簽約居民對家庭醫生簽約服務連續性的評價及其影響因素研究

柳松藝，孟文奇，彭海波，姜曉利，李子鑫，于倩倩，尹文強，陳鐘鳴，孫葵，郭洪偉

連續性是指全科醫生與居民在建立契約關系的基礎上，無論是否存在疾病或傷痛，居民都能得到特定的全科醫生或團隊給予的持續照護，其是全科醫療的一個十分重要而獨有的特征［1］。在長期、穩定、互信的醫患合作過程中，居民的健康狀況能最大限度地為全科醫生及其團隊所掌握，從而使居民得到連續的健康服務體驗及個性化治療［2-3］。為強化醫療服務過程中患者的連續性健康服務體驗，2016年國務院醫改辦等部門聯合發布《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，標志著我國正式開始在全國范圍內推行家庭醫生簽約服務［4］。本研究所調查城市自2012年起即在部分區（縣）試點家庭醫生簽約服務，具有較為成熟的模式及豐富的經驗。其按照“分片包干、團隊合作、責任到人”的工作機制配置家庭醫生服務團隊，為簽約家庭提供“全托式”醫療服務。目前，該市家庭醫生數量超過1萬人，簽約居民130余萬，60歲以上老年居民簽約覆蓋率為64.7%［5-6］。

然而，自實行家庭醫生簽約服務以來，居民對家庭醫生簽約服務連續性的評價尚不明確。本研究調查家庭醫生與居民形成正式的契約關系后，簽約服務連續性的現狀如何，即服務的持續性、穩定性如何，就研究結果，探討當前家庭醫生簽約服務連續性存在的問題及其影響因素，進而提出改善的對策及建議。本研究旨在進一步推動基層醫療衛生機構為居民提供長久、穩定的家庭醫生簽約服務，促進醫療資源的合理配置，提高衛生資源利用率，為患者提供更加合理的醫療服務，降低醫療費用，實現“基層首診，雙向轉診，急慢分治，上下聯動”分級診療模式的全面普及［7-8］。

1 對象與方法

1.1 調查對象 本研究于2021年1月，采取分層抽樣的方法，在山東省菏澤市的9個縣（市、區）隨機抽取3個縣（市、區），每個縣（市、區）隨機抽取鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構各3所，所抽取的機構簽約規模均為2 000～3 000人，根據簽約登記簿，每所機構隨機抽取60例簽約居民。樣本量根據調查問卷條目的5～10倍、結果穩定性等統計學要求確定［9］。研究對象納入標準：（1）家庭醫生簽約服務簽約居民；（2）能夠獨立進行問卷填答，能夠清晰表達自身想法的簽約居民。排除標準：不愿接受入戶調查的居民。本次調查共納入18所鄉鎮衛生院/社區衛生服務機構的簽約居民1 193例，發放問卷1 193份，回收有效問卷1 098份，有效問卷回收率為92.04%。在收集樣本數據之前，已獲得了簽約居民的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具 本研究采用漢化版基本醫療質量評估量表（Primary Care Assessment Tools，PCAT）的連續性維度進行調查。PCAT由約翰霍普金斯大學開發，從WHO提出的基本醫療服務特征出發，基于居民就診體驗，評價基層衛生服務質量，包括首診、連續性、協調性、綜合性4個核心維度，以及以家庭為中心、以社區為導向和文化勝任力3個衍生維度。該量表與我國家庭醫生簽約服務的目標相契合，借鑒該量表，結合我國實際情況，對其進行本土化修訂［10］，嚴格遵循量表翻譯程序，經歷前譯→定性評審→回譯→共識翻譯→形成初始版本等過程，最終形成本研究的PCAT連續性調查問卷。

量表賦分標準：采用Likert 4四級計分法，選項“一定會”“可能會”“可能不會”“一定不會”依次計4、3、2、1分，選項“不確定/不知道”作為中立選項計2分。其中，條目“您是否愿意換一個家庭醫生？”和“如果很容易給您換一個家庭醫生，您是否愿意？”為反向計分?；鶎俞t療衛生機構服務連續性得分為連續性維度所有條目得分的均值，得分越高，表明機構的服務連續性越好。

