哈爾濱市DRG支付政策分析及啟示

李 洋，王 喆，張祖明，陳 博，毛靜馥，黃衛東，梁子君，崔立君

(1.哈爾濱醫科大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150081；2.哈爾濱醫科大學衛生管理學院，黑龍江 哈爾濱 150001)

推進DRG支付方式付費改革是我國深化醫藥衛生體制改革的重要內容，2019年5月，國家醫療保障局發布按DRG付費試點城市名單，按照“頂層設計、模擬運行、實際付費”三步走的策略，加快落實DRG支付方式改革內容，推動醫保高質量發展。作為全國首批CHS-DRG試點城市，本文通過對哈爾濱市DRG分組方案和支付政策進行評價與分析，總結實施過程中的有效做法，為DRG試點地區支付政策的完善提供參考與借鑒。

1 DRG實施背景

DRG產生于上世紀60年代的美國，由于其在控制醫療費用，規范醫療行為方面的顯著效果，迅速被全世界所公認。我國對DRG的研究起步較晚，最早可追溯到1988年，時任北京醫院管理研究所的黃慧英所長等人率先對DRG進行探索，對北京地區10所醫院的病案數據進行采集，在充分借鑒美國AP-DRGs分類方案的基礎上進行可行性研究，但受當時信息化條件限制，未能開展實踐應用。2009年以后，隨著新醫改的不斷深入，我國對于DRG應用研究也逐漸增多，包括BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG，C-DRG等多個主流版本相繼產生，并在我國部分地區開展實踐應用，但由于在頂層設計、分組邏輯和技術標準等方面存在差異，實踐操作無法實現有效統一。

2018年，國家醫保局正式成立，著力推進DRG付費方式改革，旨在提高醫保基金使用效率，實現醫保患三方共贏。2019年10月，發布《關于印發疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點技術規范和分組方案的通知》(醫保辦發〔2019〕36號)，對DRG分組原理與邏輯規則、權重與費率測算方法等內容進行規范，為全國統一推廣奠定堅實基礎。2021年國家醫保局發布《關于印發DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》，為我國DRG支付改革工作進一步明確方向，引領改革向縱深發展。截止2022年4月，全國已有16個省份公布DRG/DIP實施方案，先期啟動試點地區改革成果顯著。湖北省武漢市DRG行動方案中要求全市統籌地區DRG付費100%全覆蓋，在2022年實現DRG付費醫保基金支出占全市住院醫保基金支出達到70%以上，2023年達到85%以上。福建省南平市以市第二醫院和浦城縣醫院開展DRG試點，要求2023年底前符合條件的二級及以上醫療機構實現DRG付費改革全覆蓋。湖南省長沙、株洲、湘潭、郴州、衡陽實施DRG付費，從實施效果來看，2021年湘潭市8家DRG試點醫院檢查檢驗費與2020年同比下降19.25%，住院醫療總費用較往年同期同比降低19.45%。各地在推進DRG支付改革的過程中均注重試點醫院的典型示范作用，不斷優化政策措施。

哈爾濱市作為首批CHS-DRG試點城市，按照國家醫保局制定的DRG分組技術規范要求，采用總量控制與目標控制相結合方式，結合地區病組覆蓋率、歷史成本和醫保基金收支情況，制定哈爾濱市DRG分組方案，并啟動實際付費工作。2021年11月哈爾濱市正式啟動DRG實際付費，并選取17家定點醫療機構開展實際付費試點，圍繞目標任務、工作機制、經辦規程開展一系列工作，確保改革取得實效。

2 哈爾濱市DRG支付政策實施現狀

2.1 覆蓋范圍

哈爾濱市開展DRG付費的醫保類型為城鎮職工醫保和城鄉居民醫保，鑒于DRG適用于主要診斷對醫療資源消耗較大的病種，精神類疾病和生育住院不納入DRG結算政策。結合國家醫保局印發的《國家醫療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)分組方案(1.1版)》，以376個ADRG組為基礎，進行DRG分組，其中176個DRG病組與國家版分組方案(1.1版)一致。不同于國家版分組方案，哈爾濱市分組方案對DRG組內病例數少于30例、DRG組間費用出現倒置、組間平均費用的相對差異低于10%的3類情況進行相關病組合并，最終，哈爾濱市分組方案共包括668個病組，具體分組情況見表1。

