖監(jiān)測頻次與糖化血紅蛋白達標情況的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，每天監(jiān)測血糖1～7次的患者糖化血紅蛋白達標率為39%，較少監(jiān)測血糖的患者糖化血紅蛋白達標率為12%，存在明顯差異［15-16］。此外，SMBG與終點事件發(fā)生風(fēng)險的關(guān)聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)，SMBG降低視網(wǎng)膜病變風(fēng)險的概率達48%［17］。基于上述背景，本研究目的在于了解基層社區(qū)血糖管理人群血糖監(jiān)測現(xiàn)況及其潛在影響因素，為提升基層血糖管理人群SMBG依從性，引導(dǎo)患者改善自身代謝控制，乃至減少糖尿病相關(guān)的終點事件發(fā)生提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年8月至2020年8月，采用便利抽樣法選取汕頭市社區(qū)線上糖尿病管理隨訪社群及線下的血糖管理人群為研究對象。研究對象納入標準：（1）符合糖尿病及糖尿病前期的診斷標準［18］，且被確診＞3個月；（2）年齡＞18歲，具有一定的理解和溝通配合能力；（3）患者有日常社區(qū)居所和相對穩(wěn)定的生活狀態(tài)，曾隨訪于門診進行過糖尿病評估，基本知曉自身所處糖尿病臨床分期；（4）受訪患者知情同意，自愿參加本研究。排除標準：（1）患有嚴重器質(zhì)性疾病者；（2）伴有嚴重并發(fā)癥患者。本研究樣本量計算公式為N=（Uασ/δ）2，其中Uα為檢驗水準α（0.05）對應(yīng)的υ值（1.96），σ為總體標準差（早期預(yù)試驗得到的60份問卷中，血糖自我監(jiān)測-基于信息動機行為技能模型（IBM-SMBG）量表總分標準差為2.04），δ為容許誤差（取0.1），計算得到最低樣本量為1 599。本研究經(jīng)汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院倫理委員會批準（編號：SUMC-2016-39）。

1.2 研究方法 本研究所用問卷由3部分組成：基本情況、IMB-SMBG量表中文版［19-20］和SMBG頻率。（1）基本情況，包括年齡、性別、糖尿病類型、文化程度、職業(yè)、醫(yī)保類型、婚姻狀況等。本研究以BMI＜18.5 kg/m2為偏瘦，18.5～23.9 kg/m2為正常，24～27.9 kg/m2為 超 重， ≥ 28 kg/m2為 肥 胖［21］。（2）IMBSMBG量表中文版，IMB-SMBG量表中文版由SMBG信息、動機和行為技能3個子量表組成，共58項內(nèi)容，其中信息部分18項，動機部分18項，行為部分22項。該量表為Likert 5級量表，量表選項“非常不同意”“不同意”“中立”“同意”“非常同意”得分分別為1～5分。總分越高，代表患者的血糖自我監(jiān)測行為越好。問卷內(nèi)部一致性檢驗Cronbach's α系數(shù)為0.901，信息、動機和行為部分的Cronbach's α系數(shù)分別為0.905、0.804和0.855。結(jié)構(gòu)效度KMO值=0.426，Bartlett's球形檢驗χ2=19 116.385，P＜0.01。（3）SMBG頻 率。SMBG頻率達標情況判定標準參照《中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2021年版）》［22］，每周監(jiān)測2～4次空腹或餐后2 h血糖定義為達標（達標組），反之定義為不達標（不達標組）。本研究將問卷內(nèi)容錄為電子版，患者通過掃描二維碼填寫問卷。問卷導(dǎo)語部分向患者介紹本次調(diào)查的目的、意義及問卷填寫的方法。所有問卷回收后均經(jīng)專業(yè)人員核查篩選，完整完成問卷并審核成功后給予一定小獎勵。最終排除填寫不認真、填寫用時過短等無效問卷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；采取多因素Logistic回歸分析社區(qū)血糖管理人群SMBG頻率達標情況的影響因素。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本研究共發(fā)放并收回問卷2 000份，其中有效問卷1 636份，問卷有效回收率為81.80%。1 636例研究對象中，年齡31～45歲657例（40.16%）；男861例（52.63%），女775例（47.37%）；1型糖尿病423例（25.86%），2型糖尿病779例（47.62%），妊娠糖尿病170例（10.39%），糖尿病前期264例（16.13%）。

2.2 IMB-SMBG量表部分條目選擇情況 1 636例研究對象中，1 106例（67.60%）在血糖控制的支出上有不少壓力，1 451例（88.69%）選擇有必要定期進行SMBG，185例（11.31%）不了解SMBG的頻率，723例（44.19%）測血糖時感到扎針部位疼痛，535例（32.70%）對血糖控制缺乏信心，937例（57.27%）不了解規(guī)范的血糖監(jiān)測記錄內(nèi)容，934例（57.09%）沒有記錄血糖監(jiān)測結(jié)果的習(xí)慣。