1.2.2 信效度檢驗 采用Cronbach's α系數對問卷進行信度檢驗，采用探索性因子分析和驗證性因子分析對量表進行結構效度的檢驗。信度檢驗結果顯示，量表連續性維度的Cronbach's α系數為0.954（＞0.700），表明該維度信度較好［11］。探索性因子分析結果顯示，該維度KMO檢驗統計量為0.946，Bartlett's球狀檢驗統計量為14 485.400（P＜0.001），適合做因子分析，該維度一個公因子的累計方差貢獻率為45.104%，各條目因子載荷量均＞0.700。驗證性因子分析結果顯示，χ2/df=4.738、擬合優度指數（GFI）=0.959、規范擬合指數（NFI）=0.980、比較擬合指數（CFI）=0.984和近似誤差均方根（RMSEA）=0.058，均達到適配標準［12］，問卷具有良好的效度。

1.2.3 調查方法與質量控制 本研究聚焦連續性維度進行分析，該維度共15個條目，采用入戶調查的形式開展，入戶前已征得調查對象許可。入戶訪問避免了在機構進行攔截訪問時可能出現的拒訪等情況，同時，在居民熟悉的環境下進行訪問，問卷的回答完整性高，所得信息也更加真實、可信。調查員為課題組中從事基層衛生科研的教師及經過專門培訓的衛生管理專業的本科生和碩士研究生。為控制調查質量，問卷條目及選項由調查員向調查對象口述，根據調查對象的回答逐題進行填答。數據收集完畢后由4名研究生同時錄入，完成后對數據庫進行對比，不一致數據依照原問卷重新核查和錄入，確保數據真實準確。

1.3 統計學方法 對問卷進行統一編碼，采用SPSS 21.0軟件進行數據整理和分析。計數資料以頻數、構成比表示；正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗或單因素方差分析；簽約居民對家庭醫生簽約服務評價的影響因素分析采用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況 在本次調查的1 098例簽約居民中，簽約社區衛生服務機構的居民541例（49.27%），簽約鄉鎮衛生院的居民557例（50.73%）；女653例（59.47%）；≥60歲的老年居民529例（48.18%）；受教育程度為小學及以下的居民641例（58.38%）；已婚832例（75.77%）；在職人員649例（59.11%）；個人月收入＜2 000元者770例（70.13%）。在調查對象健康狀況及衛生服務利用情況方面，659例（60.02%）調查對象自評健康狀況為“非常好”或“比較好”；503例（45.81%）調查對象患有慢性病。

2.2 簽約居民的PCAT連續性維度得分情況 該市簽約居民PCAT連續性維度得分為（3.38±0.51）分。其中，得分最高的條目是“D5您的家庭醫生是否耐心聽您敘述病情”，得分為（3.64±0.59）分；得分最低的條目是“D15如果很容易給您換一個家庭醫生，您是否愿意”，得分為（2.98±0.92）分，見表1。

表1 1 098例簽約居民的PCAT連續性維度得分情況（分）Table 1 PCAT continuity dimension scores for 1 098 contracted residents

2.3 不同特征簽約居民PCAT連續性維度得分比較 不同簽約機構、年齡、受教育程度、婚姻狀況、職業及是否確診慢性病簽約居民的PCAT連續性維度得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同特征簽約居民的PCAT連續性維度得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of PCAT continuity dimension scores of contracted residents with different characteristics

表2 不同特征簽約居民的PCAT連續性維度得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of PCAT continuity dimension scores of contracted residents with different characteristics