表1 哈爾濱市CHS-DRG分組方案及試點情況

費率計算方面，哈爾濱市以年度住院總費用和年度付費總權重計算出基礎費率，具體公式為：DRG 基礎費率=預測年度城鎮職工(城鄉居民)住院總費用/預測年度 DRG 付費總權重。考慮各級別醫療機構病組覆蓋率、治療難度水平、歷史成本水平及醫保基金年度超支分擔等因素的影響，哈爾濱市將試點醫院劃分為3個級別，分別賦予相應的級別系數，各級別付費費率=DRG基礎費率×付費費率成本系數。

2.2 實施效果

哈爾濱市結合本地實際情況，按照結算支付類型，將病組分為正常病組、費用異常病組、未入組、當年度新增病組、分級診療組、目標總控組等類型，具體分組類型及支付標準見表2。

表2 哈爾濱市分組具體支付標準

同其他地區分組方案不同，哈爾濱市分組方案中增設歷史缺失病組、目標總控組和分級診療組。歷史缺失病組主要是指哈爾濱分組在模擬運行的過程中3年未覆蓋的病組，此部分病組與當年度新增病組情況類似，月度結算時按照固定權重1.0進行結算。目標總控組的設置主要是為了防止醫保基金的過度使用，對此部分病組給予病例數量的控制，選取的標準為內科、輕癥，經過醫保部門和相關醫療機構專家共同評估認定，動態調整付費權重。分級診療組的遴選標準為二級、三級醫院共有病組且二級醫院病例數占比大于等于30%；不伴有嚴重合并癥或并發癥的內科病組；以及部分治療方案成熟，術式較穩定在各級醫院廣泛開展的手術病組。分級診療組實施的目的主要為了更好地開展分級診療，達到同病同城同價的目的。

2.3 存在問題

DRG作為一種打包付費支付方式，旨在提高基金使用效率，合理控制醫療費用。定點醫療機構在運行過程中，成本控制意識會進一步增強，對于虧損病組或者危重患者容易產生推諉患者的情況。此外，分組器設置的分組較少，少數病組權重制定過低，部分分組結果未能體現出真正的醫療資源消耗和技術難度水平。例如哈爾濱市的分組方案中，主要診斷為腎病綜合征，主要手術或操作為泌尿系超聲檢查或超聲引導下腎穿刺活檢患者均進入到同一病組，而腎穿刺難度及費用明顯高于超聲檢查，此類結果分組公平性欠佳。同時由于主要診斷和手術或操作不匹配將進入到歧義組，此類病組月度暫不支付，歧義病組如何進行合理性補償仍未明確。哈爾濱市DRG實施的支付額度為：DRG病例支付標準=分組付費標準—個人負擔總額，其中個人負擔總額包括個人自付、個人自費部分，在這樣的支付條件下將在很大程度上影響特殊床位、高值耗材、PET-CT等服務項目的使用，通常情況下醫療新技術同傳統治療方式相比，需要更多藥品和耗材的支撐，在這樣的支付條件下，將會對導致同一病組出現盈虧差異，醫療機構為減少高倍率病例出現，會更加注重成本控制，一定程度上會抑制醫療新技術和高水平醫療服務的開展。

2.4 解決方案

鑒于創新技術開展或者患者治療過程中出現特殊情況等因素導致醫療費用異常增長，哈爾濱市分組方案構建特病審議機制，對符合下列條件可以申請按照項目進行支付，具體為：急診入院的危急重癥患者；年度新增病組或歷史缺失病組范疇的病例；住院天數過長(原則上為60天以上)或住院費用過高。此外，哈爾濱市組織首批DRG 17家定點醫療機構對各自救治特殊病組進行上報，并設置激勵病組，對部分應用新技術或者疑難復雜病的病組權重進行上調，進一步優化統籌區內醫療和醫保資源。