2.3 社區(qū)血糖管理人群SMBG頻率達標組與不達標組各項特征比較 1 636例研究對象中，SMBG頻率達標（達標組）403例（24.63%），SMBG頻率不達標（不達標組）1 233例（75.37%）。達標組IMB-SMBG量表總分、動機維度得分、信息維度得分、行為技能維度得分分別為（211.76±38.36）、（68.45±13.70）、（57.23±10.42）、（84.10±17.75）分，不達標組分別為（166.33±40.24）、（53.60±14.07）、（46.84±11.95）、（63.98±17.76）分，二者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=19.901、18.507、15.618、19.642，P＜0.05）。達標組與不達標組性別、文化程度、職業(yè)類型、是否藥物控制、平均月收入、是否飲酒、是否有并發(fā)癥、是否知道糖化血紅蛋白、是否有血糖儀、是否了解SMBG的頻率、獲取血糖試紙是否方便、忘記測血糖是否會補測、是否會通過按摩手指促進血液流動情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 社區(qū)血糖管理人群SMBG頻率達標組與不達標組各項特征比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of characteristics between community-living people with blood glucose management with effective and ineffective SMBG frequency

2.4 社區(qū)血糖管理人群SMBG頻率達標情況影響因素的多因素Logistic回歸分析 以SMBG頻率達標情況為因變量（賦值：達標=1，不達標=0），以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，患者職業(yè)類型、是否藥物控制、獲取血糖試紙是否方便、忘記測血糖是否會補測、是否會通過按摩手指促進血液流動為SMBG頻率達標情況的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 社區(qū)血糖管理人群SMBG頻率達標情況影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of factors influencing effective SMBG frequency in community-living people with glycemic management

3 討論

由于我國空腹血糖水平低、餐后血糖水平高的糖尿病前期人群基數(shù)龐大，所以本研究的研究對象中同時納入了社區(qū)中能夠參加研究的糖尿病前期人群。糖尿病前期人群可以通過改變飲食習(xí)慣和增加體育鍛煉來防止疾病進展，因此在此類人群中加強血糖監(jiān)測具有重要價值。

3.1 血糖管理人群血糖自我監(jiān)測存在的問題 本研究結(jié)果顯示，67.60%的研究對象在血糖控制的支出上有不小壓力，44.19%測血糖時感到扎針部位疼痛。可見患者對于醫(yī)保或特殊門診覆蓋范圍之外的日常血糖控制耗材所帶來的支出仍感受到一定壓力，這一經(jīng)濟壓力感，與部分患者對日常頻繁“扎手指”的抗拒感相疊加，易促使社區(qū)患者在日常生活中有意無意地避免測血糖。近十年來，測血糖針頭的設(shè)計已經(jīng)有了明顯改進，從一開始扎針深淺由手感控制，到現(xiàn)在標準化的可調(diào)節(jié)深度并隱藏針頭的設(shè)計，已經(jīng)很大程度上減少了患者的抗拒感。另外，57.27%的研究對象不了解規(guī)范的血糖監(jiān)測記錄內(nèi)容，57.09%沒有記錄血糖監(jiān)測結(jié)果的習(xí)慣。提示目前在社區(qū)糖尿病管理實踐中尚缺乏普遍的健康宣教，讓患者能夠記錄血糖監(jiān)測結(jié)果并利用其推斷血糖變動的意義，進而做好自我用藥、飲食、運動調(diào)整。多因素Logistic回歸結(jié)果顯示，獲取血糖試紙是否方便是SMBG頻率達標情況的影響因素，但本研究納入的對象中接近1/5沒有血糖儀。一方面是患者覺得沒必要，另一方面是想選購卻不知道購買哪種，且購買后部分患者不太會使用。這些因素都限制了有效的自我血糖監(jiān)測的開展及其作用的發(fā)揮。

3.2 提高血糖管理人群血糖自我監(jiān)測的措施

3.2.1 引導(dǎo)患者養(yǎng)成血糖記錄習(xí)慣 及時動態(tài)地記錄血糖監(jiān)測數(shù)值可以反映患者的血糖及用藥情況，同時可以給臨床醫(yī)生提供可靠的、反映血糖波動的臨床數(shù)據(jù)。提示給患者進行相關(guān)健康宣教非常必要。需要指出的是，對某些年齡稍大患者進行健康宣教時，可考慮將其家屬納入。一方面家屬可輔助患者進行血糖記錄，另一方面可起到監(jiān)督作用。告知患者可將自己所測血糖異常數(shù)值用顯眼的顏色標注，比如偏高血糖數(shù)值用紅色標出，偏低血糖數(shù)值用藍色標出，正常血糖數(shù)值用黑色標出，從而幫助患者及時發(fā)現(xiàn)血糖異常變化，對自己的生活方式和飲食等做出及時調(diào)整，助力患者將血糖控制在目標范圍內(nèi)。另外，患者可借助智能SMBG管理平臺進行血糖記錄。劉言等［23］研究結(jié)果表明，智能SMBG管理平臺比電話隨訪更加有效。患者可以通過微信公眾號進入院外血糖管理平臺，填寫相關(guān)基本信息和簽署相關(guān)協(xié)議書，并申請與醫(yī)護賬號綁定的個人版智能血糖儀。個人血糖儀的監(jiān)測數(shù)據(jù)可通過Wi-Fi或蜂窩網(wǎng)絡(luò)上傳至云端，血糖管理平臺可自動生成血糖數(shù)據(jù)、血糖曲線圖表；另外，醫(yī)護端具有批量管理、自動統(tǒng)計、分析單個患者功能，患者端具有測量血糖、儲備血糖報告、查看血糖監(jiān)測圖譜、提供糖尿病知識小課堂等功能［24-25］。