注：a表示為F值

項目 例數 得分 t（F）值 P值簽約機構 6 8.8 8 8 ＜0.0 0 1鄉鎮衛生院 5 5 7 3.5 1±0.4 1社區衛生服務機構 5 4 1 3.2 6±0.5 8性別0.8 0 0 0.3 7 1男4 4 5 3.3 7±0.5 1女6 5 3 3.3 9±0.5 1年齡（歲）3.5 1 9 a ＜0.0 0 1＜1 8 1 1 3.1 2±0.6 7 1 8～2 9 1 3 6 2.9 3±0.5 9 3 0～3 9 6 1 3.3 1±0.5 5 4 0～4 9 1 5 6 3.2 9±0.5 2 5 0～5 9 2 0 5 3.4 6±0.4 6≥6 0 5 2 9 3.5 1±0.4 3受教育程度4 2.9 2 5 a ＜0.0 0 1小學及以下 6 4 1 3.4 9±0.4 4初中 2 3 3 3.3 8±0.5 0高中/中專 7 7 3.3 0±0.5 1大專 5 4 3.1 3±0.6 1本科及以上 9 3 2.8 4±0.5 8婚姻狀況5 2.5 3 8 a ＜0.0 0 1未婚 1 4 1 2.9 1±0.6 0已婚 8 3 2 3.4 5±0.4 6離異 5 3.1 1±0.2 5喪偶 1 2 0 3.4 7±0.4 5職業2 2.2 5 1 a ＜0.0 0 1在職人員 6 4 9 3.4 7±0.4 7在校學生 1 0 6 2.8 8±0.5 9離退休人員 3 7 3.1 9±0.5 3無固定職業 3 0 6 3.3 9±0.4 7個人月收入（元） 3.0 7 0 a 0.0 7 0＜2 0 0 0 7 7 0 3.4 2±0.5 1 2 0 0 0～2 9 9 9 1 1 2 3.3 3±0.5 2 3 0 0 0～3 9 9 9 8 2 3.2 7±0.5 2 4 0 0 0～4 9 9 9 5 1 3.3 5±0.5 0≥5 0 0 0 8 3 3.2 2±0.5 4自評健康狀況1.2 3 0 a 0.2 9 6非常好 2 1 9 3.4 0±0.5 2比較好 4 4 0 3.3 6±0.5 1一般 2 9 7 3.4 2±0.5 4比較差 1 3 2 3.3 8±0.4 5非常差 1 0 3.1 3±0.6 2是否確診慢性病 2 7.8 8 9 ＜0.0 0 1是5 0 3 3.4 7±0.4 5否5 9 5 3.3 1±0.5 5

2.4 簽約居民PCAT連續性維度得分影響因素的多元線性回歸分析 以連續性總得分為因變量（賦值：以原值進入），以簽約機構、性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、職業、個人月收入、自評健康狀況、是否確診慢性病為自變量，進行多元線性回歸分析。結果顯示，簽約機構、年齡、受教育程度、婚姻狀況、職業、是否確診慢性病是簽約居民PCAT連續性維度得分的影響因素（P＜0.05），見表 3。

表3 簽約居民PCAT連續性維度得分影響因素的多元線性回歸分析Table 3 Multiple linear regression analysis of factors influencing PCAT-continuity dimension scores of contracted residents

3 討論

近年來，該市按照國家和省部署要求，堅持以老年居民、孕產婦、兒童、殘障人士、貧困家庭等人群為重點，以家庭醫生、護士、公共衛生人員等組成的簽約團隊為服務主體，以基本醫療服務、基本公共衛生服務為主要服務內容，完善基本醫保支付制度、基層用藥保障措施，建立以服務質量、首診轉診控制率、重要健康指標改善情況等為主要內容的考核機制，構建基層衛生信息化體系，加強全科醫師隊伍建設，繼續積極推進家庭醫生簽約服務的發展。

3.1 該市簽約居民對簽約服務連續性的評價情況 本研究結果顯示，該市簽約居民PCAT連續性維度得分為（3.38±0.51）分，提示該市簽約居民對家庭醫生簽約服務連續性的評價總體較好，與相關研究結果一致［13-14］。2012年，山東省在全國率先啟動城市家庭醫生簽約服務和鄉村醫生簽約服務試點工作［15］，因此，許多居民，特別是在農村地區的老年居民、慢性病患者等重點人群，與家庭醫生/鄉村醫生較早地建立了穩定、緊密、持續的契約關系，家庭醫生對居民的健康狀況較為了解，有利于其為居民提供連續、不間斷的照護。同時，除了提供基本醫療服務以外，該市要求家庭醫生負責簽約居民的保健、預防、隨訪等工作，很大程度上使得醫患之間的聯系得以加強。