3 經驗啟示

3.1 分組器規則設置

分組規則設置的合理性是影響DRG支付方式改革質量的關鍵，分組結果必須充分考慮到醫保患者的醫療服務實際需求、醫保基金的承受能力、醫務人員的勞動價值[1]。哈爾濱市分組器在分組設置過程中充分遵循“臨床過程一致性”和“資源消耗相似性”，分組以邏輯為主要診斷要與手術、操作相匹配，例如主要診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，診斷編碼為I25.103，與主要操作冠狀動脈CT血管顯像相匹配，操作編碼為88.7200，可以順利入組。但在實際運行過程中，這一分組規則有待完善，部分患者因內科疾病入院，但在治療過程中合并其他疾病進行操作或手術治療，結果不能進入同一個MDC，例如患者主要診斷為血小板減少，診斷編碼為D69.600，主要操作為骨髓穿刺術，操作編碼為41.3800x001，該病例將進入歧義病組。由于患者疾病本身的復雜性，因此，分組器邏輯判斷規則要充分考慮到患者治療的必須性，可依據所在地區的病種結構和實際情況對分組并進行本土化改造與拓展，使其分組結果更加符合醫療服務的實際價值。

3.2 診斷手術操作詞典映射

目前哈爾濱市分組方案中基于國家醫保版疾病診斷和手術操作分類與代碼 2.0 對國臨版本進行映射，但由于ICD-9-CM-3分類相對較粗，未能充分反映出手術的內容和資源消耗，如內鏡下膽管取石操作，只有內鏡下膽管碎石取石術(55.8800X009)，而缺少完整取石術操作的字典條目。此外，造成無法入組的另一重要原因是臨床醫務人員在選擇診斷時，一旦選擇使用診斷為灰碼的錯誤診斷，常見的有良性腫瘤(D36.900)、2型糖尿病伴有多個并發癥(E11.700)、肺的其他疾患(J98.400)等，此類診斷名稱未能明確指出患者的病因及病變部位，產生“大帽子”診斷的現象，導致分組器無法識別編碼。DRG在實施過程中，需要加強臨床醫務人員和編碼人員培訓，做好字典庫設置的編碼擴展工作，避免覆蓋不全情況的發生。

3.3 醫療費用合理控制

DRG實施目標之一是降低患者醫療費用，促進醫療機構合理規范治療[2]。DRG實際付費后對于醫療機構的影響全面且深入，醫療機構應當規范診療行為，優化DRG病組的臨床路徑[3]，充分利用好國家談判藥品雙通道管理、藥品耗材集中帶量采購等政策，主動降低醫療服務成本，做好與DRG政策銜接。同時，DRG支付過程中必須考慮到特殊情況的存在，例如患者在診療過程中存在的轉科、多個高值耗材植入、腫瘤長期化療等因素導致的醫療費用合理性增長。建議通過細化分組或者調整權重予以支付，充分利用好特病單議的篩選和支付原則，給予醫療機構合理補償。

3.4 醫療保障基金清單質控

醫療保障基金結算清單是定點醫療機構與醫保經辦部門進行結算的唯一憑證，也是DRG入組的核心數據來源。在實施DRG過程中，DRG分組結果主要依據清單中數據，因此，定點醫療機構與醫保經辦部門要做好醫療保障基金結算清單質量控制工作[4]，實現標準化的上傳與管理。定點醫療機構應嚴格按照《醫療保障基金結算清單填寫規范》進行質量控制，在質控過程中，要注重轉變思路，強化對臨床醫師和編碼員的培訓，由于《醫療保障基金結算清單填寫規范》與《住院病案首頁數據填寫質量規范(暫行)》(2016版)在診斷原則方面存在顯著差異，病案首頁突出對患者健康危害最大，而清單強調對醫療資源消耗最多，因此，臨床醫師和編碼員必須按照清單填寫規范做好主要診斷及手術操作的信息填寫與編碼校對工作。同時，定點醫療機構應加大信息化投入力度，促進醫保基金結算清單標準化傳輸，避免出現錯填、漏填的現象。醫保經辦部門要加大對定點醫療機構的監督力度，構建監管考核機制，重點防范定點醫療機構易出現的高編高靠、分解住院、推諉患者等行為。

3.5 建立溝通協作機制

醫院高質量發展必須適應醫保支付方式改革的需要，DRG作為一項系統工程，醫保經辦部門應與定點醫療機構建立溝通協作機制，引導醫院回歸功能定位，使購買的醫療服務更加具有價值。DRG在實際付費過程中，醫保經辦部門要與定點醫療機構重點做好數據的采集、分析和共享，加強對病組的臨床論證工作，科學及時地調整分組思路和支付政策，促進醫保基金的合理高效使用，讓DRG支付方式改革更具成效。