3.2.2 設(shè)法舒緩部分患者的經(jīng)濟壓力 本研究結(jié)果顯示，患者職業(yè)類型為SMBG頻率達標情況的影響因素。職業(yè)類型可能影響患者收入，或因工作性質(zhì)影響患者知識水平，進而影響SMBG頻率達標情況。同時針對部分被訪者表示在血糖控制的支出上有不少壓力這一問題，建議可以從以下幾方面入手：（1）社區(qū)醫(yī)生可根據(jù)患者的實際情況，包括病情變化、經(jīng)濟承受能力等，為患者量身定制適合的血糖監(jiān)測計劃，避免盲目的、無計劃的血糖測定，避免一味追求新技術(shù)、新方法而給患者帶來的經(jīng)濟負擔和心理壓力。（2）本研究納入的研究對象中，僅3.06%（50/1 636）的群體使用糖尿病門診特殊病醫(yī)保，提示可進一步向符合條件的患者介紹和推廣糖尿病門診特殊病醫(yī)保。

3.2.3 鼓勵患者擁有血糖儀和血糖試紙 目前的血糖監(jiān)測方法多種多樣，包括糖化血紅蛋白檢測、糖化白蛋白檢測、血糖即時檢測、動態(tài)血糖監(jiān)測、閃光連續(xù)葡萄糖監(jiān)測等［26-29］。但目前在社區(qū)，主要還是用血糖儀進行即時血糖檢測。在本研究所納入的社區(qū)血糖管理人群中，血糖自我監(jiān)測達標組患者的血糖儀擁有比例高于非達標組，間接證明了擁有血糖儀的必要性。另外需要注意的是，在擁有血糖儀的情況下，社區(qū)血糖管理人群在獲得血糖自我監(jiān)測結(jié)果后，常由于缺乏健康教育而不采取行動。提示社區(qū)全科醫(yī)生有責(zé)任幫助血糖管理人群提高理解血糖結(jié)果后采取相應(yīng)解決措施的能力，提升該人群使用血糖儀的連續(xù)性。

3.2.4 通過健康教育適度緩解患者“扎指尖”心理抗拒感和提升耐受性 本研究結(jié)果顯示，44.19%（約723例）的社區(qū)血糖管理者測血糖時感到扎針部位疼痛，這可能直接影響SMBG的頻率和堅持度，進而會影響患者長期監(jiān)測與控制血糖的信念。一項關(guān)于SMBG耐受性的研究將受試者分為三組，分別為無SMBG組、指尖采血組和手掌采血組，結(jié)果顯示84.1%的指尖采血組和90.2%的手掌采血組受試者對SMBG感到滿意，其中不滿意的原因主要涉及疼痛的感覺［5］。手掌與指尖擁有同樣高密集的毛細血管，但手掌的末梢神經(jīng)相對不豐富，可能緩解了患者的心理抗拒感，從面提升了患者的耐受性。同時，本研究結(jié)果顯示是否會通過按摩手指促進血液流動為SMBG頻率達標情況的影響因素，提示可通過健康教育讓患者掌握部分緩解指尖痛感的動作，并適度推廣“無痛型”采血筆的公眾知曉率。

綜上，社區(qū)血糖管理人群SMBG情況并不是很理想，總體SMBG達標率偏低。相關(guān)醫(yī)療專科應(yīng)重點對社區(qū)血糖管理人群進行健康教育，同時建議血糖管理人群及時申請相關(guān)醫(yī)保（如糖尿病門診特殊病醫(yī)保）與自備血糖儀，在醫(yī)護人員等指導(dǎo)下學(xué)習(xí)SMBG的方法，并通過線上或線下的方式記錄血糖。各級醫(yī)院可通過海報、小冊子或短視頻等為患者提供糖尿病管理知識和技能指導(dǎo)，提高血糖管理人群SMBG的達標率。

本研究仍存在一定的局限性：（1）影響SMBG的因素較多，如患者的綜合健康狀況、家屬的支持程度等因素未能納入；（2）本研究納入的相當一部分研究對象為≥46歲社區(qū)中老年血糖管理人群，其SMBG特點與年輕人有一定差異。以上均可作為未來研究方向，在日后的研究中進一步明確。

致謝：感謝每一位參與本臨床研究的基層社區(qū)血糖管理對象。

作者貢獻：陳俊鍵負責(zé)問卷發(fā)放和收集、數(shù)據(jù)分析、論文撰寫；范冠華負責(zé)問卷前期設(shè)計；陳俊鍵、范冠華共同完成數(shù)據(jù)分析與寫作，以及論文修訂。

本文無利益沖突。