條目“D3您的家庭醫生給您的解釋容易理解嗎”“D4您有健康問題會和家庭醫生（團隊成員）進行交流嗎”“D5您的家庭醫生是否耐心聽您敘述病情”“D6您在和家庭醫生（團隊成員）交談問題時，會感到輕松嗎”以上條目得分較高，同樣可以證實，由于家庭醫生與簽約居民之間建立了長期、穩定的關系，居民對家庭醫生較為信任，在遇到健康問題時會向其求助，同時雙方在長期交流的過程中形成了較為穩定的溝通模式，便于彼此理解。

3.2 居民對家庭醫生服務能力的要求 本研究發現，“D14您是否愿意換一個家庭醫生”“D15如果很容易給您換一個家庭醫生，您是否愿意”為反向計分，且得分最低，這表明居民更換家庭醫生的意愿較高。調查中顯示，雖然居民與家庭醫生建立了良好的關系，但受限于家庭醫生技術水平和基層醫療衛生機構的條件，部分家庭醫生難以滿足居民針對性、個性化的服務需求。一些研究同樣表明，當前基層醫療衛生機構的診療能力和家庭醫生服務能力未達到居民心理預期，且機構更重視簽約數量而忽視服務質量，這使得居民對家庭醫生簽約服務的獲得感不強［16-17］，因此，居民希望更換家庭醫生以更加充分地滿足自身需求。然而在長期穩定的契約關系中，家庭醫生能夠給予居民持續的健康監測與照護，較為全面地了解居民的健康狀況，在居民發生疾病后，能夠根據其身體狀況、過往就診記錄和治療方案等信息，予以相對準確的診斷和治療，故而“熟人模式”是家庭醫生簽約服務中連續性服務的典型體現［18］。若中途更換家庭醫生，面對“陌生”的家庭醫生，可能造成家庭醫生簽約服務連續性中斷，不利于居民的健康管理和照護，同時可能因重復診療造成醫療資源浪費。針對上述問題，建議家庭醫生的培養工作以居民的實際需求為導向，暢通基層衛生服務人員輪流進入三級醫院深造的途徑，并與三級醫院合作，采取講學、兼職、短期聘用、技術合作等方式，加強基層醫療隊伍的建設，以期進一步獲得居民認可和信任。除此之外，還可開展多種形式的健康教育活動，提高居民的健康素養，強化其對家庭醫生服務連續性的重視及認可。

“D12您的家庭醫生在開價格較高的藥品時，會征求您的意見嗎”得分也較低。據了解，基層醫療衛生機構在實施基本藥物制度后，加強了藥品價格的管理工作，全面實行基本藥物“零差率”銷售。雖然，在為居民服務的日常工作中，高價藥的出現頻率較低，但開藥過程中醫患溝通的缺乏，仍提示家庭醫生應充分尊重居民知情權，確保其知曉所開具藥品的種類、適應證、價格等。

3.3 居民對家庭醫生深度服務的要求 “D7您的家庭醫生不僅了解您的病情，還了解您的其他情況嗎”“D8您的家庭醫生知道您和誰住在一起嗎”“D10您的家庭醫生知道您完整的患病情況嗎”“D11您的家庭醫生了解您的工作或就業情況嗎”以上條目得分較低。居民的健康狀況評估不僅取決于個人生活習慣、既往病史，同樣應參考居民工作性質、工作環境及其家庭成員情況。對上述信息的了解是保證家庭醫生能夠為居民提供更加針對性、更加個性化診療措施的重要前提，有利于全面、準確地提出治療方案。故而，醫患之間應加強溝通與聯系，家庭醫生可全面了解居民的身體狀況、社會關系、患病情況、工作情況等，并將上述信息納入居民健康檔案，以更加全面地了解簽約居民。

“D1每次來簽約機構看病時，是您的家庭醫生負責嗎”得分略低于平均分，體現目前居民前往基層醫療衛生機構就診時，通常由值班醫生接診，而非簽約匹配的家庭醫生，這導致該次接診可能因接診醫生缺乏對居民情況的全面了解而收效欠佳，并造成一定程度的醫療資源浪費。

當前，山東省家庭醫生服務已進入“2.0”時代，服務內容涵蓋公共衛生、醫療服務和健康管理三大類，提供者不再是醫生個人，而是家庭醫生團隊［15］。基層醫療衛生機構應以家庭醫生服務團隊為基礎，按照實際需要合理配置人員，在團隊內實現簽約居民信息共享，協同合作，為居民提供互補式服務，有效加強與居民的聯系，提升簽約居民對家庭醫生簽約服務連續性的評價。

3.4 人口學因素對家庭醫生簽約服務連續性評價產生的影響 研究發現，在鄉鎮衛生院簽約居民的PCAT連續性維度得分高于在社區衛生服務機構簽約的居民，分析原因，可能與居民的醫療行為存在“趨高性”及我國未實行強制基層首診制度有關。城鎮居民與三級醫院的地理距離較近，加之目前雙向轉診制度不完善，轉診程序不明確，醫保對雙向轉診的支持力度不足，居民傾向于直接前往醫療資源更豐富的大型醫院就診，影響了城鎮簽約居民對家庭醫生簽約服務的連續性體驗［19-20］。鄉鎮衛生院位于與三級醫院距離較遠的農村地區，相較于前往三級醫院，在鄉鎮衛生院就診更能節約時間成本及經濟成本，加之農村地區異于城市的鄉風民俗使得醫生與居民之間更為熟悉，家庭醫生對居民的了解程度更高，因此農村居民通常會選擇在鄉鎮衛生院或村衛生室就診。故而，為提升簽約制度下居民對家庭醫生服務連續性的評價，應鼓勵家庭醫生與簽約家庭建立緊密、穩定的聯系，督促基層衛生服務人員提升技術水平，并引導社區居民逐步形成“基層首診”的就醫觀念，充分發揮基層衛生服務人員的健康“守門人”作用，提高基層衛生服務的連續性［21］。

以18～29歲、未婚、本科及以上學歷、在校學生為特征的人群高度重合，調查發現此類人群的PCAT連續性維度得分較低，推測原因可能與其教育背景有關，較高學歷的居民通常具有更高的健康素養，更高的健康素養導致其對醫療服務質量有更高的期望，而現行家庭醫生的服務質量低于其預期。同時上述特征的居民大多處于青壯年階段，健康狀況較好，就醫需求較低；且其中存在大量在校學生，因其多在遠離家庭居住地的外地讀書，故與簽約機構聯系較少，以上因素都可能影響該類人群對家庭醫生簽約服務連續性的評分。

≥60歲老年居民的PCAT連續性維度得分較高，且確診慢性病的居民PCAT連續性維度得分高于未確診慢性病的居民。探求其原因，作為家庭醫生簽約服務的重點人群，老年居民及慢性病患者需要接受家庭醫生長期的監測與治療，因此此類人群到基層醫療衛生機構就診次數更多，接受家庭醫生健康管理、隨訪的頻率也更高，醫患聯系更加緊密，故而老年居民和慢性病患者的連續性得分較高。建議基層醫療衛生機構根據自身能力，合理擴大家庭醫生服務規模，學習先進地區的典型經驗，在保證老年居民、殘障人士、慢性病患者等重點人群服務連續、可及的前提下，逐步提高全體居民對家庭醫生簽約服務連續性的評價。

作者貢獻：柳松藝、于倩倩負責文章構思與整體框架設計；柳松藝、孟文奇、李子鑫負責數據收集、整理和錄入；柳松藝、孟文奇、彭海波、姜曉利負責結果的分析與解釋；柳松藝、彭海波、姜曉利負責英文的修訂；于倩倩、尹文強、陳鐘鳴、孫葵、郭洪偉負責論文的修訂；于倩倩負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。